王東軍，孫 璇，孫 旭，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

自2019年12月湖北武漢地區(qū)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），截止到2020年2月18日，累計確診患者72 000余名。國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局相繼派出仝小林院士、張伯禮院士等組建中醫(yī)專家組奔赴一線為抗擊新冠肺炎貢獻中醫(yī)力量。仝小林[1]認為新型冠狀病毒肺炎為感受寒濕疫毒而發(fā)病，當(dāng)屬“寒濕疫”，病性上屬于陰病，以傷陽為主線。劉清泉[2]認為新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，主要證候要素是濕、熱、毒、瘀及氣虛，濕邪致病的特點明顯。黃煌[3]認為新冠肺炎的許多臨床表現(xiàn)與《傷寒論》《金匱要略》等古代經(jīng)典著作的記載相吻合，結(jié)合《溫疫論》《溫?zé)峤?jīng)緯》便于更加明確地分析疾病的態(tài)勢，了解疾病的來路與轉(zhuǎn)歸并及時干預(yù)調(diào)控。時行寒疫一詞首見于《傷寒論·傷寒例》“天有暴寒者，皆為時行寒疫也”，宋代以前諸多醫(yī)家對時行寒疫進行了闡述；王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》明確提出仲景疫病的可由“寒、暑、燥、濕、風(fēng)夾雜”三焦傳變，補充了宋以前仲景疫病以時行寒疫為主論治疫病的不足。寒溫統(tǒng)一論[4]是以傷寒六經(jīng)和溫病三焦、衛(wèi)氣營血辨證論治體系之間的內(nèi)在聯(lián)系及其不可分割性為依據(jù)的。筆者認為基于對張仲景疫病理論的挖掘，有利于從六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證角度認識新冠肺炎病因病機、方證治法。

1 仲景疫病 寒溫同具

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有許多關(guān)于疫病的記述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸胺虬俨≈?，皆生於風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。”《素問·六元正紀大論》：“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作，身熱、頭痛、嘔吐、肌腠瘡瘍……四之氣，風(fēng)濕交爭，風(fēng)化為雨，乃長、乃化、乃成、民病大熱少氣，肌肉萎、足萎、注下赤白?！笨梢姎夂虿徽{(diào)、異常多變是引起疫病流行的主要原因?！秱摗肥状斡涊d：“天有暴寒者，皆為時行寒疫也。”“凡時行者，春時應(yīng)暖，而復(fù)大寒；夏時應(yīng)大熱，而反大涼；秋時應(yīng)涼，而反大熱；冬時應(yīng)寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也?！笨梢姟皶r行寒疫”為具有較強傳染性、易引起大流行的一類病癥?！秱摗け婷}法》：“寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦?！薄氨須馕⑻?，里氣微急，三焦相溷，內(nèi)外不通，上焦怫郁……中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流。陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下，下焦不闔?！笨梢姀堉倬耙呀?jīng)認識到疫病乃穢邪彌漫三焦所致，并提出了疫病的三焦傳變。東晉名醫(yī)陳延之《小品方·治冬月傷寒諸方》認為“天行溫疫是毒病之氣，與傷寒不同”，他指出傷寒是冬日感寒；天行即時行，是非其時而有其氣。梁·陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》記載：“外感天行經(jīng)方（《湯液經(jīng)》方劑）之治，有二旦六神大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部?！泵鞔_提出張仲景應(yīng)用陽旦湯、陰旦湯、大小青龍湯、大小白虎湯等方劑，治療（天行）寒疫、熱疫?！吨T病源候論》記載：“疫癘其病與時氣、溫、熱等病相類，皆一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾歿?！薄叭魭抖緟栔畾鈩t重，壯熱煩毒，或心腹脹滿，多死也”。巢元方指出時氣疫病的病因為非時暴寒或非時暴寒夾毒厲之氣?！秱偛≌摗r行寒疫論》[5]云：“時病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃。”宋代醫(yī)家龐安時明確提出了時行寒疫在機體內(nèi)的從表及里、由上焦到中焦的傳變規(guī)律。喻嘉言將《辨脈篇》中“清邪中上焦，濁邪中下焦”一節(jié)視為張仲景論疫根據(jù)，其治法以逐穢為第一義?！稖?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》記載：“疫者，即寒、暑、燥、濕、風(fēng)夾雜而成，清濁不分，三焦相溷。”王孟英認為：“《傷寒論》中之必有疫證，但將《傷寒》《金匱》中證治，與風(fēng)寒等法不合，寓有毒意者，均歸之疫！”

