唐梅，何燕

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

布魯菌病是由布魯氏菌引起的世界性人畜共患病，該病是一個(gè)重大的經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題?；疾〉囊咝笫遣剪斁〉闹饕獋魅驹?，布魯氏菌可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，其臨床表現(xiàn)多種多樣，常表現(xiàn)為非特異性，與感染性和非感染性疾病相似，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[1,2]。研究表明，2011-2017 我國(guó)人布魯菌病發(fā)病有季節(jié)性，春夏高發(fā)，發(fā)病人數(shù)雖然在經(jīng)歷上升后于近兩年有所下降，但形勢(shì)依然嚴(yán)峻。中國(guó)流行的布魯菌病以羊種布魯菌病(馬爾他布魯菌病)最為多見(jiàn)，且對(duì)人類健康的危害也最大[3]。肺部布魯菌病臨床罕見(jiàn)，診斷困難，為提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，本文通過(guò)回顧性分析2019 年2 月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科收治的1 例肺部馬爾他布魯菌病臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者：男，48 歲，職員，因“反復(fù)咳嗽咳痰、四肢乏力1 月，加重2 天”入院，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“急性扁桃體炎”，口服藥物治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于我院門診就診，外院CT 提示雙肺斑片狀及條索狀高密度影，以“肺炎”收入院，入院癥見(jiàn)：咳嗽，咯痰，咽痛，口苦，四肢酸痛、乏力。既往體健，有吸煙史，否認(rèn)過(guò)敏史、冶游史及疫區(qū)疫水接觸史等。入院查體：咽部充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音。余未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：血小板↓76×109/L；肝功能：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶↑76U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶↑69U/L、谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶115U/L；心肌酶譜：乳酸脫氫酶↑388U/L、羥丁酸脫氫酶↑315U/L。大便常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、DIC檢測(cè)、結(jié)核桿菌多種抗體、感染標(biāo)志物(乙肝定型+丙艾梅)、腫瘤標(biāo)志物、甲型流感病毒檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖均未見(jiàn)異常。肺功能：患者存在輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道氣流中-重度受阻，通氣儲(chǔ)備功能輕度下降，過(guò)度通氣，肺功能輕度受損。胸部CT：雙肺紋理增多、增粗、紊亂，雙肺透光度增加，肺氣腫征象；右肺下葉慢性炎性改變；右肺中葉外段、右肺下葉前段及左肺上葉舌段肺大泡形成，伴少許纖維化(圖1、圖2)。入院擬診：社區(qū)獲得性肺炎。

圖1 紅色箭頭處示右下肺散在斑片影

圖2 紅色箭頭處示右肺中葉、下葉前段及左肺上葉泡狀透光區(qū)

患者入院后反復(fù)于午后發(fā)熱，TMAX 39℃，第3 天開(kāi)始胸背部、腹部、雙下肢出現(xiàn)紅色皮疹，撫之礙手，壓之褪色，皮膚科、風(fēng)濕免疫科均不考慮該科疾病，第7 天接血液培養(yǎng)：革蘭氏陰性小桿菌，分離出馬爾他布魯氏菌。追問(wèn)病史，患者從事餐飲行業(yè)，有生羊肉接觸史，根據(jù)《布魯氏菌病診療指南(試行)(2012 年版)》[2]，修正診斷：菌血癥(馬爾他布魯菌病)，社區(qū)獲得性肺炎；立即隔離、報(bào)傳染病卡，予以多西環(huán)素分散片聯(lián)合利福平膠囊治療。第9 天患者皮疹開(kāi)始消退，未再發(fā)熱。第12 天患者癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服多西環(huán)素分散片0.1g po bid+利福平膠囊600mg po qd 治療6 周，門診復(fù)診癥狀完全消失，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、DIC 均未見(jiàn)異常，胸部CT 提示病灶吸收。

