陳萍

(江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院ICU，江蘇 溧陽)

0 引言

急性呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病(COPD)、嚴(yán)重肺部感染、心功能不全等疾病的常見并發(fā)癥，臨床上多表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，低氧或伴有二氧化碳潴留，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克，多個(gè)臟器功能障礙甚至衰竭，增加病死率[1]。對(duì)于此類患者，早期接受無創(chuàng)或有創(chuàng)的機(jī)械通氣被證實(shí)能夠有效的改善其通氣及氧合功能，迅速糾正缺氧和CO2 潴留[2]。經(jīng)早期治療后能否成功的撤除呼吸機(jī)，盡快恢復(fù)自主呼吸是機(jī)械通氣過程中需要關(guān)注的一個(gè)重要問題。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并成功撤機(jī)的患者，計(jì)劃拔管失敗率仍波動(dòng)在20%--30% 左右。有學(xué)者研究表明，在機(jī)械通氣過程中，胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流障礙，全身微血管通透性改變等原因?qū)е碌谌g隙液體增多，一旦撤機(jī)拔管后，回心血量短時(shí)間內(nèi)明顯增加，容量負(fù)荷過重可能是撤機(jī)拔管失敗的重要原因。目前臨床上有時(shí)使用呋塞米等利尿劑作提前利尿治療，但存在有嚴(yán)重低血壓、電解質(zhì)紊亂等副作用。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在整體觀念、辯證論治方面具體獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效穩(wěn)定，副作用小[3]。苓桂術(shù)甘湯其組方短小精巧，配伍精準(zhǔn)合理，療效顯著，臨床上多用于心力衰竭、慢性支氣管炎等痰飲內(nèi)停而中陽不足等癥的治療[4]。老年人尤其是接受機(jī)械通氣治療患者常常存在陽虛，脾虛不運(yùn)，氣不化水或濕從寒化，從而導(dǎo)致痰飲、水腫發(fā)生?；诖死碚摚以篒CU近年來運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯對(duì)于此類患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并通過后開展，所有入組病例患者或家屬均已了解研究的方法、過程及目的，并簽署知情同意書[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：⑴年齡≥65 歲；⑵男女不限；⑶符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑷氣管插管，接受機(jī)械通氣時(shí)間≥48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)治療血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者；⑵心肺復(fù)蘇術(shù)后者；⑶存在嚴(yán)重的免疫功能缺陷者；⑷存在嚴(yán)重胃腸功能障礙，預(yù)計(jì)較長時(shí)間不能鼻飼者；⑸伴有終末期惡性腫瘤者。

1.2 一般資料

選擇自2017 年06 月至2020 年05 月收住我院ICU 接受機(jī)械通氣的患者72 例為此次研究對(duì)象，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，按照隨機(jī)數(shù)字表法把研究對(duì)象分為對(duì)照組、觀察組各36 例[7]。其中對(duì)照組男性21 例，女性15 例，年齡在65～90 歲，平均年齡為(77.53±8.05)歲，觀察組男性29 例，女性7 例，年齡在65～97 歲，平均年齡為(78.83±8.61) 歲?；A(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺病(COPD)、重癥肺炎、嚴(yán)重腦血管意外、手術(shù)術(shù)后等。二組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分[8]等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者入住ICU 后均接受常規(guī)西醫(yī)綜合搶救及治療，對(duì)照組治療方法包括監(jiān)測(cè)生命體征，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管，保留導(dǎo)尿并記每小時(shí)尿量，藥物予抗感染、化痰、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯：茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)6g，甘草灸6g(以上4 味中藥由安徽省萬生中藥飲片有限公司、貴州同德藥業(yè)有限公司提供，生產(chǎn)批號(hào)分別為：191202、191202、20010405、2000101)[9]。以上諸藥由我院煎藥室統(tǒng)一代煎，每日一劑[10]，加水500mL 煎煮，取汁200mL，分2 次鼻飼[11]。對(duì)照組每日給予溫開水200mL 分2 次鼻飼[12]。治療均從患者入住ICU可以鼻飼即開始，療程7 天。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者分別記錄或評(píng)估在治療前和治療三天后急性生理與慢性健康情況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、24 小時(shí)總尿量及每日上午八點(diǎn)的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)等指標(biāo)[13]；

(2) 分別記錄患者在符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并通自主呼吸試驗(yàn)(SBT 試驗(yàn))，撤機(jī)拔管1、6、24h 后三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)及拔管后24h尿量等指標(biāo)[13]；

(3)分別統(tǒng)計(jì)和記算兩組患者48h 內(nèi)的再插管率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次研究應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s) 表示，組間比較使用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、基礎(chǔ)生理指標(biāo)及24 小時(shí)尿量比較

兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分治療后較治療前呈下降趨勢(shì)，見表1。治療前與治療第四天兩組比較，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)較對(duì)照組無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療第四天觀察組患者24 小時(shí)尿量明顯高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分