2 病因病機 主癥概要

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[6][以下簡稱新冠肺炎診療方案（試行第六版）]指出：“新冠肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c及不同體質(zhì)辨證論治?！狈兑萜穂7]提出時行寒疫的病因為非時暴寒或陰寒戾氣從皮毛或口鼻而入，其發(fā)病與人體正氣強弱、運氣變化、環(huán)境氣候因素密切相關(guān)。曹洪欣[8]認為天時有寒是寒疫發(fā)病的外在條件，而戾氣是寒疫發(fā)病的主要原因，其病勢發(fā)展趨勢出現(xiàn)寒邪傷陽或從陽化熱的不同階段。2019年12月下旬至2020年1月中旬，湖北武漢地區(qū)陰雨不斷。進入2020年1月以來湖北省出現(xiàn)3次較大范圍雨雪天氣，相對濕度較大。江漢平原、大河縱橫，地處氣候潮濕地區(qū)。近半年的氣候呈現(xiàn)前期以溫燥干旱為主，中末期驟然出現(xiàn)的寒濕天氣，寒溫燥濕起伏，氣候變化顯著。這符合時行寒疫好發(fā)于氣候驟然暴寒或驟降冷雨、寒溫不均的季節(jié)特點。新冠肺炎起病前期武漢地區(qū)長期陰雨，又現(xiàn)驟然寒濕天氣，這符合“冬時不調(diào)，適有傷寒之人，即為病也”?！兑咦C治例》云：“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時……中其毒者，率由口鼻入，稽留氣道，蘊蓄軀殼，病發(fā)為疫，證類傷寒?！笨梢娨叨究膳c風(fēng)邪、寒邪、濕邪、燥邪、火邪夾雜為患，疫毒從口鼻而入侵襲肺系，導(dǎo)致新冠肺炎的發(fā)病。陰霾冷雨的濕性環(huán)境下，自然界容易形成外濕邪氣，人體易受到環(huán)境影響而產(chǎn)生內(nèi)濕[9]。筆者認為新冠肺炎是由于人體感受外界的濕邪疫毒，逐漸發(fā)展為具有寒濕性質(zhì)或濕熱性質(zhì)的傳染性、流行性疾病。這與鄭文科等[10]認為新冠肺炎病機為“濕、寒、熱、毒、瘀、虛”，病位初期在上焦膜原……重者濕邪化熱，毒邪閉肺”的觀點一致。

時行寒疫初期一般以惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、無汗、不渴、苔白、脈浮緊為主要臨床特征，可兼見周身沉重、困倦、疲勞乏力、腹泄、嘔吐等癥。新冠肺炎診療方案（試行第六版）》臨床治療期輕型為寒濕郁肺證[6]。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽、咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，大便黏膩不爽。舌淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》云：“疫病乃穢邪彌漫。”濕熱疫毒彌漫三焦表現(xiàn)為“陽中于邪，必發(fā)熱、頭痛、項強、頸攣、腰痛、脛酸，所為陽中霧露之氣，故曰“清邪中上”，“上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食斷也”，“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁”，“嚏而出之，聲嗢咽塞”，“下焦不闔，清便下重，令便數(shù)難”。這與新冠肺炎診療方案（試行第六版）臨床治療期輕型濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)相似[6]。新冠肺炎濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)為：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴胸悶脘痞，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)，或濡。傷寒溫病的發(fā)展不外由表入里或由里出表，由寒變熱或由熱變寒，由實轉(zhuǎn)虛或由虛轉(zhuǎn)實。新冠肺炎初起既有臨床表現(xiàn)為傷寒寒濕證型，也有表現(xiàn)為溫?zé)嶙C型。若只用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，則不足以治傷寒證；若只用六經(jīng)辨證，則難以治濕熱證和溫?zé)嶙C[11]。筆者認為新冠肺炎屬于仲景疫病的范疇，既可外淫肌腠，又可內(nèi)蘊肺胃為病，具有明顯的由表及里的六經(jīng)傳變過程，又可呈現(xiàn)病起上焦、中焦，向下焦傳變或出現(xiàn)穢邪彌漫、三焦同病的趨勢。這與《傷寒總病論》“時病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃”敘述大體一致。

