文/姚文哲（云夢(mèng)縣人民醫(yī)院）

新醫(yī)改的實(shí)施使醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)尤為激烈，外部環(huán)境的變化促使醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)不斷改革。相比較企業(yè)而言，醫(yī)院有其行業(yè)的獨(dú)特性，雖然業(yè)務(wù)不復(fù)雜多變，但是潛在的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)減少。醫(yī)院擔(dān)著救死扶傷的重任，而公立醫(yī)院更是行業(yè)中的佼佼者，在內(nèi)控制度方面也要不斷發(fā)展，完善內(nèi)部控制建設(shè)，促進(jìn)內(nèi)部控制體系的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院更快更好的發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)體系的不足

（一）組織層面—組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不全面

G公立醫(yī)院為非營(yíng)利性單位，是一所三甲醫(yī)院。G醫(yī)院既是國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，又是國(guó)家級(jí)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)基地，有著良好的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)前醫(yī)院的管理層設(shè)有數(shù)名副院長(zhǎng)，表面上實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)任務(wù)合理分工，但是忽略了副院長(zhǎng)只是醫(yī)學(xué)方面的翹楚，對(duì)于行政管理類(lèi)工作著實(shí)欠缺經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有系統(tǒng)地接受過(guò)任何管理方面培訓(xùn)。負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)和審計(jì)部門(mén)的副院長(zhǎng)同樣缺少相應(yīng)職位專(zhuān)業(yè)能力，沒(méi)有拿到財(cái)務(wù)人員必備的資格證書(shū)，導(dǎo)致管理水平一般，管理效果局限。

再者，公立醫(yī)院的院長(zhǎng)都是從一線臨床醫(yī)生直接轉(zhuǎn)向行政管理崗位，由于管理知識(shí)不足，在管理結(jié)構(gòu)設(shè)置上考慮不全面，責(zé)任劃分不具體，遇到問(wèn)題出現(xiàn)各科室相互推脫的情況。還有眾多中間管理層人員的任命，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，都是從一線醫(yī)生直接提拔，他們作為醫(yī)院的中層管理者，既要確保醫(yī)院正常醫(yī)療工作的開(kāi)展，又要負(fù)責(zé)行政管理方面的事情。人的精力有限，這就很容易使中層管理者忽略行政管理，沒(méi)有過(guò)多精力去處理各種管理事宜，醫(yī)療和行政二者都重要，醫(yī)院管理層無(wú)法做到二者同時(shí)達(dá)到完美，就會(huì)使醫(yī)院管理變得散漫、無(wú)秩序，內(nèi)部控制制度也無(wú)法順利進(jìn)行，財(cái)務(wù)管理工作就達(dá)不到預(yù)期效果[1]。

（二）業(yè)務(wù)層面—預(yù)算制度不完善

預(yù)算控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，也是必不可少的一部分，預(yù)算可以從整體上反映各科室業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況和發(fā)展趨勢(shì)。但是，醫(yī)院在實(shí)際預(yù)算編制工作時(shí)并不夠認(rèn)真細(xì)致，預(yù)算整個(gè)流程存在問(wèn)題，從編制、審核、實(shí)施、評(píng)估等各環(huán)節(jié)都出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致預(yù)算無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，究其原因主要有三方面。一是，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忽視預(yù)算編制工作的重要性，預(yù)算工作自然而然無(wú)法自上而下實(shí)行。導(dǎo)致預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)不安排，同事不積極配合，全院醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為預(yù)算管理只是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，與他們無(wú)關(guān)，財(cái)務(wù)預(yù)算工作無(wú)法實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步推進(jìn)。二編制方法不科學(xué)，只看到了表面的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，缺乏更深入的探究，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)改大環(huán)境中可能發(fā)生的政策改變，也沒(méi)有進(jìn)一步審核驗(yàn)證預(yù)算數(shù)據(jù)真實(shí)性。所以很多醫(yī)院的季度、年度等短期、長(zhǎng)期預(yù)算都是由各部門(mén)負(fù)責(zé)人直接匯總而來(lái)，甚至有些部門(mén)為了應(yīng)付差事，憑感覺(jué)或者憑經(jīng)驗(yàn)填報(bào)，完全不考慮部門(mén)實(shí)際業(yè)務(wù)情況，導(dǎo)致預(yù)算編制和預(yù)算實(shí)行差別很大。三是科室不重視預(yù)算編制，預(yù)算數(shù)據(jù)過(guò)大或過(guò)小，不切合實(shí)際，預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)太多偏差。導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)理論和實(shí)際產(chǎn)生較大差異，加上監(jiān)督考核落實(shí)不到位，對(duì)相關(guān)工作人員也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性處罰措施，造成了惡性循環(huán)，不利于醫(yī)院的資金管理。

