楊珊莉，蔡素芳，吳靜怡，程 昊，華 燁，張心湄，林瑋佳，楊文亮

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州350003

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、中西醫(yī)康復(fù)手段。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國(guó)各級(jí)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)科等。

2 規(guī)范性引用文件

《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［1］（2019）；《2018 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》［2］（2018）；《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識(shí)》［3］（2020）；《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復(fù)管理》［4］（2019）；《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》［5］（2017）；《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》［6］（2017）；《Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association ／American Stroke Association》［7］（2016）。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

3.1 腦卒中后認(rèn)知障礙

PSCI 是在腦卒中這一臨床事件后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征。 強(qiáng)調(diào)腦卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，同時(shí)也包括了腦退行性病變?nèi)绨柎暮Ｄ≡谀X卒中后6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展引起認(rèn)知障礙［3］。

3.2 注意力

為達(dá)到專注的目的，將有限的心智資源加以分配的能力。 不同的作業(yè)活動(dòng)有不同的注意需求，包括持續(xù)性注意力、選擇性注意力、分散性注意力和交替注意力［8］。

3.3 記憶力

個(gè)體接受外界環(huán)境的信息后，對(duì)信息進(jìn)行儲(chǔ)存，并在需要時(shí)提取信息的能力。 包括接受、編碼、存儲(chǔ)與檢索［8］。

3.4 執(zhí)行功能

指?jìng)€(gè)體在實(shí)施以目的性的任務(wù)中以靈活、優(yōu)化的方式將所需的各個(gè)認(rèn)知元技巧進(jìn)行協(xié)調(diào)的過程［8］。

3.5 單側(cè)忽略

單側(cè)忽略（unilateral neglect，UN）又稱單側(cè)注意障礙、單側(cè)空間忽略、忽視癥等，對(duì)呈現(xiàn)在腦損傷對(duì)側(cè)空間的顯著性新刺激不能發(fā)現(xiàn)、定位及反應(yīng)［9］。

3.6 日常生活活動(dòng)

日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）指?jìng)€(gè)人每天進(jìn)行的自我照顧的活動(dòng)或任務(wù)，也稱為基本性日常生活活動(dòng)（BADL）［8］。

3.7 八段錦

是一套由八節(jié)動(dòng)作編成的傳統(tǒng)健身功法，將有氧運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相融合，具有簡(jiǎn)單易學(xué)、醫(yī)療保健的特點(diǎn)與功效［10］。

3.8 太極拳

是中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一，它將呼吸吐納、動(dòng)作和想象相融合。 其動(dòng)作具有輕松自然、和順、剛?cè)岵?jì)等特點(diǎn)，兼具養(yǎng)生健體、祛病延年等作用［11］。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中“腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］。 腦梗死：① 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）發(fā)作；② 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)；③ 主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀；④ 應(yīng)進(jìn)行CT 或MRI 檢查。 腦出血：①多在動(dòng)態(tài)下急性起??；② 突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征；③多有高血壓病史；④ 首選CT 檢查。

參照《2018 年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》［2］：① 記憶功能下降；②患者或知情者報(bào)告，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害；③至少存在一個(gè)認(rèn)知功能域損害（如復(fù)雜的注意力、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)、記憶）的客觀證據(jù)（來自認(rèn)知測(cè)驗(yàn)）；④復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；⑤尚未達(dá)到癡呆的診斷。 符合所有癥狀的腦卒中患者可診斷為 PSCI。

4.2 分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2020 年《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識(shí)》［3］。

4.2.1 早發(fā)型PSCI（early-onset PSCI） 腦卒中事件后3～6 個(gè)月出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

4.2.2 遲發(fā)型 PSCI（delayed-onset PSCI） 腦卒中事件后6 個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

4.3 中醫(yī)辨證分型

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］。

4.3.1 肝腎陰虛證 沉默寡言，遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈?zāi)垦＃Q，腰膝酸軟，五心煩熱，口干。 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4.3.2 脾腎兩虛證 表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意，伴腰膝酸軟，氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，腹痛喜按。 舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，少苔或無苔，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。