3 六經(jīng)傳變 三焦分屬

《傷寒論·辨脈法》記載：“寸口脈陰陽倶緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也……表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內(nèi)外不通。上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食斷也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流……下焦不闔，清便下重，令便數(shù)難……”結(jié)合《傷寒例》《辨脈法》相關(guān)條文，筆者認為張仲景用六經(jīng)辨證結(jié)合三焦辨證歸納了疫病變化的總綱，該條文明確提出邪中上、下二焦的病位及病邪表里傳變、三焦傳變，形成以上焦怫郁、中焦不治、下焦不闔為不同階段的三焦相溷的病變。寒濕或濕熱邪氣侵襲人體肌腠，機體出現(xiàn)以為“上焦”為主的病變，邪氣由上焦病傳“中焦”導(dǎo)致氣機失常，三焦功能失調(diào)。疫毒多從皮毛、口鼻而入，主要通過口鼻經(jīng)侵襲氣道從三焦傳變，也從皮毛而入循六經(jīng)傳變。肺外合皮毛，寒濕或濕熱邪氣從皮毛而入，困束太陽經(jīng)氣；肺主氣，司呼吸，肺開竅于鼻，新型冠狀病毒從上而受，從口鼻而入內(nèi)犯手太陰肺，沿三焦傳變。故新冠肺炎病初起以六經(jīng)辨證太陽病、三焦辨證以上焦肺衛(wèi)病變?yōu)橹?，繼則內(nèi)傳中焦陽明，形成陽明病、中焦?jié)駸岵?，終至下焦肝腎，病傳厥陰。新冠肺炎診療方案（試行第六版）中醫(yī)臨床治療期分為4期，即輕型：寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證；普通型：濕毒郁肺證和寒濕阻肺證；重型：疫毒閉肺證和氣營兩燔證；危重型：內(nèi)閉外脫證?；謴?fù)期分為肺脾氣虛證和氣陰兩虛證[6]。筆者認為應(yīng)基于仲景疫病寒溫統(tǒng)一的認識，將六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證結(jié)合起來剖析新冠肺炎的證候特點、病機傳變。

3.1 太陽表束，濕邪郁肺，衛(wèi)氣不宣，上焦怫郁 《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“風(fēng)從寒化屬陰，故先受于足經(jīng)；風(fēng)從熱化屬陽，故先受于手經(jīng)?！弊闾柊螂捉?jīng)主皮膚，統(tǒng)衛(wèi)氣，為人體一身之大表；手太陰肺外合皮毛，開竅于鼻，肺主氣屬衛(wèi)；二者主表，寒溫外邪侵襲人體，足太陽膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)首當(dāng)受邪。萬友生教授[4]認為寒溫表證的發(fā)生是由外因寒溫邪氣入侵和內(nèi)因營衛(wèi)正氣抗邪相互作用所形成的。傷寒太陽表證不解而向前發(fā)展，既可由表入里傳變，又可以由上及下而傳變；溫病上焦衛(wèi)分表證不解而向前發(fā)展，既可由上及下而傳變?yōu)橹薪箽夥肿C，下焦血分證，也可以由表入里而傳變?yōu)闅夥肿C、營分證、血分證等。寒濕裹挾疫氣，侵襲體表，表氣郁閉，則見“發(fā)熱”“惡寒”“頭痛”“身痛”等表證；疫氣從口鼻而入，侵入上焦肺衛(wèi)，肺宣發(fā)肅降失常則“咳嗽、胸悶、氣喘”出現(xiàn)上焦郁閉的臨床表現(xiàn)，二者相互影響。疫邪從皮毛而入循六經(jīng)由表及里進行傳變；亦從口鼻經(jīng)氣道，循三焦傳變?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“陽受氣于上焦……寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外。”“時病始得，一日在皮，二日在膚?！辈∑诒?，患者可見惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、周身沉重等癥；寒邪在外，衛(wèi)陽受到束縛，而衛(wèi)陽受氣于上焦，故疫邪首犯上焦。時行寒疫困束人體皮毛、尺膚、肌表形成太陽表寒夾濕證；疑似病例及新冠肺炎確診初期患者，多由寒濕起病，形成寒濕襲表、寒濕郁肺、寒濕阻肺、寒濕礙脾的臨床表現(xiàn)[1]。疫邪夾濕邪從皮毛而入則困束足太陽膀胱經(jīng)，濕邪重著黏滯，困束皮毛、經(jīng)絡(luò)則四肢沉重、周身酸痛；濕為陰邪，易阻礙氣機，濕邪郁肺則胸悶憋氣?！稖?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》指出：“疫邪達表，當(dāng)從汗解?！痹谥委熒铣跗谝孕翜匕l(fā)散、解表祛邪、散寒祛濕、除穢化濁為原則，以開宣肺氣、散寒祛濕之品，使疫毒從表位、從上焦而解，同時佐以化濕扶正之品。方用麻黃加術(shù)湯合九味羌活湯。方中麻黃、桂枝、羌活、細辛解太陽膀胱經(jīng)風(fēng)寒困束、祛肌表之寒濕以開表、同時具有生發(fā)振奮衛(wèi)陽的作用；疫毒之氣從口鼻而入則侵犯上焦，寒濕疫毒壅塞上焦肺胸，寒邪損傷肺陽，濕邪重著黏滯阻滯氣機，導(dǎo)致上焦宣發(fā)不利、氣機升降失常。方中麻黃配伍杏仁開宣肅降上焦肺氣；白芷、防風(fēng)、蒼術(shù)、川芎、薏苡仁散寒除濕；疫毒戕害日久，風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，如患者出現(xiàn)干咳、困倦、疲勞乏力。方中生地、川芎顧護津血，白術(shù)、甘草健脾補虛、扶助正氣。

