金 鵬，田艷濤

(國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

隨著外科手術不斷向微創(chuàng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。腹腔鏡手術由多孔到減孔、單孔甚至無孔而經自然腔道內鏡手術[1]，其發(fā)展是手術理念、手術器械、手術技能三方面綜合進步的結果。微創(chuàng)手術的終極目標是提供無痛、無疤的手術方式。受儀器與設備、無菌操作、手術部位等方面的限制，經自然腔道內鏡手術的全面推廣在現階段遇到很多問題。經臍單孔腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)的引入，被認為是傳統腹腔鏡手術向經自然腔道內鏡手術過渡的一個階段。SILS最早的應用可追溯至20世紀90年代，其典型缺點為：操作器械與鏡頭之間缺乏三角定位，操作范圍極為有限，可能導致各器械間相互碰撞，手術視野不舒適或受限，臍切口增大等。因此增加了手術難度，對器械的發(fā)展也提出更高要求。隨著腹腔鏡外科的快速發(fā)展，SILS有望成為更加微創(chuàng)的術式。SILS首先應用于普通外科手術，包括闌尾切除或膽囊切除、袖狀胃切除術等，在消化道惡性腫瘤方面，SILS在結直腸癌、胃癌的應用也備受關注。腹腔鏡胃癌根治術已被廣泛接受,其最初被用于早期胃癌的治療[2-3]，隨著儀器的進步、腹腔鏡經驗的積累、腹腔鏡技術的提高，此手術也被應用于局部進展期胃癌[4-5]。與開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有很多優(yōu)勢，如術后疼痛與出血少、更好的美觀效果、更少的炎癥反應、快速恢復胃腸功能、住院時間短等。自2011年Omori等第一次描述了單孔腹腔鏡遠端胃癌切除術與D1淋巴結清掃術治療早期胃癌[6]，SILS在胃癌治療中的應用逐漸被推廣至全胃切除術及近端胃切除術等。但由于其技術難度大、腫瘤學根治效果尚未完全被認可，更優(yōu)的術中淋巴結清掃、消化道重建方式需要更多的臨床試驗去探索。本文對單孔腹腔鏡胃癌根治術的發(fā)展史、應用現狀及發(fā)展前景與爭議作一詳細探討。

1 SILS的發(fā)展歷史及胃癌手術的可行性

SILS最早的應用可追溯至20世紀90年代。1992年Pelosi等[7]報道了單孔腹腔鏡闌尾切除術。1997年Navarra等開展了單孔腹腔鏡膽囊切除術[8]。2011年Omori等[6]首次報道了單孔腹腔鏡遠端胃癌切除術，2014年Ahn等[9]報道了單孔腹腔鏡全胃根治術。

目前的多孔腹腔鏡胃癌手術需要在分離切除標本(胃、淋巴結與大網膜等)后，經腹壁或經臍部做2.5～3.0 cm的切口取出標本。而SILS需經臍部做2.5～3 cm的切口，這意味著SILS胃癌手術無需進行切口的延伸。因此，與其他腸道手術相比，胃手術采用SILS可能更有利。近年，軟式內鏡、3D腹腔鏡及可旋轉切割閉合器等腹腔鏡器械的發(fā)展加速了SILS的推廣與應用。

2 單孔腹腔鏡胃癌根治術的手術適應證

從腫瘤分期來講，SILS可應用于早期胃癌與局部進展期胃癌。從手術方式而言，SILS應用于遠端胃癌根治術、近端胃癌根治術、保留幽門的胃癌根治術[10]及全胃癌根治術。更加細化的手術適應證需要更多的研究。目前尚無SILS具體適應證的更多數據，可參考減孔腹腔鏡手術，包括：(1)內臟脂肪少且整體偏瘦的患者；(2)劍突至臍的距離<15 cm或BMI≤20 kg/m2更佳[11]。