（三）業(yè)務(wù)層面—合同的執(zhí)行和監(jiān)管流程不規(guī)范

多數(shù)醫(yī)院只重視直接收益的業(yè)務(wù)工作，缺乏對(duì)合同執(zhí)行監(jiān)管的意識(shí)。所以很多公立醫(yī)院在合同執(zhí)行和監(jiān)管方面存在嚴(yán)重的問(wèn)題。第一，領(lǐng)導(dǎo)忽視合同的編制、執(zhí)行、保管，相關(guān)合同管理制度也有待完善。比如制定購(gòu)買(mǎi)儀器設(shè)備的合同前，沒(méi)有人負(fù)責(zé)對(duì)此購(gòu)買(mǎi)事項(xiàng)的合理性、可行性進(jìn)行研究分析，合同一旦簽訂就默認(rèn)合同終止，不會(huì)繼續(xù)對(duì)合同中的詳細(xì)事宜進(jìn)行追蹤。第二，合同的簽訂審核沒(méi)有監(jiān)督環(huán)節(jié)，審核部門(mén)是由其他醫(yī)護(hù)人員兼職擔(dān)任，幾乎形同虛設(shè)，對(duì)于合同內(nèi)容和條款，審核人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的漏洞以及各種表述不清楚的地方，不能對(duì)合同做到有效風(fēng)險(xiǎn)把控。還有的雖然有合同審核，但是只在合同簽訂之后審核，無(wú)法從根本上體現(xiàn)審核部門(mén)監(jiān)督管理責(zé)任，無(wú)法達(dá)到審核的目的。第三，沒(méi)有設(shè)立單獨(dú)的合同、紙質(zhì)版客戶(hù)文件等檔案管理部門(mén)。合同散落在各個(gè)科室，哪個(gè)科室簽訂，合同就在哪保管，不利于后期查檔、保存。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)體系的優(yōu)化措施

（一）完善組織架構(gòu)，完善崗位職責(zé)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該足夠了解內(nèi)部控制在醫(yī)改中對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，嚴(yán)格監(jiān)督內(nèi)部控制的落實(shí)。在對(duì)內(nèi)外部環(huán)境充分了解的基礎(chǔ)上，構(gòu)建合理的內(nèi)部控制架構(gòu)，建立完善的內(nèi)部控制制度。規(guī)范每個(gè)部門(mén)的行為，在各自崗位上更好地發(fā)揮作用，具體職責(zé)劃分至每個(gè)部門(mén)、每個(gè)崗位，讓每個(gè)員工嚴(yán)格執(zhí)行自己的崗位職責(zé)。設(shè)置崗位時(shí)應(yīng)保證不相容的崗位相分離，保證各科室之間相互配合、相互監(jiān)督，更好地完成分內(nèi)工作。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)設(shè)置可如下進(jìn)行：

（1）醫(yī)院最高權(quán)力行使者是院長(zhǎng)，其下應(yīng)該設(shè)置多名副院長(zhǎng)，同時(shí)設(shè)置醫(yī)院辦直接輔助院長(zhǎng)管理日常工作。既可以幫助院長(zhǎng)處理日常事務(wù)，也可以對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行合理監(jiān)督，防止權(quán)力過(guò)于集中，利用職務(wù)之便收受賄賂或者造成醫(yī)院利益虧損。