《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?！薄稖夭l辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄稖?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》：“疫邪之越于太陽者，太陽病不解，系疫邪浮越。”濕溫疫病由口鼻而入，鼻通于肺，濕熱郁遏，上灼肺系，故疫病開始即出現(xiàn)上焦肺衛(wèi)受邪伴中焦?jié)褡璧陌Y狀。新冠肺炎診療方案（試行第六版）輕型濕熱蘊肺證屬于仲景疫病上焦病變的范疇[6]?；颊咭缘蜔峄虿话l(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳少痰，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，大便稀溏等為臨床表現(xiàn)。邪在上焦太陰、濕熱困于上焦，郁阻清陽，肺氣不宣則發(fā)熱，干咳、頭身困重，肌肉酸痛。治法：輕宣肺郁、清熱化濕。處方：上焦宣痹湯合銀翹散加減（射干、枇杷葉、郁金、淡豆豉、通草、黃芩、杏仁、藿香、佩蘭、枳殼、瓜蔞殼、金銀花、連翹、竹葉、荊芥、薄荷等）。金銀花、連翹、竹葉、荊芥、薄荷疏散肺衛(wèi)郁熱；杏仁、淡豆豉宣暢肺氣；藿香、佩蘭芳香化濕；射干、黃芩、枇杷葉等清瀉肺熱。

3.2 陽明溫病，疫毒閉肺，氣營兩燔，中焦不治 時行疫毒由上焦肺衛(wèi)順傳到中焦，進入陽明氣分，邪熱入里，疫毒閉肺、痰熱結(jié)于胸脘則脘腹痞悶?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中。”疫毒入中焦而從燥化或從太陽內(nèi)傳陽明化熱，陽明經(jīng)經(jīng)氣旺盛、多氣多血，形成陽明經(jīng)（胃、大腸）的里熱燔灼的證候。中焦陽明證的臨床表現(xiàn)為中焦陽明氣分實熱證的治法以清熱解肌，清降陽明為主。方用白虎湯、竹葉石膏湯。陽明氣分熾盛，內(nèi)灼營血，氣血兩燔，可見“大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌絳唇焦，脈沉數(shù)”。治法：氣血兩清，清熱解毒，涼血瀉火。處方：清瘟敗毒飲加減。筆者認為清瘟敗毒飲實為仲景竹葉石膏湯、黃芩湯、桔梗甘草湯、瀉心湯加減而成。竹葉、生石膏甘寒清氣分實熱，生地、水牛角、赤芍、玄參、牡丹皮清熱涼血，清解內(nèi)傳至營血分的疫毒；黃連、生梔子、黃芩、連翹清熱燥濕、瀉火解毒；桔梗升提肺氣等。中焦陽明里熱燥結(jié)證以陽明燥熱，則面紅目赤、發(fā)熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實為主要臨床表現(xiàn)。治法：清熱化燥，通腑泄熱。方用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯。