3 單孔腹腔鏡胃癌根治術的關鍵問題

3.1 淋巴結清掃 早期胃下部三分之一的胃癌，根據日本胃癌治療指南[12]，D1或D1+淋巴結清掃是必要的。圍繞胃網膜右血管的第6組淋巴結清掃最為關鍵。由于胃網膜右血管根部位于中線稍右側，因此對于第6組淋巴結清掃可采用左側入路[13]，利用重力及右側向上的牽拉，行第6組淋巴結及胰頭前表面軟組織的清掃。為推廣SILS，需要驗證D2淋巴結清掃術是可行的。對于D2淋巴結清掃，必須顯露脾靜脈、動脈與門靜脈，分別行11p、12a淋巴結清掃。從技術角度而言，12a淋巴結清掃可能不會太困難，因其位置不深，而且清掃工具的方向與門靜脈側表面平行。然而，11p淋巴結清掃在技術上具有挑戰(zhàn)性，即使在傳統多孔腹腔鏡胃癌根治術中也是如此，因為其位于腹膜后深處，儀器的方向垂直于脾血管。此外，脾血管有時也會發(fā)生變異與扭曲。這使得由臍部向下清掃胰腺后方的11P淋巴結非常棘手。游離胰腺中段后行11P淋巴結清掃，認為是可行的、簡單的操作方式[14]。Omori等[15]報道，與多孔腹腔鏡下胃遠端切除術相比，SIDG術中出血量(44.8 mL vs.119.2 mL，P=0.001)較少，而手術時間(60.8 min vs. 59.2 min)、淋巴結清掃數量(23.0 vs. 21.4)均相似，5年總生存率(93.7% vs. 87.6%，P=0.689)、無復發(fā)生存率(90.0% vs. 87.6%，P=0.958)也相近。

3.2 消化道重建 胃癌根治術中消化道重建通常采用胃十二指腸吻合術或胃空腸吻合術。Billroth I吻合采用胃十二指腸吻合，相較Billroth Ⅱ或Roux-en-Y采用胃空腸吻合術，操作更簡單，內部疝或粘連的發(fā)生率低，食物通過胃十二指腸保持了原始的生理狀態(tài)。但多數研究在最初開展SILS時首選BillrothⅡ或Roux-en-Y重建胃空腸吻合術[16-17]。因SILS術中不能期望過多的輔助操作，多一個輔助抓鉗可能導致更多的碰撞。胃十二指腸吻合器入路及十二指腸殘端周圍可操作的空間很小。因此，以前的胃腸吻合術在SIDG術中的應用經驗有限，改良也有限，需要更多、更簡單的適于SILS吻合的技術與器械。

3.3 腫瘤學效果 微創(chuàng)手術的主要目的是在不影響腫瘤安全性的前提下減少手術創(chuàng)傷，提高生活質量?；谇罢靶?、隨機、對照試驗及薈萃分析的證據顯示，腹腔鏡胃癌切除術在腹腔鏡與開放手術中存在相似的腫瘤學效果，因此越來越受歡迎。與傳統多孔腹腔鏡、減孔腹腔鏡手術相比，SILS胃癌根治術在淋巴結清掃數量與切除邊緣間無差異。盡管長期結果的資料仍然缺乏[18]，但術后近期療效的研究顯示，SILS應用于胃癌根治術是安全、可行的。通過淋巴結清掃數量間接估計SILS的腫瘤預后可與傳統多孔腹腔鏡手術相媲美。

3.4 優(yōu)勢胃癌的手術治療 從開放手術發(fā)展至微創(chuàng)手術，包括腹腔鏡輔助手術、完全腹腔鏡技術、機器人手術與SILS。SILS的優(yōu)勢包括術后疼痛輕、出血少、美觀效果更好、炎癥反應更少、胃腸功能恢復快、住院時間短等。

3.5 限制與挑戰(zhàn) SILS的主要局限性是操作空間狹小，手術視野的難以可視化。操作器械與攝像機鏡頭通過一個經臍切口進入腹腔。為解決這些問題，可進行以下改進。首先，增加鏡頭的活動度，以提供最佳的手術視野，減少通過器械移動帶來的干擾。第二，可采用不同長度的操作器材，以減少碰撞。第三，改變患者的體位，通過器官的自然收縮或重力作用協助暴露手術視野。第四，在手術平面與器官之間放置紗布，既可保持手術區(qū)域的清潔，又可提供小但足夠的手術空間等。

4 總結與展望

總之，SILS應用于胃癌根治術具有優(yōu)勢也存在明顯的局限性。對操作者、手術團隊而言都是技術上的挑戰(zhàn)。施行SILS時應謹慎，尤其分期較晚、手術困難的患者，一定保證手術的安全性與腫瘤學效果。相信隨著手術器械與手術技術的改進，SILS在胃癌根治術的應用會有所突破與發(fā)展。