（2）行政后勤部門(mén)要單獨(dú)設(shè)立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)部門(mén)，讓財(cái)務(wù)部門(mén)可以獨(dú)立工作，發(fā)揮其工作職能。尤其是審計(jì)科室要完全獨(dú)立于其他部門(mén)，此外分管財(cái)務(wù)部門(mén)與審計(jì)部門(mén)的副院長(zhǎng)應(yīng)該分別選擇，不能一人擔(dān)任兩個(gè)職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)。

（3）把數(shù)名副院長(zhǎng)的職責(zé)完全分開(kāi)，保證每個(gè)副院長(zhǎng)可以單獨(dú)負(fù)責(zé)一項(xiàng)或幾項(xiàng)事務(wù)，完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不同科室職能分離，最終結(jié)果由院長(zhǎng)統(tǒng)一發(fā)布文件告知，確保各副院長(zhǎng)、各部門(mén)、各員工明確自己的崗位職責(zé)[2]。

（二）合理制定醫(yī)院預(yù)算

醫(yī)院應(yīng)該建立預(yù)算管理制度，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)情況，建立合理預(yù)算管理流程，規(guī)范落實(shí)預(yù)算管理，保證醫(yī)院預(yù)算管理的順利執(zhí)行。預(yù)算管理的完整流程包括預(yù)算編制—預(yù)算執(zhí)行—預(yù)算調(diào)整—預(yù)算考評(píng)。醫(yī)院要設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算編制和方法，全面考慮各部門(mén)具體收入情況，在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，合理預(yù)算醫(yī)院支出，確保醫(yī)院處于收支平衡狀態(tài)。醫(yī)院要建立預(yù)算執(zhí)行的相關(guān)制度，保證預(yù)算執(zhí)行的有效落實(shí)。同時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)偏差及時(shí)改進(jìn)，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)能夠順利開(kāi)展。醫(yī)院也可以通過(guò)制定相關(guān)預(yù)算考評(píng)的辦法，定期對(duì)參與預(yù)算的各部門(mén)進(jìn)行合理評(píng)估，將考評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)到績(jī)效中，合理的獎(jiǎng)懲制度對(duì)預(yù)算有一定的激勵(lì)和約束作用。

（三）構(gòu)建完善的合同購(gòu)置體系

首先，建立健全合同簽訂相關(guān)制度，完善審批、簽訂細(xì)則制度，通過(guò)合同分級(jí)授權(quán)管理，劃分崗位職責(zé)。其次，設(shè)置合同統(tǒng)一管理人員，一般合同由醫(yī)院辦公室或者紀(jì)檢監(jiān)督部門(mén)集中管理、備案和保存。對(duì)合同中涉及的責(zé)任科室，簽訂合同后要繼續(xù)追蹤合同執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)層。最后，規(guī)范合同簽訂和嚴(yán)格落實(shí)審核過(guò)程，簽訂經(jīng)濟(jì)合同時(shí)，雙方要針對(duì)合同上的內(nèi)容達(dá)成一致協(xié)議。

簽訂合同部門(mén)需要對(duì)合同相關(guān)內(nèi)容作詳細(xì)調(diào)研，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要與供應(yīng)商交流溝通，達(dá)成一致，向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示，并準(zhǔn)備材料，準(zhǔn)備簽訂合同事宜；此外，相關(guān)責(zé)任部門(mén)要按照流程向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提交申請(qǐng)，期間審核人員要認(rèn)真審核合同，超出一定范圍認(rèn)知的找上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批示，并咨詢(xún)法律顧問(wèn)，共同商議，對(duì)于雙方存在的反饋意見(jiàn)進(jìn)行再解釋和修改，最后經(jīng)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后完成合同簽訂。期間對(duì)于可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院方面相關(guān)科室要提前做好材料和數(shù)據(jù)調(diào)研，嚴(yán)格按照規(guī)范流程操作以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[3]。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院要切實(shí)推行醫(yī)改，就要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性提升。通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控體系設(shè)置和運(yùn)行的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中存在的不足，進(jìn)而提出相應(yīng)措施，不斷提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率和內(nèi)部控制管理水平，推動(dòng)公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。