新冠疫邪亦有中焦起病，濕邪直中脾胃，使脾失健運，胃失和降，則見“嘔吐、惡心、納呆、大便稀溏或腹瀉等胃腸道癥狀。脾喜燥而惡濕，疫邪入中焦而從濕化，則見太陰（脾）的寒濕證候。中焦太陰寒濕證的臨床表現(xiàn)為太陰濕阻，則手足自溫、身重、胸悶不饑、小便不利、大便不爽或溏泄、嘔吐、舌苔白膩、脈細而濡數(shù)。治法：散寒利濕、芳香和中。方用藿香正氣散合麻杏薏甘湯。脾為濕土，寒濕外犯，困束衛(wèi)陽，衛(wèi)陽與寒濕抗?fàn)幉焕?，故見“手足自溫”；疫邪夾寒濕直犯中焦，困阻氣機，脾失健運、胃氣不降，故見“胸悶不饑、嘔吐、小便不利、大便不爽”。方中以蒼術(shù)、陳皮、藿香、厚樸、白芷等芳香燥烈之品內(nèi)化時疫濕濁，祛除中焦及胃腸寒濕；以麻黃、薏苡仁、紫蘇、白芷發(fā)散太陰寒濕。

3.3 病陷厥少，精血虧虛，內(nèi)閉外脫，下焦不闔 下焦疫病主要涉及足少陰腎和足厥陰肝的病變，多為虛多實少證，在腎表現(xiàn)為邪熱久留，腎陰耗損，津枯水竭；在肝表現(xiàn)為，水不涵木、虛風(fēng)內(nèi)動或寒熱厥脫。新冠肺炎診療方案（試行第六版）危重型內(nèi)閉外脫證的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏、煩躁、汗出肢冷、舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根[6]。素體陽虛的老年人或合并有基礎(chǔ)疾病的患者時行疫毒侵襲，機體防御不及、抗邪不利，多由疫毒內(nèi)陷，壅塞內(nèi)竅，或內(nèi)外合邪，氣機逆亂所致，故見呼吸困難、動輒氣喘等呼吸衰竭癥狀。肺氣閉阻，上焦怫郁不通，機體陽氣虛弱，疫毒內(nèi)侵肝腎，病陷少陰，下焦不闔，封藏不及，發(fā)為陽脫之證[12]，故見神昏、煩躁、汗出肢冷、脈浮大無根等。疫毒病傳少陰，多由他經(jīng)失治、誤治形成的少陰虛脫證；厥陰病多由于邪傳心包或內(nèi)擾心神，或引動肝風(fēng)而成；則厥陰病具有太陰溫病，逆?zhèn)鳎ㄐ陌┥辖?；陽明熱結(jié)，內(nèi)閉心竅（中焦），瘀熱互結(jié)，上擾心神或陰虛風(fēng)動（下焦）等病理變化[12]。厥陰虛脫證多是在少陰病的基礎(chǔ)上或寒化、或熱化而成?；颊咴谛菘似谝蛉箽鈾C閉阻，少陰陽氣外脫而出導(dǎo)致神識昏蒙、汗出肢冷、脈浮大無根或脈微欲絕。治療本證當(dāng)以回陽救逆、復(fù)脈固脫、開閉醒神[13]之法。以四逆湯、參附湯等為基礎(chǔ)方加減石菖蒲、遠志應(yīng)用。方中人參大補元氣、復(fù)脈固脫；附子回陽救逆；干姜回陽通脈；石菖蒲開竅啟閉。時行寒疫化熱傷陰深入下焦，損傷肝腎之陰。臨床表現(xiàn)為身熱面赤、手足心熱甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大；或手足蠕動、心中憺憺大動、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時時欲脫。治宜滋養(yǎng)陰血，通（潛）陽復(fù)脈[14]。方用炙甘草湯（復(fù)脈湯）、三甲復(fù)脈湯等。方中阿膠、地黃、麥門冬等滋養(yǎng)陰血，陰血得以滋養(yǎng)濡潤則脈靜身和；桂枝、清酒辛溫通陽，陽氣得溫，推動血脈?！爸蜗陆谷鐧?quán)，非重不沉”以生牡蠣、生鱉甲、生龜板重鎮(zhèn)潛陽，選用氣味厚重、質(zhì)地沉重的藥物才能到達下焦。下焦陰血和陽氣得以封藏，而不浮越于外。

