袁勤，汪瑛

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病科,安徽 合肥)

0 引言

隨著老年化社會的不斷加劇，腦卒中作為全球人口主要死因之一，有報道表明2016 年全世界范圍內新發(fā)腦卒中人數(shù)大約為1370 萬，存在腦卒中后遺癥的人數(shù)大約為11640萬人，大概有550 萬人死于腦卒中[1]。得益于日新月異的科技與不斷發(fā)展進步的醫(yī)療技術全球腦卒中死亡率不斷降低，即使如此，仍然有不少于80% 的病人會在突發(fā)腦卒中后遺有一定程度的運動功能障礙[2]，更有甚者使一部分病人完全喪失勞動及生活自理能力，導致家庭背負沉重經濟負擔。卒中后手指的精細運動功能受損很常見，導致患肢抓握物體的能力減退影響患者的日?；顒雍蜕钯|量，是卒中后手功能恢復的難點。該研究旨在對針刺強刺激十宣穴聯(lián)合康復功能訓練治療對腦卒中后病人的手指精細運動功能障礙進行臨床觀察；以常規(guī)針刺法結合康復功能訓練為參照進行對比，根據(jù)臨床療效和相關指標得出結論，研究結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60 例患者均來自安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病二科門診及住院部，分別有男病人數(shù)32 個，女病人數(shù)28 個；最小年齡為48 歲，最大年齡為75 歲，平均年齡是65 歲；病程最長 90 天，最短 15 天。隨機分為治療組和對照組，每組人數(shù)各30 例。其中治療組男病人數(shù)18 個，女病人數(shù)12 人，平均年齡(64.65±2.51)歲；對照組男病人數(shù)15 個，女病人數(shù)15 個，平均年齡(65.34±2.68)歲。兩組患者分別在病情嚴重程度、病程長度、年齡、性別等方面，經過統(tǒng)計學分析后(P＞0.05)，說明兩組無區(qū)別，具有可比性。

1.2 診斷標準

①符合腦出血、腦梗塞的診斷標準參照2007 年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國腦血管病防治指南》[3]，并且均經CT或MRI 掃描證實腦部病變者；查體示患肢手指屈曲、拘攣、強握，無隨意運動，被動及主動活動困難。②手指精細動作采用肢體運動功能評分(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)，評定肢體的運動功能。

1.3 納入標準

①符合診斷標準的腦梗死或腦出血后患者病情平穩(wěn)，且發(fā)病時間在15 天到90 天之間。②患者患肢癱瘓肢體肌力參照的改良 Ashworth 量表進行評定，肌力在1 級到4 級之間。③患者應具備較好的認知能力，能積極配合針灸及康復功能訓練治療。④患者及其親屬簽署相關知情同意書。

1.4 排除標準

①患者患有嚴重高血壓、嚴重糖尿病等基礎性疾病、重癥肺炎、肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭、感染性疾病活動期及無自主意識的病人。②伴有惡性腫瘤的患者。

治療方法 60 位病人均給予常規(guī)藥物治療其基礎疾病，然后再根據(jù)治療方法對治療組和對照組進行治療。

2 方法

2.1 對照組

2.1.1 普通針刺治療

主穴取百會、四神聰、水溝及患側極泉[4]、尺澤、曲澤、內關、大陵、合谷、后溪等。配穴根據(jù)辨證分型予以配伍，具體針刺深度視患者的胖瘦和肌肉豐厚程度而定，以得氣為度。每次針刺后留針時間40 分鐘，留針期間行針一次以加強針感。

2.1.2 康復功能訓練

根據(jù)患者患肢異常運動情況，選用針對性的上下肢康復功能訓練方法。上肢訓練包括活動肩胛帶、伸展患側肢干、伸肘訓練以及上肢運動控制訓練等?？祻凸δ苡柧毭看?0 分鐘。

2.1.3 治療時間

每天針刺及康復訓練各進行一次，連續(xù)治療14 天；間隔1 天，再連續(xù)治療14 天，共28 天。

2.2 治療組

與對照組相同治療上針刺強刺激十宣穴。先以 75%酒精棉球常規(guī)消毒后，再使用毫針快速進針并強刺激十宣穴。療程及治療時間同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者均進行治療前、治療28 天后分別評價其治療效果。

3.1.1 患手運動功能評定

采用Fugl-meyer 評定量表(Fugl-Mever Assessment FMA) 中的手部和腕部測試內容。共8 項內容，根據(jù)患手完成情況，每項評定內容分別計0，1，2 分，0 分表示不能做某一動作：1 分表示部分能做某一動作；2 分表示能充分完成某一動作。單側最高16 分。綜合分值越高則表明患側手功能運動越好；反之則表示患側手功能運動差。

3.1.2 患者日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)

采用改良 Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)量表，正常為 100 分；輕度功能缺陷為 75～95 分；中度功能缺陷為 50～70 分；嚴重功能缺陷為 25～45 分；極嚴重功能缺陷為0～20 分。分值的高低是日常生活表現(xiàn)能力的重要體現(xiàn)，分值越高表明自自主能力越好。

3.2 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示；治療前各數(shù)值經正態(tài)檢驗，P值均＞0.05，即服從正態(tài)分布，經方差齊性檢驗，P＞0.05，表明具備方差齊性，治療前后比較用配對t檢驗，治療后兩組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計兩組MAS 評定等級分布比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 患手運動功能FMA 量表評分比較

治療前兩組患者患手運動功能FMA 量表評分相比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性；經過28 天的治療，兩組患手運動功能評分較前均明顯提高(P＜0.05)，且兩組間比較也有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。表明經治療后治療組患手運動功能改善程度明顯高于對照組。見表1。

