譚曉君，何瑞華，劉君君，吳際

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山)

0 引言

膽道下段惡性梗阻是導(dǎo)致阻塞性黃疸的重要原因，典型病例影像學(xué)檢查不難作出診斷。但引起阻塞性黃疸的病因眾多，除了膽管原發(fā)腫瘤、胰頭癌、膽管周圍轉(zhuǎn)移腫瘤等，還有膽管炎性狹窄、自身免疫性膽管炎等復(fù)雜疾病[1-2]。當(dāng)今醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)治療的快車道，在術(shù)前取得準(zhǔn)確的病理檢查對(duì)后續(xù)的治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)膽管壁增厚或膽胰占位所致的肝外膽管狹窄，(2)表現(xiàn)為梗阻性黃疸和(或)膽管炎者，(3)年齡18 歲以上，(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)存在原發(fā)性膽汁性肝硬化或術(shù)后膽管狹窄等基礎(chǔ)病變、臨床和影像學(xué)未提示惡性者，(2)存在ERCP 禁忌征，(3)存在凝血功能異常(INR 大于1.5 或血小板＜80000/mm3)，(4)因胃腸改道術(shù)后或十二指腸嚴(yán)重狹窄而無(wú)法完成ERCP 者。將我院近期(2018 年1 月至2020 年7月時(shí)期)收治可疑惡性膽道梗阻患者總計(jì)60 例，其中EUSFNA 聯(lián)合ERCP 檢查的30 例患者設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，男19 例，女11 例，年齡33-75 歲，平均(45.7±2.9)歲。僅實(shí)施ERCP 檢查的患者設(shè)置為對(duì)照組，男18 例，女12 例，年齡31-74 歲，平均(44.6±2.5)歲。在一般資料相對(duì)照(P＞0.05)可比。

1.2 方法

超聲內(nèi)鏡為PENTAX EPK-i7000 扇掃鏡，探頭頻率為5～12MHz 可調(diào)，穿刺鏡為PENTAX EPK-i7000 超聲內(nèi)鏡；超聲主機(jī)為 PENTAX EPK-i7000 超聲系統(tǒng)，能夠行彩色多普勒，可觀察血管、血流，凍結(jié)后可行照相。穿刺針為Wilsoncook 公司內(nèi)鏡超聲專用穿刺針，外徑22G、19G。超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活檢流程：患者按常規(guī)無(wú)痛胃鏡檢查前準(zhǔn)備，開(kāi)放靜脈通道，盡量選擇左前臂大靜脈作為注射部位，口墊一定要在注射麻醉藥之前放入，并固定好?；颊呷∽髠?cè)臥位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，手術(shù)前10min 予芬太尼(1ug/kg)靜注，然后以丙泊酚靶控輸注(TCI)；以靶控血漿濃度2ug/mL 逐漸上調(diào)，待患者入睡，睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失，呼之不應(yīng)，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩(wěn)后，可插鏡操作。術(shù)中根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)TCI 濃度。超聲內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)以后，大致觀察胃腸壁局部情況，十二指腸和胃內(nèi)全方位顯示十二指腸乳頭、胰腺胰管、膽總管組織結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)膽胰管匯合部清晰顯示，并采用放大圖形及頻率變換手法對(duì)可疑部位進(jìn)行顯示比較。進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢時(shí)，彩色多普勒功能顯示血流和血管聲像圖，避開(kāi)穿刺部位的血管，選擇最佳位置后并固定，經(jīng)內(nèi)鏡活檢插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準(zhǔn)確刺入病變內(nèi)，接10mL 專用針筒吸成負(fù)壓，在負(fù)壓狀態(tài)下在靶病變內(nèi)做上下提插。穿刺過(guò)程中針尖的位置始終在超聲的密切監(jiān)視之下。拔出穿刺針，將穿刺得到的細(xì)組織條送病理切片及涂片檢查。每例患者反復(fù)抽吸2～4 次以獲取足夠的組織。以肉眼看到組織條定為取材滿意。穿刺物置于培養(yǎng)液中送細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)小組織條置于10%甲醛溶液固定，常規(guī)行病理學(xué)檢查，由病理科醫(yī)師讀片。術(shù)后給予患者禁食、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥治療。

表2 不同梗阻位置的靈敏度[n,(%)]

