朱東喆，胡曉明，李 莉，鄭春華，王碧玉

深靜脈置管是國內外新生兒重癥監(jiān)護室救治新生兒的常用技術，能建立有效、穩(wěn)固的靜脈通路，從而實施靜脈營養(yǎng)支持、采血輸血、換血治療等[1]。深靜脈置管包括臍靜脈置管（umbilical vein catheter，UVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。UVC指由臍靜脈插入導管，其尖端定位于下腔靜脈，建立靜脈通道；CVC指直接放置于頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的導管。近些年來，隨著圍產技術的提高，早產兒、極低或超低體質量兒出生比例越來越高，UVC成為建立靜脈通道搶救治療的重要途徑。由UVC及CVC引起的導管相關性感染、移位、脫出等并發(fā)癥多有報道[2-4]，但并發(fā)心包積液較罕見。本研究就2016年12月—2019年9月間首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院患兒行UVC或CVC置管后出現(xiàn)心包積液的5例病例進行分析，以提高臨床醫(yī)師對此并發(fā)癥的認識，提高救治水平。

1 病例資料

例1，男，G1P1，孕30+1周因“多胎、羊水少”外院剖宮產出生，三胎之大，出生體質量1 385 g，胎膜早破467 h，無胎盤、臍帶異常。Apgar評分1 min評10 分，5 min評10分，10 min評10分，因“早產兒，呼吸困難2 h”轉入我科。轉入后連接無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式CPAP FiO221%，PEEP 6 cmH2O）呼吸平穩(wěn)。查體：神清，精神反應弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，未見吸氣性三凹征，心肺、腹部查體未見明顯異常。預防性輸注特治星抗感染、補液、保暖、監(jiān)護等處理。生后5 h余行UVC。采用美國Utah Medical Products公司生產的3.5 Fr型臍血管導管，參照《實用新生兒學》第4版[5]：消毒臍部及其周圍皮膚，用無菌刀片在距臍部1 cm處將臍帶切斷，辨認臍靜脈。把含有肝素的生理鹽水針筒連接臍靜脈導管，使導管內充滿液體，在臍切面的“12點”處見一條腔大、壁薄的臍靜脈，導管逐步插入臍靜脈，插入深度為（體質量×1.5+5.6+臍帶殘端長度）cm，邊插邊抽回血，回血順利，則導管固定，行床邊X線攝片定位，該患兒體質量1 385 g，置管長度應為8.67 cm，實際導管內置8.5 cm。X線片提示臍靜脈置管前端平T7-8椎間隙水平。置管第2天完善超聲心動圖：新生兒動脈導管未閉（1.1 mm）。置管后常規(guī)輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第6天，監(jiān)測超聲心動圖：心包積液（少量）（左室后壁處約2.1 mm，左室側壁處2.7 mm，右側側壁處約4.3 mm，心尖處約4.5 mm），予拔除臍靜脈導管并留置管端培養(yǎng)。拔除導管后第2天復查超聲心動圖提示心包積液較前減少，第5天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無細菌生長。

例2，男，G1P1，孕30周，因“母重度子癇前期”外院剖宮產出生，出生體質量925 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評分1 min評7分（呼吸、肌張力、對刺激的反應各減1分），5 min評7分（呼吸、肌張力、對刺激的反應各減1分），10 min評8分（呼吸、肌張力各減1分）。因“早產兒，生后生活能力低下1 h”外院T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式BiPAP FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 10 cmH2O，Ti 0.5 s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應尚可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，心腹查體未見明顯異常。予咖啡因興奮呼吸中樞、補液、保暖、監(jiān)護等處理。生后3 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量925 g，置管長度應為7.98 cm，實際導管內置8.2 cm。X線片提示臍靜脈置管位置位于T7水平。置管后常規(guī)輸注補液、預防性輸注抗生素等治療。置管第4天，患兒出現(xiàn)間斷心率下降，最低至70次/min，刺激后可回升至正常。置管第6天，監(jiān)測超聲心動圖：心包積液（微量），右房頂處約3.0 mm，右側室壁處約2.9 mm，卵圓孔未閉。予拔除UVC，拔除導管后第3天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無菌生長。

