徐娜，楊大會，陳瓊

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院,重慶)

0 引言

2019 年 12 月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎，后來經證實這是一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2) 感染所致的疾病，WHO 將其命名為冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]，國內一般簡稱新冠肺炎。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。通過釆取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢[2]。

SARS-CoV-2 被認為對人群普遍易感[2]，目前已明確其具有人傳人的能力[3]，其傳播途徑包括：呼吸道飛沫傳播，糞口傳播或可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳染[3-4]。有文獻表明SARS-CoV-2 可能通過眼部黏膜組織進行傳播，有少部分感染患者首發(fā)的癥狀可能就是結膜炎[5-6]。由于眼科醫(yī)務人員容易近距離接觸患者，特別是給患者做眼科檢查時，極易造成職業(yè)暴露以及交叉感染[7]。其中我院作為渝東北新冠肺炎定點醫(yī)院共收治COVID-19 確診患者248 名，我院眼科在疫情期間門診患者975 人次，住院患者96 人次，開展急診手術40 臺次，患者、患者陪伴及醫(yī)務人員均未出現(xiàn)COVID-19 感染?，F(xiàn)將我科病區(qū)管理策略與大家分享。

1 成立新冠肺炎專家組

我院于疫情初期即成立新冠肺炎專家組，由在COVID-19治療上經驗豐富的感染科、呼吸科及重癥醫(yī)學科專家組成。專家組負責對所有急診入院患者在核酸檢測結果出來之前，根據患者流行病學史、臨床表現(xiàn)和胸部影像學結果對COVID-19 進行初步排查。

2 成立應急綜合病區(qū)

我院為渝東北新冠肺炎定點醫(yī)院，于2 月10 日成立應急綜合病區(qū)，包括應急病房和應急手術室，主要收治COVID-19疑似病例。應急綜合病區(qū)醫(yī)護人員采用二級防護，對所有住院患者及陪伴進行免費的新冠病毒核酸檢測篩查，因核酸檢測所需時間較長，故首先通過流行病學史和臨床表現(xiàn)，經當日值班專家會診考慮COVID-19 疑似病例者，收入應急病房。如排除COVID-19，在等待核酸檢測結果期間即收入各科室預留的隔離病房，疑似病例診斷標準按新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案執(zhí)行。應急綜合病區(qū)的成立為臨床?？撇》恐鹆艘坏腊踩琳?。

3 三級防護

我院根據《經空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》把經空氣傳播疾病需要進行的基本防護要求分為：一般防護：外科口罩，手衛(wèi)生，工作服，必要時戴乳膠手套；一級防護：外科口罩，手衛(wèi)生，工作服，隔離衣，工作帽，乳膠手套；二級防護：醫(yī)用防護口罩，手衛(wèi)生，工作服，工作帽，鞋套，乳膠手套，必要時隔離衣或防護服、防護面屏和護目鏡；三級防護：醫(yī)用防護口罩，手衛(wèi)生，工作服，工作帽，鞋套，乳膠手套，防護服，防護面屏和護目鏡[8]。

4 門診病區(qū)管理

疫情期間停普通門診，為保障急危重癥患者診療開展眼科急診門診。設置眼科?？品衷\臺，嚴格落實預檢分診，護理人員對進入病區(qū)的醫(yī)務人員、患者及患者陪伴檢測體溫，仔細詢問前來就診人員流行病學史及臨床癥狀，急診門診醫(yī)護人員均采用二級防護，配戴防護眼鏡。門診就診采用預約及排隊形式，所有就診患者佩戴口罩。若初步考慮疑似患者則通知醫(yī)生再一起進行系統(tǒng)評估。COVID-19 疑似患者則在二級防護下轉運至應急綜合病區(qū)進一步診療。如初步排除則繼續(xù)眼科急診就診。眼科急診門診檢查：疫情期間將裂隙燈用膠片制作隔離屏障，用眼底照相替代直接檢眼鏡眼底檢查，避免潛在的交叉感染風險。門診結束需要住院患者完善胸部CT及核酸檢測。胸部CT 有多發(fā)小斑片影及間質性改變，多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，或者肺實變者[2]，請新冠肺炎專家組會診，如除外新冠肺炎則收入眼科隔離病房治療并等待核酸檢測結果，核酸結果陰性轉入普通病房，眼科隔離病房采用二級防護。如胸部CT 結果不能除外COVID-19，則在二級防護下轉運至應急綜合病區(qū)治療并等待核酸檢測結果，結果陰性則轉入眼科應急隔離病房治療并再次行核酸檢測，核酸陰性轉入普通病房。因部分COVID-19 患者可能出現(xiàn)結膜炎，故結膜炎患者應按疑似病例處理，完善胸部CT 及核酸檢測。具體流程見圖1。