常規(guī)ERCP 取活檢流程：麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備同上，取患者于俯臥位右側(cè)肩下置斜坡墊、頭偏向右側(cè)，應(yīng)用雙腔切開(kāi)刀膽管插管并行造影了解膽管情況，明確病變部位及范圍。沿造影管插入導(dǎo)絲通過(guò)狹窄，乳頭開(kāi)口處行十二指腸乳頭切開(kāi)0.6-0.8，留置導(dǎo)絲，退出切開(kāi)刀。通過(guò)ERCP 留置膽管內(nèi)的導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)行病變處活檢。首先將活檢鉗沿內(nèi)鏡鉗道插至乳頭處，助手將活檢鉗在乳頭外口處夾住留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲，然后內(nèi)鏡操作者將活檢鉗及導(dǎo)絲同步一起推送進(jìn)入膽管，X線透視下將活檢鉗插至病變狹窄處，張開(kāi)活檢鉗并向前推進(jìn)5-10mm，然后收緊活檢鉗夾取組織，在病變處如此反復(fù)3-5次，成功夾到2 塊以上米粒樣組織，如有狹窄先行探條擴(kuò)張狹窄處，后續(xù)處理同上。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者檢查靈敏度，不同梗阻位置的靈敏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 檢查靈敏度

實(shí)驗(yàn)組患者的檢查靈敏度(76.67%)高于對(duì)照組(40.00%)，差異(P＜0.05)有意義。詳見(jiàn)表1。

表1 檢查靈敏度[n,(%)]

2.2 不同梗阻位置的靈敏度

實(shí)驗(yàn)組患者膽總管中上段梗阻檢查靈敏度(76.47%)高于對(duì)照組(41.18%)，膽總管遠(yuǎn)端梗阻檢查靈敏度(76.92%)高于對(duì)照組(38.46%)，差異(P＜0.05)有意義。詳見(jiàn)表2。

3 討論

膽道下端可疑惡性梗阻的定性診斷臨床處理困難，對(duì)于影像學(xué)難以明確診斷的病例，既往多采用開(kāi)腹手術(shù)探查或CT 引導(dǎo)下穿刺活檢的方法[5-6]。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者損傷大，術(shù)中取活檢后有發(fā)生致命胰瘺與膽瘺風(fēng)險(xiǎn)，部分壺腹部腫瘤已發(fā)生血管浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法行一期根治性手術(shù)[7-8]。對(duì)于膽管下端可疑惡性梗阻的病例，文獻(xiàn)報(bào)道僅10-15%胰腺癌與20-49%膽管下端癌有根治手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，剩余的大量患者需取得準(zhǔn)確的活檢后行進(jìn)一步放化療治療[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下活檢技術(shù)為獲得準(zhǔn)確的病理提供了重要手段，微創(chuàng)理念引導(dǎo)下內(nèi)鏡活檢手段取得病理組織對(duì)膽管下端狹窄的診斷與治療至關(guān)重要[10]。近年來(lái)國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢能明顯提高壺腹部病變的診斷陽(yáng)性率。EUS 是將微型高頻超聲探頭安裝在內(nèi)鏡頂端實(shí)時(shí)超聲掃描，有機(jī)結(jié)合內(nèi)鏡直視和超聲成像技術(shù)，縮小檢查距離，從而獲得十分清晰的膽道超聲成像，可以清楚觀察膽總管全程特別是膽總管中下段及其腔內(nèi)情況。EUS 不僅能直視下觀察壺腹部周圍超聲表現(xiàn)明確病因，還可此基礎(chǔ)上可進(jìn)行EUS-FNA，能在超聲影像定位下，獲取病灶組織細(xì)胞，以進(jìn)一步明確病灶的良惡性。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的檢查靈敏度(76.67%)高于對(duì)照組(40.00%)，差異(P＜0.05)有意義。實(shí)驗(yàn)組患者膽總管中上段梗阻檢查靈敏度(76.47%)高于對(duì)照組(41.18%)，膽總管遠(yuǎn)端梗阻檢查靈敏度(76.92%)高于對(duì)照組(38.46%)，差異(P＜0.05)有意義。

綜上所述在可疑惡性膽道梗阻患者的診斷中，實(shí)施EUSFNA 聯(lián)合ERCP，可明顯的提升不同位置的診斷靈敏度，獲得較高的診斷準(zhǔn)確率。