2 討論

布魯菌病是一種全球人畜共患傳染病，屬自然疫源性疾病，主要是通過(guò)疫畜傳染人，2005-2016 年我國(guó)布魯菌病疫情顯著增加，尤其在我國(guó)南方越來(lái)越多的縣(區(qū))出現(xiàn)布魯菌病疫情，全國(guó)布魯菌病疫情持續(xù)上升最主要的原因是傳染源的持續(xù)存在，傳播途徑從職業(yè)接觸感染向非職業(yè)的食源性感染的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也表現(xiàn)了是由毒力較強(qiáng)的馬爾他布魯氏菌引起的發(fā)病特點(diǎn)[4]。布魯菌病潛伏期一般為1-3 周，部分病例潛伏期更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛和肝脾腫大等[2]，其診斷取決于病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。目前布魯菌病實(shí)驗(yàn)室診斷仍以病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查為主。雖然血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)等分離出布魯桿菌是診斷布魯菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，技術(shù)復(fù)雜，且存在生物安全風(fēng)險(xiǎn)。血清學(xué)檢查是最廣泛的方法，試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可以在短時(shí)間內(nèi)得到，但不能準(zhǔn)確的鑒別急、慢性感染及感染恢復(fù)期等不同疾病狀態(tài)[5,6]。

布魯菌病是全身感染性疾病，其中以骨關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)，肺部受累是一種罕見(jiàn)的、局灶性并發(fā)癥，肺部受累機(jī)制尚不明確，吸入污染的氣溶膠和血行播散為主要傳播途徑，布魯氏菌的繁殖可能依靠網(wǎng)狀內(nèi)皮器官，而肺部不包含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，故原發(fā)性布魯菌病非常罕見(jiàn)[7]。本例患者有生羊肉接觸史，有全身及呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，因此肺部受累可能與血行傳播有關(guān)。Solera J[8]報(bào)道中肺部布魯菌病最常見(jiàn)的臨床癥狀是發(fā)熱(80.6%)，咳嗽(63.9%)，胸痛(33.3%)，咳痰(31.9%)，呼吸困難(20.8%)，咯血(4.2%)，查體61.1%患者有肺部濕啰音、胸膜摩擦或胸壁鈍感等體征；肺部受累的影像學(xué)常表現(xiàn)為肺部炎性改變、胸腔積液、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性改變、肺門及氣管旁淋巴結(jié)腫大，這些改變可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以幾種組合。在Erdem H，et al.[9]報(bào)道中，影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎(68.4%)，其次為胸腔積液(30.8%)，粟粒樣斑點(diǎn)狀影像學(xué)改變者報(bào)道很少。我國(guó)布魯菌病并不罕見(jiàn)，但有文獻(xiàn)報(bào)道布魯菌病誤診率高達(dá)93.3%[10]，肺部布魯菌病常被誤診為肺炎、胸腔積液、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、腫瘤[11]。由于布魯菌病檢查手段有限，臨床表現(xiàn)不典型，該例患者以咳嗽，咯痰，咽痛，發(fā)熱表現(xiàn)為主，結(jié)合胸部CT 提示右肺下葉局部斑片影，入院擬診社區(qū)獲得性肺炎，但常規(guī)抗感染治療無(wú)效，最終經(jīng)血培養(yǎng)確診馬爾他布魯菌病，給予針對(duì)性治療后患者病情好轉(zhuǎn)。在布魯菌病流行的國(guó)家，結(jié)核病的發(fā)病率也可能很高，且兩種感染區(qū)分困難，少數(shù)患者誤診為肺結(jié)核病，進(jìn)行抗結(jié)核治療，導(dǎo)致鏈霉素、利福平耐藥。因此如何及時(shí)準(zhǔn)確的診治患者，是目前臨床亟需解決的問(wèn)題。

肺部布魯菌病在急性期治療效果較好，治愈率高，預(yù)后良好，用多西環(huán)素加利福平或鏈霉素治療6 周通常足以治愈，大多數(shù)病人痊愈而沒(méi)有復(fù)發(fā)；若不能及時(shí)診斷治療，一旦遷延至慢性期，則致殘率較高[8]。因此，特別是在布魯菌病發(fā)病率高的國(guó)家，對(duì)來(lái)自疫病流行區(qū)或有流行病學(xué)暴露因素的患者，有呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部影像學(xué)不典型表現(xiàn)，要提高對(duì)肺部布魯菌病警惕，早期行虎紅平板凝集試驗(yàn)等相關(guān)檢查，早期診斷，及早治療，患者治愈率高，預(yù)后良好。