圖1 眼科患者就診流程圖

5 住院病房管理

5.1 患者接診管理

住院部分為普通病房和隔離病房。劃分出獨立的房間作為住院部隔離病房，收治尚未完全除外COVID-19 的住院患者。普通病房采用一級防護，隔離病房采用二級防護。首先住院患者在護士站登記，接診護士仔細詢問流行病學史及臨床癥狀，查看胸部CT、核酸檢查結果，除外COVID-19 后由責任護士陪同前往普通病房監(jiān)測體溫及其他生命體征。結膜炎患者除外COVID-19 后單獨安置普通病房。

5.2 陪伴管理

為降低醫(yī)院感染風險，我科對住院患者陪伴作以下規(guī)定：患者完善入院手續(xù)后老弱病殘者留一位陪伴，青中年輕癥患者盡量不留陪伴，并避免更換陪伴?；颊咴陂T診辦理入院手續(xù)后，門診醫(yī)生為其再打印一張“入院證”，并將陪伴身份證復印在“入院證”背面并加蓋科室鮮章作為“陪伴證明”，交予患者陪伴保管，作為進出住院病區(qū)的出入憑證。病區(qū)護士長作為陪伴管理責任人，若發(fā)現(xiàn)多余人員進入病區(qū)，應勸導離開病區(qū)并做好解釋工作。安保人員在進出病區(qū)時做好陪伴證明的核查工作。

5.3 患者健康教育

落實新冠疫情健康教育告知并簽字，向患者及陪伴宣傳流行(傳染)病相關法律法規(guī)，引導患者及陪伴如實描述流行病學史及積極配合體溫監(jiān)測，指導患者及陪伴正確的咳嗽禮儀，正確的口罩佩戴，以及嚴格的手衛(wèi)生。住院患者不得隨意串病房，不聚集，不造謠，不傳謠。口罩等醫(yī)療廢棄物正確分類不亂扔亂放。飲食需煮熟，不聚餐，同一病室患者分時或分地就餐。

5.4 病情監(jiān)測

每天監(jiān)測患者及陪伴體溫共4 次(AM 7:00，11:00，PM 15:00，19:00)，隔離病房患者及陪伴監(jiān)測體溫q4h，每班監(jiān)測指脈氧飽和度。勤巡視病房，對患者及陪伴有無發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早干預。

5.5 心理護理

由于新冠肺炎傳染性較強，相關資訊繁雜，患者易產生恐慌和焦慮情緒[9]。我科由心理科專業(yè)醫(yī)師組成專門的心理干預小組，入院時我科護理人員對所有患者及陪伴進行初步心理評估，對疑似或者已經產生焦慮或恐慌情緒者，由心理小組進一步做心理評估及干預。住院期間，醫(yī)護人員需掌握患者心理狀況，及時評估患者及陪伴的認知、情緒和行為變化，及時疏導不良情緒，并提供科學的疾病防護知識，緩解恐慌和焦慮情緒。

5.6 環(huán)境管理

按照《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[10]。

5.6.1 診療器械

應先消毒，后清洗，再滅菌，消毒可用含氯消毒制劑1000mg/L-2000mg/L 浸泡消毒30-40min，有明顯污染物時采用含氯消毒制劑5000mg/L-10000mg/L 浸泡消毒≥60min，然后按規(guī)定清洗滅菌。

5.6.2 物體表面

每例患者之間應及時進行物體表面消毒，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L 含氯消毒制劑擦拭。

5.6.3 環(huán)境表面

手術室、換藥室、病房環(huán)境表面有明顯污染時，隨時消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒制劑擦拭。

5.6.4 終末消毒

手術結束、患者出院、轉院或死亡后進行終末消毒。終末消毒可采用3%過氧化氫或過氧乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20mL/m3氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，濕度70%-90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液2.5mL/m3氣溶膠噴霧，濕度20%-40%。

5.6.5 織物

患者用過的床單、被罩、衣物等單獨收集、需重復使用時應專包密封、標識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。

5.6.6 接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、紗墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織雙層封裝，按醫(yī)療廢物處理。

6 急診手術室管理

疫情期間停平診手術，需急診手術仔細詢問流行病學史及臨床表現(xiàn)，完善胸部CT 及核酸檢測，考慮COVID-19 疑似病例者，醫(yī)護人員在三級防護下至應急手術室進行手術，術后轉應急病房并等待核酸檢測結果，核酸陰性轉入眼科隔離病房。再次核酸陰性后轉普通病房。除外新冠肺炎的患者需急診手術，則在二級防護下至我科手術室進行手術，術后轉隔離病房，核酸檢測陰性后轉普通病房。

7 小結

(1)COVID-19 可能通過眼部粘膜組織進行傳播，做好分級防護對減少交叉感染和醫(yī)護人員職業(yè)暴露有重要作用。(2)成立“新冠肺炎專家組”和“應急綜合病區(qū)”可以對急診患者進行有效篩查。(3)門診患者做好疑似病例篩查，住院病區(qū)做好患者及陪伴管理、病情監(jiān)測、健康教育、心理護理、環(huán)境管理等非常重要。(4)盡量減少普通門診和平診手術，急診門診醫(yī)護人員采用二級防護，住院患者診治和普通急診手術時至少需要進行一級防護，如遇確診病例，必須做到三級防護。