鄭軍杰，晁生武

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧)

1 病例報告

患者，女，55 歲，青海省海東市平安縣人。因“右踝部反復(fù)破潰5 年”入院。于5 年前雙手遇冷時變白發(fā)紫，伴指端疼痛麻木，漸出現(xiàn)右踝部破潰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予“醋酸潑尼松15mg 2 次/日、雷公藤10mg 3 次/日、環(huán)磷酰胺0.4g 2 周1 次”，半年后停用“環(huán)磷酰胺”、“雷公藤”，自行將激素減量停藥。后右踝部反復(fù)破潰，創(chuàng)面不易愈合。2 年前患者出現(xiàn)乏力、納差伴消瘦就診于我院風(fēng)濕科，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”，給予“甲潑尼龍40mg/日、環(huán)磷酰胺50mg/日、硫酸羥氯喹0.2g 2 次/日”，規(guī)律服用至今。查體：一般情況良好。創(chuàng)面情況：潰瘍位于右足踝部，面積約10cm×10cm×0.8cm，足部拇長伸肌腱暴露，創(chuàng)面黃白色壞死組織覆蓋，少量灰綠色膿性分泌物附著，創(chuàng)周皮膚明顯紅腫，觸痛敏感(圖1)。入院診斷：右足皮膚潰瘍伴感染；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎；低蛋白血癥，中度貧血。

入院后行創(chuàng)面清創(chuàng)，然后予以負壓創(chuàng)面治療(negative pressure wound therapy，NPWT)，創(chuàng)面每日2 次行高氧液灌洗，每7 天更換負壓吸引裝置。入院實驗室檢查：C 反應(yīng)蛋白107mg/L，白細胞計數(shù)5.27×109/L，血紅蛋白80g/L，白蛋白30.0g/L，抗SSA 抗體陽性，創(chuàng)面行細菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。早期經(jīng)驗性用藥及結(jié)合藥敏實驗給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗菌治療，對癥營養(yǎng)支持治療，逐漸調(diào)整激素為10mg/日、環(huán)磷酰胺0.8/3 周。2 周后，復(fù)查C 反應(yīng)蛋白22mg/L，白細胞計數(shù)5.82×109/L，血紅蛋白98g/L，白蛋白34.8g/L，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細菌生長。遂在局麻下行右踝部創(chuàng)面清創(chuàng)及自體皮移植術(shù)，組織剪剪除暴露壞死肌腱，手術(shù)刀予以創(chuàng)面清創(chuàng)，手術(shù)刀于右小腿供皮區(qū)取大小約10cm×10cm 全厚皮片移植于清創(chuàng)部位，后行NPWT。術(shù)后予以抗炎、止血及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3 天去除負壓吸引裝置檢創(chuàng)，見創(chuàng)緣皮片成活較差，取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)，回示為屎腸球菌，結(jié)合藥敏實驗給予利奈唑胺抗菌治療，加強創(chuàng)面無菌換藥治療，1 次/日。術(shù)后2 周檢創(chuàng)見患者所植皮片成活約4×4cm，創(chuàng)面予以無菌換藥治療，1 次/日。1 周后，復(fù)查C 反應(yīng)蛋白8.03mg/L，白細胞計數(shù)4.38×109/L，血紅蛋白94g/L，白蛋白37.6g/L，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細菌生長。在局麻下行右踝部創(chuàng)面清創(chuàng)及自體皮移植術(shù)，手術(shù)刀清創(chuàng)后于右小腿供皮區(qū)取大小約6cm×10cm 全厚皮片移植于清創(chuàng)部位，后行NPWT。術(shù)后予以抗炎、止血及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第3 天去除負壓吸引裝置檢創(chuàng)，見皮片成活尚可(圖2)，行創(chuàng)面無菌換藥治療，1 次/日。術(shù)后2 周檢創(chuàng)見患者所植皮片基本成活。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性自身免疫性疾病，其基本的病理改變?yōu)槊庖邚?fù)合物介導(dǎo)的血管炎和結(jié)締組織炎性反應(yīng)[1]。皮膚是人體的一種包含多種自身抗原的免疫器官，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常伴有各種皮膚異常，潰瘍是最常見的形式之一。

圖1 患者入院創(chuàng)面情況

圖2 患者術(shù)后檢創(chuàng)情況

患者創(chuàng)面經(jīng)久難愈，可見足部拇長伸肌腱外露，創(chuàng)面清創(chuàng)及控制感染是治療的基礎(chǔ)及前提[2]。入院后清創(chuàng)及術(shù)中進一步清創(chuàng)及清除外露壞死肌腱，防止創(chuàng)面組織進一步感染壞死。不同地區(qū)、不同疾病導(dǎo)致慢性創(chuàng)面感染的細菌種類不同，對當(dāng)前臨床應(yīng)用的抗生素的敏感性也表現(xiàn)各異[3]，早期結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查經(jīng)驗性用藥，后期根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果指導(dǎo)用藥。NPWT 也可以通過控制創(chuàng)面細菌感染，為手術(shù)封閉創(chuàng)面做準(zhǔn)備[4]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療常需要長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物，激素抑制蛋白質(zhì)的合成及加快蛋白質(zhì)的分解代謝，導(dǎo)致蛋白質(zhì)負氮平衡，致使皮膚菲薄及創(chuàng)面經(jīng)久難愈[5]。在病情基本控制后，應(yīng)逐漸減少激素用量至小劑量維持治療[6]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的血管炎導(dǎo)致創(chuàng)面缺血，長期高海拔地區(qū)居住史，加重患者創(chuàng)面缺氧情況。Siddiqui A 等[7]研究表明在慢性缺氧情況下，膠原蛋白在轉(zhuǎn)錄和合成過程中均受調(diào)控致生成減少，及成纖維細胞的增生降低。NPWT 通過產(chǎn)生機械應(yīng)力、增加創(chuàng)面局部血供及促進新生血管形成[8]，局部氧療可促進血管形成及改善組織氧合[9]，通過NPWT 聯(lián)合局部高氧液灌洗改善創(chuàng)面缺血缺氧情況。自身免疫性風(fēng)濕病患者皮膚潰瘍應(yīng)謹慎選用皮瓣移植，多選用自體皮片移植[10]。自體皮移植術(shù)后行NPWT 通過改善基底血運及促進移植皮片與創(chuàng)面基底緊密貼合，促進移植皮片成活[11]。