4.3.3 痰濁蒙竅證 表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日不語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，口多涎沫，頭重如裹。 舌淡，苔白膩，脈滑。

4.3.4 瘀血內(nèi)阻證 表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目晦暗。 舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

5 康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復(fù)管理》［4］。

推薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知篩查（1b 級(jí)證據(jù)），當(dāng)篩查顯示損害時(shí)，應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，以明確認(rèn)知的問題（3 級(jí)證據(jù)）［4］。

5.1 認(rèn)知功能篩查常用評(píng)價(jià)量表

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）［13］，蒙特 利 爾 認(rèn) 知 評(píng) 估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［14-15］，簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）［16］，記憶障礙自評(píng)表（AD8）［17］等。

5.2 注意力常用評(píng)價(jià)量表

數(shù)字警覺測(cè)驗(yàn)（Digit Vigilance Test）［18］，持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（Continuous Performance Test）［19］，路徑描繪測(cè)驗(yàn)（Trail Making Test），數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（Digit Span Task），史楚普色詞測(cè)驗(yàn)（Stroop Color and Word Test）［20］，日常注意測(cè)試（Test of Everyday Attention，TEA）［21-22］。

5.3 記憶力常用評(píng)價(jià)量表

Rivermead 行為記憶測(cè)試（Rivermead Behavioral Memory Test，RBMT）［23-24］，韋氏記憶測(cè)驗(yàn)－修訂版（Wechsler Memory Scale－Revised，WMS-R）［25］， 劍橋前瞻性記憶測(cè)試（Cambridge Prospective Memory Test，CAMPROMPT）［26］，Rey-Osterrich 復(fù) 雜 圖形 測(cè)驗(yàn)（Rey-Osterrich Complex Figure Test，ROCF）［27］。

5.4 執(zhí)行功能常用評(píng)價(jià)量表

威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）［28-29］，執(zhí)行能力表現(xiàn)測(cè)試（Executive Function Performance Test，EFPT）［30］，日常任務(wù)觀察-修訂版（Revised Observed Tasks of Daily Living，OTDL-R）［31］。

5.5 單側(cè)忽略常用評(píng)價(jià)量表

行為注意障礙測(cè)試（Behavioural Inattention Test，BIT）［32］，凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale，CBS）［33］，半結(jié)構(gòu)量表（semi-structured scale）［34］。

5.6 日常生活能力常用評(píng)價(jià)量表

日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADLS），社會(huì)功能活動(dòng)問卷（Functional Activity Questionnaire，F(xiàn)AQ）。

6 康復(fù)治療

康復(fù)干預(yù)的證據(jù)參考 SACKETT 等［35］的證據(jù)等級(jí)，并根據(jù) POULIN 等［36］的意見做出調(diào)整，從 1a 級(jí)（強(qiáng)有力的證據(jù)）到 5 級(jí)（無證據(jù)）。 ① 1a 證據(jù)等級(jí)：來自結(jié)果相似的2 個(gè)及以上高質(zhì)量（PEDro≥6）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②1b 證據(jù)等級(jí)：來自1 個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③ 2a 證據(jù)等級(jí)：來自至少1 個(gè)中等質(zhì)量（4≤PEDro≤5）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④ 2b 證據(jù)等級(jí)：來自1 個(gè)低質(zhì)量（PEDro＜4）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性研究（非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、多基線的單受試者系列研究等）；⑤ 3 證據(jù)等級(jí)：專家小組建議或大量結(jié)果一致的前后對(duì)照試驗(yàn)；⑥4 證據(jù)等級(jí)：2 個(gè)及以上設(shè)計(jì)良好的研究，但結(jié)果存在矛盾；⑦5 證據(jù)等級(jí)：設(shè)計(jì)不良好的研究，案例描述或隊(duì)列研究。