表1 治療前后卒中患者手運動功能FMA 量表 評分比較(分，±s)

表1 治療前后卒中患者手運動功能FMA 量表 評分比較(分，±s)

注：兩組分別治療前后比較，P＜0.05；與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后28 天治療組 30 7.28+0.25 11.42+0.18對照組 30 7.32+0.22 9.24+0.24

3.3.2 兩組患者治療前后MBI 量表評分

治療前治療組和對照組患肢進行MBI 量表評分比較，分值經比較后無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。經過28 天治療后治療組和對照組MBI 量表評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)，且治療組治療后MBI 量表評分較對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后MBI 量表評分比較 (分，±s)

表2 兩組患者治療前后MBI 量表評分比較 (分，±s)

注：兩組分別治療前后比較，P＜0.05；與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后28 天治療組 30 20.78+16.34 53.52+18.45對照組 30 21.14+15.76 43.42+20.10

4 討論

在臨床中，腦卒中患者大部分會不同程度的出現(xiàn)肢體功能障礙，80%患有上肢功能障礙，大概只有約12%的患者手功能可以基本實現(xiàn)，實現(xiàn)手功能康復對腦卒中患者生存和生活質量有著巨大的影響[5]。腦卒中后引起的一系列后遺癥稱為卒中后系列癥候群，手指精細運動障礙作為腦卒中后系列癥候群的一部分，其臨床表現(xiàn)為手指精細動作伴有不同程度的功能障礙。根據(jù)臨床其癥狀當屬祖國醫(yī)學中“偏枯”“痞病”“經筋病”等范圍之內，分析其病因病機多為經絡氣血瘀阻，而且手指作為末端，氣血更不易到達。手指精細動作的恢復是患者實現(xiàn)生活自理的最重要體現(xiàn)，針刺結合康復訓練是目前臨床治療腦卒中后肢體功能障礙的重要方法[6-7]。對腦卒中后手指拘攣患者給予針對性的康復訓練有利于調節(jié)各運動神經元的興奮性，重塑大腦皮層功能，從而達到控制痙攣，以及誘發(fā)分離運動的目的，可以顯著降低因長時間痙攣繼發(fā)的關節(jié)攣縮與運動模式異常改變，但只用康復訓練治療效果有限[8]，因此，選擇療效確切且治療效果好的針刺治療方案是關鍵所在。《素問懸解·痹病》所云：“掌受血而能握，指受血而能攝”。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》有“半身不遂，刺十二經井穴，接其經絡不通”。井穴和十宣穴的關系最早可追溯至《黃帝內經》，可以認為井穴所處的位置是十二經脈的起止點，而十宣穴因其特殊的定位又是十二經脈陰陽兩經交接之所在，二者一脈相承，一源兩歧。十宣穴屬經外奇穴，在手指，十指尖端，針刺十宣穴會刺激到井穴，井穴為四肢脈氣起始之處，從脈氣源頭促進氣血流通[9]。從解剖學角度十二井穴周圍分布有豐富的血管及末梢神經，研究證實，對十二井穴進行刺絡放血可有效改善組織間微循環(huán)及營養(yǎng)神經營養(yǎng)，降低局部毛細血管滲透性，減輕水腫，神經組織的生存環(huán)境及靜脈及淋巴回流得以改善，可減肢體的麻木或者使麻木感消失、達到促進患肢功能的恢復，提高臨床療效。經推測認為以上研究是在循經井穴放血療法改善外源性凝血途徑的基礎上，進而改善了血液循環(huán)等[10]。十宣穴處于十指末端，相比井穴來說指尖的神經及毛細血管更加豐富，指尖取穴也更便捷易取，因此在一些急性病證中，如中風、閉證等優(yōu)先進行選擇應用[11]。對比于十二井穴，十宣穴則位于指掌側固有動、靜脈形成的豐富動靜脈分布網(wǎng)，加之指掌側固有神經以及含有豐富敏感的痛覺感受器[12]。依照人體運動功能反射在大腦皮層的部位投射圖，可以清晰的得出手指相較于手掌其在大腦皮層的反射面積范圍更廣泛；手指末端又具有皮膚淺薄，且血管、神經感受器分布的也較為密集。針刺反應更強烈，針感更強，大腦的運動皮層需要對肢體產生的感覺進行綜合分析，經分析后對應的運動皮層對肢體運動進行調控，達到改善手指精細動作的主動和被動運動。就目前而言，神經病理學有關于針刺效應的相關研究[13]認為：四肢末端相比身體的其他部位有著更密集和敏感的神經傳入纖維、感覺單位以及神經感應裝置。通過針刺感覺敏感的部位，在針刺的強烈刺激下神經沖動可以不斷的傳入中樞系統(tǒng)能更好的提高神經元活性。這些神經沖動經中樞神經系統(tǒng)綜合整合后下傳至對應的效應器，達到改善手指精細動作的主動和被動運動[14]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)針刺強刺激十宣穴對手功能及促進手指精細動作恢復有良好的效果，可每天進行治療且病人依從性較好，采用針刺強刺激十宣穴，可提高相應神經元活性，改善手指精細動作恢復手功能。

通過該臨床研究可以發(fā)現(xiàn)針刺強刺激十宣穴和普通針刺聯(lián)合康復訓練都能改善患者手功能的精細動作和日常生活表現(xiàn)能力，治療組療效相較于對照組更有優(yōu)勢，在臨床工作中選擇針刺強刺激十宣穴治療手功能障礙改善手指精細動作，該治療方法療效是非常確切的而且比較的便捷、實用，進一步在臨床不斷實踐中發(fā)揮其重要的臨床價值，以期為臨床治療腦卒中后手精細運動障礙提供一種新思路。