3.4 邪去正虛，肺脾不足，氣陰兩虛，三焦失和 新冠肺炎診療方案（試行第六版）恢復(fù)期可見肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，臨床表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、納差、嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩[6]?！稖?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》記載：“百合病者，皆緣時疫新愈，其三焦腠理榮衛(wèi)之交，余熱未清，正氣困乏，不能流暢。如人在云霧之中，倏清倏渾。”“仲景以百合主治，即以百合名其病。其實余熱逗留肺經(jīng)之證，凡溫暑濕熱諸病后皆有之?！蓖趺嫌⒄J為疫病恢復(fù)期正氣不足，余熱未清，可按百合病理法論治[15]。以百合知母葦莖、麥門冬、絲瓜子、冬瓜皮為方。百合、知母、葦莖甘寒清熱、養(yǎng)陰潤肺，麥門冬補益脾肺，冬瓜子、冬瓜皮利濕化痰。該方具有清解余熱、扶正補虛、清潤兼?zhèn)?、氣陰雙補的功效[16]。

疫毒內(nèi)侵肝腎里熱傷陰，經(jīng)積極治療，疫毒雖去，氣陰不足，同時余邪未解，蒙擾三焦。上焦肺氣不足則見氣短；中焦脾失健運則倦怠乏力、納差、痞滿；下焦精氣不足則大便無力。在感染性疾病中,正氣的強弱往往決定了患者的癥狀表現(xiàn)以及預(yù)后,扶正祛邪思想應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終[17]。筆者認為新冠肺炎恢復(fù)期患者的病機為邪去正虛，精氣不足，三焦失和，治法當(dāng)以扶正祛邪、補脾益肺、氣陰雙補、三焦同治為主。方用薯蕷丸，“虛勞，諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。方中山藥為君肺脾腎同調(diào)、三焦同治、氣陰雙補。杏仁、桔梗升降上焦肺氣；人參、白術(shù)、茯苓、甘草補益中焦、健脾益氣；人參、干姜、茯苓、甘草為理中丸意，具有溫散太陰里寒，溫養(yǎng)脾陽；地黃、阿膠、麥門冬、當(dāng)歸、芍藥、川芎等入厥陰、補益下焦精血，顧護津血和肝腎之陰；防風(fēng)、桂枝、柴胡、白蘞疏風(fēng)散邪，解太陽、少陽邪氣。大豆黃卷、茯苓、白術(shù)祛濁化濕、溫化太陰里濕。薯蕷丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、補氣養(yǎng)陰、滋陰助陽、三焦同調(diào)的功效。

4 小結(jié)

張仲景疫病理論寒溫同具，上溯漢魏晉唐，下啟宋元明清，挖掘張仲景疫病理論，從六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的角度淺談對新型冠狀病毒性肺炎病因病機、證候分期、方證治法的認識。新冠肺炎屬于仲景疫病的范疇，疫毒之邪既可外淫肌腠，又可內(nèi)蘊肺胃為病，具有明顯的由表及里的六經(jīng)傳變過程；又可出現(xiàn)衛(wèi)分、氣分、營分、血分證；又可呈現(xiàn)疫毒病起上焦或直接出現(xiàn)中焦起病，向下焦傳變或出現(xiàn)疫毒彌漫、三焦同病的趨勢。如太陽表證不解而病勢向前發(fā)展,既可由表入里傳變到陽明,又可以由上及下而傳變到中、下二焦；溫病上焦衛(wèi)分表證不解而病勢向前發(fā)展,既可由上及下而傳變?yōu)橹薪箽夥肿C,下焦血分證，也可以由表入里而傳變?yōu)闅夥肿C、營分證、血分證等，甚則病陷厥陰，形成閉證、脫證。應(yīng)用張仲景疫病理論防治新冠肺炎的過程中，務(wù)必謹守病機，根據(jù)證候分期與病機傳變圓機活法地將經(jīng)方、時方合方化裁應(yīng)用?；趶堉倬耙卟『疁亟y(tǒng)一的認識，剖析新冠肺炎的證候特點、病機傳變，為應(yīng)用經(jīng)方防治新冠肺炎提供理論指導(dǎo)及防治策略，以期拓展張仲景疫病學(xué)說臨床應(yīng)用范圍。