6.1 傳統(tǒng)康復(fù)治療

6.1.1 針刺治療

6.1.1.1 頭針 主穴采用百會(huì)、神庭，30 min 電針后去除電針，留針1 h，留針期間，每隔30 min 捻轉(zhuǎn)行針1 次直至出針，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可改善患者認(rèn)知功能和日常生活能力［37］（1b 級(jí)證據(jù)）。

6.1.1.2 體針 多以督脈經(jīng)穴為主，主穴選用水溝、印堂、神庭、上星、百會(huì)；配穴根據(jù)不同分型選擇，長(zhǎng)針留法，每隔10 min 行針1 次，可以改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力［38］（2a 級(jí)證據(jù)）。

6.1.2 中國(guó)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)

6.1.2.1 八段錦 健身氣功八段錦屬于低-中等強(qiáng)度、身心合一的有氧運(yùn)動(dòng)。 腦卒中患者在練功時(shí)，只要姿勢(shì)正確，即有氣感產(chǎn)生，易產(chǎn)生興趣，易自我鍛煉。 長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，可改善腦卒中患者整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力和注意力［39］（2a 級(jí)證據(jù)）。

6.1.2.2 太極拳 若運(yùn)動(dòng)功能尚可，可練習(xí)太極拳。太極拳是一種中等強(qiáng)度、身心合一的訓(xùn)練。 太極拳可改善腦卒中患者的整體認(rèn)知功能［40］（2a 級(jí)證據(jù)）。

6.1.3 中藥治療 有研究認(rèn)為中藥含有多種有效成分，可同時(shí)發(fā)揮多種作用靶點(diǎn)的藥理特點(diǎn)，符合認(rèn)知障礙多因素、多種病理機(jī)制的變性病發(fā)病特點(diǎn)，可以按照不同證型施治［41］（2b 級(jí)證據(jù)）。

6.1.3.1 肝腎陰虛證 治法：補(bǔ)益肝腎，填精養(yǎng)神。推薦方藥：六味地黃丸加減。 處方：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉。 中成藥：六味地黃丸、知柏地黃丸等。

6.1.3.2 脾腎兩虛證 治法：補(bǔ)腎健脾，益氣生精。推薦方藥：歸脾湯合還少丹加減。 處方：熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、山茱萸、杜仲、山藥、牛膝、遠(yuǎn)志、石菖蒲、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪。 中成藥：歸脾丸、腎氣丸等。

6.1.3.3 痰濁蒙竅證 治法：豁痰開竅，健脾化濁。推薦方藥：滌痰湯加減。 處方：半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、枳實(shí)、石菖蒲。 中成藥：安腦丸等。

6.1.3.4 瘀血內(nèi)阻證 治法：活血化瘀，開竅醒腦。推薦方藥：通竅活血湯加減。 處方：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、石菖蒲、郁金。 中成藥：通心絡(luò)、血府逐瘀膠囊等。

6.1.3.5 靜脈滴注中成藥注射劑 可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注，如黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選用。 銀杏葉制劑或鼠尾蘋提取物可能對(duì)治療認(rèn)知功能障礙有效，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

6.2 現(xiàn)代康復(fù)治療

6.2.1 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 參照Cochrane 發(fā)布的《Oc-cupational therapy for cognitive impairment in stroke patients》，將治療分為矯治性、代償性 2 種途徑［42］。

6.2.1.1 矯治性途徑 強(qiáng)調(diào)恢復(fù)個(gè)案受損的認(rèn)知成分。

對(duì)PSCI 患者進(jìn)行注意過程訓(xùn)練（Attention Process Training，APT）是一種以理論為基礎(chǔ)、分層、多層次的治療，包括持續(xù)性、選擇性、交替性和分配性注意力訓(xùn)練）。 可以改善患者注意力缺陷，但對(duì)于改善日常生活活動(dòng)獨(dú)立性的療效尚有爭(zhēng)議［43］（1b 級(jí)證據(jù)）。