表2 兩組患者治療第四天指標(biāo)比較

表3 兩組撤機(jī)拔管1、6、24h 后基礎(chǔ)生理指標(biāo)及24h 尿量比較

2.2 兩組撤機(jī)拔管1、6、24h 后基礎(chǔ)生理指標(biāo)及24h總尿量比較

治療后兩組患者病情均趨于好轉(zhuǎn)，經(jīng)評(píng)估符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并已通SBT 試驗(yàn)后予撤機(jī)拔管。在撤機(jī)拔管1、6、24h 后三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)及拔管后24h 總尿量高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組撤機(jī)拔管后48 小時(shí)內(nèi)再插管率比較

在撤機(jī)拔管48 小時(shí)內(nèi)，統(tǒng)計(jì)到觀察組中有4 例再次插管接受機(jī)械通氣治療，對(duì)照組中有11 例再次插管接受機(jī)械通氣治療。兩組間比較，48h 內(nèi)再插管率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組撤機(jī)拔管后48 小時(shí)內(nèi)再插管率比較

3 討論

老年急性呼吸衰竭患者因年老體弱，基礎(chǔ)心肺功能下降，免疫力低下，在急性肺部感染、痰液引流不暢或合并有心功能不全等因素影響下，肺組織的通氣/換氣功能不能滿足機(jī)體需要，繼而出現(xiàn)不同程度的缺氧或伴CO2 的潴留。中醫(yī)認(rèn)為此病屬肺脹、痰飲、喘證范疇，病程久，外衛(wèi)不固。本病多表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)本虛，虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，且由于患者的體質(zhì)、病程不同，虛實(shí)、兼證的情況迥異。病機(jī)特點(diǎn)為痰瘀阻肺、陽虛內(nèi)寒，或中陽不足，脾虛不運(yùn)，飲停氣阻。西醫(yī)認(rèn)為接受機(jī)械通氣的患者早期常常液體出入為“正平衡”，補(bǔ)液多而尿量少，四肢末端浮腫。考慮原因?yàn)樵诮邮軝C(jī)械通氣前，患者處于較長時(shí)間的缺氧狀態(tài)，氣促，出汗較多，飲水少，導(dǎo)致全身容量不足，合并有休克的存在。在實(shí)施機(jī)械通氣過程中，正壓通氣將導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓力增高，回心血流減少[15]。又因呼吸衰竭患者常合并休克存在，經(jīng)積極補(bǔ)液擴(kuò)容后大量液體進(jìn)入了第三間隙中將導(dǎo)致以上現(xiàn)象。當(dāng)患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，撤機(jī)拔管后，胸腔內(nèi)壓力降低，短時(shí)間內(nèi)回心血流明顯增加，肺循環(huán)容量負(fù)荷過重可誘發(fā)心功能不全，出現(xiàn)呼吸困難、通氣/換氣障礙加重，最終出現(xiàn)撤機(jī)拔管失敗。

苓桂術(shù)甘湯載于《金匱要略》，為治療慢性心衰、心律失常等疾病的經(jīng)典方劑。方中重用甘淡之茯苓為君，利水化飲；辛溫之桂枝為臣，溫陽化氣；白術(shù)為佐，健脾燥濕；炙甘草為使，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。四藥合用，可健脾祛濕，溫陽化飲，痰津液得布，濕飲得化?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，苓桂術(shù)甘湯具有強(qiáng)心、利尿、保護(hù)心功能的作用，也能夠降低血清炎癥因子和氧化應(yīng)激水平[16]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在接受西醫(yī)綜合搶救及治療后，APACHE Ⅱ評(píng)分與治療前比較均呈下降趨勢(shì)，提示常規(guī)的西醫(yī)綜合治療能夠較好的糾正患者的缺氧或二氧化碳潴留情況。觀察組患者使用苓桂術(shù)甘湯鼻飼后，尿量較對(duì)照組明顯增多，且并未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的不良事件。在撤機(jī)拔管1、6、24h 后三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)測(cè)的呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓數(shù)值兩組無明顯差異，提示觀察組尿量雖然增加，但是有效血容量仍維持穩(wěn)定，心臟前負(fù)荷未增加，證實(shí)苓桂術(shù)甘湯其健脾祛濕利水效果顯著，作用穩(wěn)定持久。同時(shí)觀察組在撤機(jī)拔管后不同時(shí)間段，動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)及撤機(jī)拔管24h 后總尿量均高于對(duì)照組，48h 內(nèi)再次插管低于對(duì)照組。結(jié)果提示經(jīng)苓桂術(shù)甘湯干預(yù)治療后，患者機(jī)體內(nèi)多余的液體及時(shí)得到排出，肺循環(huán)壓力降低，滲出減少，同時(shí)肺組織的順應(yīng)性增加，通氣/換氣功能均得以改善，故肺功能有所恢復(fù)。另外，本次研究存在有樣本量偏少，入組患者基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜、年齡偏大及從開始服用湯劑到撤機(jī)的時(shí)間不統(tǒng)一的一些問題和不足之處，期待多中心、大樣本的研究來更好的為應(yīng)用中醫(yī)藥改善老年機(jī)械通氣預(yù)后提高依據(jù)。