例3，男，G2P2，孕38+5周，因“瘢痕子宮”外院剖宮產出生，出生體質量3 260 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常。Apgar評分1 min評10分，5 min評10分，10 min評10分。日齡8 d因“發(fā)熱3 d，腹脹2 d，便中帶血1 d”入院。查體：神清，精神反應可，發(fā)育可，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，心肺查體未見異常，腹膨隆，觸韌，拒按，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音稍減弱，4次/min。末梢暖。予特治星聯(lián)合拉氧頭孢抗感染、禁食水、靜脈營養(yǎng)、保暖、監(jiān)護等處理?；純喝朐汉蟾姑涍M行性加重，入院第2天于全麻下行腹腔鏡探查示化膿性闌尾炎伴穿孔，術中切除化膿闌尾，并行右側鎖骨下中心靜脈置管，采用美國ARROW INTERNATIONAL INC公司生產的6.5F型深靜脈置管。術后第9天，患兒突然出現(xiàn)心率增快，最快至220次/min，呼吸困難、血氧降低表現(xiàn)，聽診心音遙遠，立即完善床旁超聲心動圖：心包積液（中-大量），全心受壓，右心較明顯，左室后壁處液寬約6.3 mm，左室側壁處液寬約5.6 mm，右室側壁處液寬約10 mm，右房頂部液寬約6 mm。射血分數(shù)69%。卵圓孔未閉。胸腔超聲提示左側胸腔少量積液，右側胸腔大量積液；腹腔超聲可見少量腹腔積液。立即行床旁心包穿刺、右側胸腔穿刺及腹腔穿刺，抽出35 ml白色乳糜樣心包穿刺液，15 ml胸腔穿刺液及少量腹腔穿刺液，同時拔除右頸CVC置管。送檢心包積液常規(guī)：白色渾濁，李凡他試驗（+），比重：1.005，白細胞4×106/L；生化：乳酸脫氫酶59 U/L，腺苷脫氫酶70 U/L，總膽固醇0.06 mmol/L，三酰甘油7.49 mmol/L，葡萄糖63.65 mmol/L，總蛋白定量4.8 g/L，涂片未見異常。穿刺后復查超聲心動圖：心包積液（極微量），右房頂處約3 mm，左室后壁處約3 mm，卵圓孔未閉，余未見異常。術后第11天監(jiān)測超聲心動圖未見心包積液。CVC尖端培養(yǎng)無細菌生長。

例4，男，G1P1，孕28+1周，因“宮縮發(fā)動”外院剖宮產出生，試管嬰兒，雙胎之大，出生體質量1 110 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評分1 min評9分，5 min評9分，10 min評9分（均為膚色減1分）。因“早產兒，呼吸困難1 h”外院氣管插管連接T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式SIMV FiO221%，PEEP 6 cmH2O，PIP 14 cmH2O，Ti 0.5s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見明顯異常。予表面活性物質氣管內注入、預防性輸注特治星抗感染、補液、保暖、監(jiān)護等處理。生后4 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量1 110 g，置管長度應為8.76 cm，實際導管內置9.0 cm。置管后常規(guī)輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第3天，患兒突然出現(xiàn)心率下降，最低至60～70次/min，抽泣樣呼吸，血氧飽和度降低，聽診心音低鈍，立即予胸外按壓、更換氣管插管、擴容糾酸、血管活性藥物升壓等搶救，患兒心率回升至正常，仍有間斷血氧下降表現(xiàn)，置管第4天患兒臍周紅腫，拔除UVC。超聲心動圖：心包積液（中量），最厚處約7.8 mm。行床旁心包穿刺，抽出10 ml白色乳糜樣液體。送檢心包積液常規(guī)：渾濁，李凡他試驗（+），比重：1.005，白細胞 2×106/L；拔除導管后第2天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無細菌生長。

例5，女，G1P1，孕32周，因“母妊高癥”外院剖宮產出生，出生體質量1 620 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar 評分1 min評8分（呼吸、膚色各減1分），5 min評9分，10 min評9分（均為呼吸減1分）。因“早產兒，生后呼吸困難3 h”外院氣管插管連接T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式SIMV FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 18 cmH2O，Ti 0.4 s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見明顯異常。予預防性輸注拉氧頭孢抗感染、咖啡因興奮呼吸中樞、補液、保暖、監(jiān)護等處理。生后5 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量1 620 g，置管長度應為9.03 cm，實際導管內置9.5 cm。X線片提示臍靜脈置管位于T7水平。置管后常規(guī)輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第2天，患兒突然出現(xiàn)心率下降，最低至90次/min，血氧飽和度降低至80%，聽診心音尚有力，立即予生理鹽水擴容，多巴胺及多巴酚丁胺泵維等搶救，床旁超聲心動圖：心包腔內少量積液，心尖部5.2 mm，左室側壁處約5 mm，心底部約8 mm。予拔除臍靜脈置管，患兒心率、血氧可回升至正常。拔除置管后第2天復查超聲心動圖示微少量心包積液，后監(jiān)測超聲心動圖示較前逐漸吸收。臍靜脈管端培養(yǎng)無細菌生長。

2 討 論

目前，UVC在危重新生兒救護及治療中有操作及實施方便、可迅速建立靜脈通路等優(yōu)點，被國際新生兒復蘇指南推薦使用，可以減少患兒反復穿刺及外周靜脈穿刺發(fā)生輸液外滲并發(fā)癥風險[6]。CVC則有放置時間長、可測定中心靜脈壓等優(yōu)點。UVC及CVC導管位置過深可引起心臟并發(fā)癥，如心律失常，心包積液、心包填塞等[7]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的投訴委員會數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，在深靜脈穿刺時，造成心包填塞的概率為0.3%，其他文獻報道深靜脈穿刺造成心包填塞概率0.001%～1.400%，一旦發(fā)生，不及時識別及處理，病死率高達47%～100%[8]。