通過對(duì)工作記憶再訓(xùn)練，可以改善患者的執(zhí)行功能［36］（2a 級(jí)證據(jù)）。

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可以改善PSCI 患者的認(rèn)知功能，主要改善表現(xiàn)在記憶力方面［44-45］（1b 級(jí)證據(jù)）。

視覺掃描即使用包含多個(gè)不同形狀的視覺展示物，要求患者在其中搜索查找特定形狀，通過不斷練習(xí)和治療師的反饋，使患者學(xué)會(huì)引導(dǎo)自己注意到忽略側(cè)的空間［46-47］（2a 級(jí)證據(jù)）。

視覺反饋訓(xùn)練即受試者在右側(cè)的電視監(jiān)視器上觀察自己在任務(wù)中忽視的左側(cè)行為，從而幫助他們感知自己的表現(xiàn)［48］（1b 級(jí)證據(jù)）。

單眼遮蔽即遮蓋左側(cè)忽略者的右眼，可以顯著改善患者單側(cè)忽略的癥狀，但在改善日常生活能力方面與接受常規(guī)康復(fù)的對(duì)照組無明顯差異［49］（1b 級(jí)證據(jù)）。

6.2.1.2 代償性途徑 教導(dǎo)個(gè)案使用補(bǔ)償性的方式管理自己的認(rèn)知問題，以執(zhí)行各種日常的作業(yè)活動(dòng)。

使用時(shí)間壓力管理策略可以改善PSCI 患者在日常任務(wù)執(zhí)行上的速度［50］（1b 級(jí)證據(jù)）。

使用電子輔助設(shè)備如掌上電腦，配合無錯(cuò)學(xué)習(xí)的技巧可以改善 PSCI 患者的記憶功能［51］（2a 級(jí)證據(jù)）。

使用Cognitive Orientation to daily Occupational Performance 方法（包括 goal-plan-do-check 4 個(gè)步驟），改善患者的執(zhí)行功能或日常生活活動(dòng)能力［52-53］（2a 級(jí)證據(jù)）；使用視頻反饋進(jìn)行自我反?。?4］（2b 級(jí)證據(jù)）或者使用電子設(shè)備提醒自己完成計(jì)劃好的活動(dòng)［36］（2a 級(jí)證據(jù)），改善其執(zhí)行功能或日常生活活動(dòng)能力。

棱鏡適應(yīng)即患者佩戴右移楔形棱鏡后，最初視線中線被右移，在適應(yīng)后，患者視線中線表現(xiàn)出正向左移，可以改善患者單側(cè)忽略的癥狀及日常生活能力［55］（1b 級(jí)證據(jù)）。

6.2.1.3 綜合療法 采用矯治性與代償性途徑相結(jié)合的方式對(duì)PSCI 患者進(jìn)行干預(yù)，可能改善其認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力［56］（1b 級(jí)證據(jù)）。

6.2.2 活動(dòng)或環(huán)境調(diào)整 通過對(duì)活動(dòng)或環(huán)境進(jìn)行調(diào)整以降低其對(duì)執(zhí)行功能的要求，使患者可以更好地完成日常生活活動(dòng)。 包括環(huán)境整齊和結(jié)構(gòu)化；活動(dòng)簡(jiǎn)化；照顧者教育；建立固定和結(jié)構(gòu)化的日常作息。 以促進(jìn) PSCI 患者的 ADL 獨(dú)立性［57］（3 級(jí)證據(jù)）。

6.2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練 可考慮用于語言、視覺、空間的學(xué)習(xí)，但有效性尚未得到很好證實(shí)［57］（3 級(jí)證據(jù)）。

6.2.4 功能性活動(dòng)訓(xùn)練 作業(yè)治療師對(duì)PSCI 患者實(shí)施日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，可以使其獲得更高的滿意度及ADL 表現(xiàn)，其局限之處在于不能泛化到其他活動(dòng)中［58］（3 級(jí)證據(jù)）。

6.3 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療

針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，在改善認(rèn)知功能和日常生活能力都優(yōu)于單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練或藥物治療［59-60］（1a 級(jí)證據(jù)）。