正常兒童心包腔內有少量漿液，在心臟活動時起潤滑作用。當心包積液量增加，可引起心輸出量下降，循環(huán)障礙，嚴重影響血流動力學。心包積液驟增或過多時，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，產生心包填塞癥狀。感染性疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、心臟手術術后，及導管相關的物理因素均可導致心包積液。心包積液可分為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性等類型[9]。本研究報道的5例均無內分泌異常、代謝異常、血液系統(tǒng)疾病等，無心臟手術病史，病原學檢查除外嚴重感染性疾病。

本研究4例為早產兒，生后不久行UVC；1例為足月兒，闌尾炎切除術中行右頸CVC。5例患兒置管后常規(guī)輸注靜脈營養(yǎng)液，其中1例常規(guī)行超聲心動圖提示心包積液，另外4例突發(fā)病情變化，表現(xiàn)有心率增快或下降、呼吸困難、血氧降低，急查心臟彩超提示心包積液，無明顯心臟結構發(fā)育畸形，基本可排除先天性心臟病所致。4例UCV患兒正壓通氣，通氣參數(shù)均在標準參數(shù)值之內，且拔除UVC后病情迅速好轉，復查超聲心動圖心包積液均吸收良好而正壓通氣持續(xù)進行，第3例未進行機械通氣，故排除正壓通氣引起心包積液可能性。2例患兒行心包穿刺，穿刺液為乳白色，細胞數(shù)不高，葡萄糖及蛋白定量明顯升高，考慮為高滲液體外滲所致而非先天性心包乳糜積液，且患兒拔出深靜脈導管心包穿刺排液后未行其它治療，積液未再度出現(xiàn)。綜上所述，除外感染性因素、先天性心臟病、其他系統(tǒng)疾病等心包積液的危險因素后，文中5例病例均高度懷疑與置管相關。由于國內罕見不明原因UVC所致心包積液個案報道，這5個病例集中報道既有尋找原因的目的，又提示臨床醫(yī)師遇有深靜脈置管患兒病情出現(xiàn)不能解釋的快速惡化時，應考慮靜脈置管后并發(fā)心包積液和心包填塞的可能，這是一種少見但可迅速致命的并發(fā)癥，及時診斷并處理可以挽救患兒的生命。

排除先天性疾病和感染性疾病，新生兒心包積液發(fā)生在置管期間，無論如何不能排除二者的相關性。探究其發(fā)生原因，是否和早產兒、極早產兒血管發(fā)育不良有關，因早產兒剛出生時內環(huán)境尚不穩(wěn)定，血管壁薄且通透性高，耐受性差，置管幾天后導致深靜脈輸注高滲性液體的物理性心包積液。目前UVC及CVC的輔助引導方法有2種，一種是盲插X線定位，一種是實時超聲引導。由于4例早產兒為轉入我科后需快速建立靜脈通路時的急救操作，1例足月兒為化膿性闌尾炎術中置管，故均未行實時超聲引導，采用盲插X線定位，插管的實際數(shù)值與理論數(shù)值誤差較?。?.17～0.47 cm），但是對于這些早產、極早產的低體質量、極低體質量兒來講，若置管時導管尖端未能達到上下腔靜脈，極易造成導管滲液，任何偏差都有可能導管異位帶來不良后果。因此，非搶救病例、實際操作時間允許的情況下，建議臨床醫(yī)師在實時超聲引導下置管。此外，由于回顧性病例的局限性，其中3例患兒沒有對積液性質進行檢驗，2例患兒化驗積液性質其中1例缺乏葡萄糖濃度證據(jù)，僅有例3化驗結果可明確積液與注入營養(yǎng)液成分相同。需要臨床進一步提供證據(jù)共同尋找致病原因和機理。

為了減少深靜脈置管導致心包積液的發(fā)生，置管過程中使用B超定位。超聲定位可實時動態(tài)觀察導管插入深度、位置、是否有反折，發(fā)現(xiàn)置管受阻的原因，并隨時監(jiān)測導管位置變化，做到精準導航，且可通過術前超聲測量值預判導管置入深度來協(xié)助判定導管頂端的位置[10]。近些年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展又產生一種新的置管方式，經外周中心靜脈置管，是指經外周靜脈穿刺插管，導管尖端定位于上下腔靜脈，為患兒提供中長期或刺激性藥物的輸液治療新置管方式，多應用于早產、極早產患兒治療中，但注意出生24 h內的新生兒PICC置管滲液并發(fā)癥高[11-12]。

深靜脈置管可并發(fā)心包積液，臨床上置管后突然出現(xiàn)心率快、呼吸困難、血氧下降等表現(xiàn)，常規(guī)并發(fā)癥無法解釋時，需考慮置管所致心包積液甚至心包填塞可能，應立即搶救。此類患兒一旦拔出UVC及CVC，經有效的對癥支持治療，預后良好。在UVC及CVC置管時應提倡實時超聲引導，精準導航，對于新生兒尤其是早產兒、極早產兒置管時間、輸注液體濃度都應該進一步研究。