陸建輝，陳小云，李凱，李思盈，雷鶴壽

(廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧)

0 引言

經(jīng)尿道前列腺電切術是治療老年前列腺增生患者最常用的方式，圍術期因麻醉、手術、灌洗液、環(huán)境溫度及患者年齡特點等因素的影響，患者極易出現(xiàn)圍術期低體溫及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥[1]。圍術期寒戰(zhàn)可導致老年患者氧耗增加、乳酸推積、心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。既往多項臨床研究顯示右美托咪定對圍術期寒戰(zhàn)有顯著治療作用[9-12]。本研究旨探討不同劑量右美托咪定對圍術期老年前列腺電切術患者寒戰(zhàn)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019 年1 月至2019 年12 月?lián)衿谛蠺URP的老年患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分成4 組：D1 組( 負荷量0.25μg·kg-1)，D2 組( 負荷量0.5μg·kg-1)，D3 組( 負荷量0.75μg·kg-1)和C 組(負荷量0μg·kg-1)，每組20 例。年齡55～82 歲，體重45～70kg。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級；TURP 均接受硬膜外麻醉；所有患者均符合TURP 手術指征；所有患者及家屬均對所采用的治療方案表示知情和理解，并簽署同意書。排除標準：合并有嚴重心腦肺系統(tǒng)疾病的患者；有凝血功能禁忌患者；體溫調節(jié)功能障礙及發(fā)熱患者；精神系統(tǒng)疾病或無法有效溝通患者等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

符合入組患者入室后均標準監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，面罩吸氧3L/min，維持手術室溫度24℃～26℃，濕度40%～60%。開放靜脈通路，快速靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10mL/kg，監(jiān)測鼻咽溫度。右美托咪定用生理鹽水配置成4μg/mL 的稀釋液，于硬膜外穿刺前10 分鐘按照隨機數(shù)字表分組分別靜脈注射負荷量D1 組(0.25μg·kg-1)；D2 組(0.5μg·kg-1)；D3 組(0.75μg·kg-1) 和C 組(0μg·kg-1)，其后D1-D3 組均以0.3μg·kg-1.h-1的速率持續(xù)泵注至手術結束，C 組給予等量生理鹽水泵注。取左側臥位行L3-4 間隙硬膜外間隙阻滯麻醉，調節(jié)麻醉平面在T10 水平。術中若收縮壓(SBP)低于基礎水平值30%以上則靜注麻黃堿3-6mg，若心率(P)低于50 次/分則靜注阿托品0.3-0.5mg。術畢停止所有泵注藥物。

1.2.2 觀察指標

監(jiān)測并記錄給藥前(T0)、手術進行后30min(T1)，手術進行后60min(T2) 和術畢(T3) 時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、鼻咽溫(T)，采用Wrench 寒顫分級法評估寒顫強度分級：0 級，無寒顫；1 級，無明顯肌顫，僅可見立毛肌或外周血管收縮；2 級，機體僅有1 組肌群發(fā)生肌顫；3 級，有2 組或2組以上肌群發(fā)生肌顫，但無全身寒顫反應；4 級，全身寒顫反應。寒戰(zhàn)分級≥3 級定義為寒戰(zhàn)發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18. 0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計數(shù)據(jù)方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 四組患者一般情況的比較

2 結果

本組共納入80 例患者，四組患者年齡、體重、ASA 分級、手術時間、出血量和阻滯平面等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)見表1。其中，D1-D3 組心率均較C 組減慢，D2、D3 組較D1 和C組心率下降的程度更大，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，四組間T0-T3 各時間點的平均動脈壓變化無明顯差異(P＞0.05)(表2)；與T0 比較T1～T3 各組鼻咽溫度明顯降低(P＜0.05)(表3)，各組間的不同時點鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。四組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 D2 和D3 組寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為20%和15%，兩組間寒戰(zhàn)發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。D2 和D3 組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于D1 組和C 組的35%和55%(P＜0.05)。D2 和D3 組寒戰(zhàn)強度弱于D1 組和C 組，D1 組弱于C 組(P＜0.05)(表4)。

表2 四組患不同時點HR 和MAP 比較(±s)

表2 四組患不同時點HR 和MAP 比較(±s)

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 HR D1 20 79±11.2 73±8.8 71±7.5 70±9.3 D2 20 78±12.0 65±7.1 64±8.6 63±6.6 D3 20 79±10.8 62±9.8 60±9.4 58±7.5 C 20 80±9.9 78±9.9 80±10.1 82±9.5 MAP D1 20 75±13.1 72±10.1 72±9.6 71±8.9 D2 20 75±12.6 71±10.6 70±8.2 71±7.6 D3 20 76±10.8 73±7.8 74±8.1 72±7.7 C 20 74±10.7 73±8.4 70±7.4 70±8.2

表3 四組患不同時點寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較(例(%))

表4 四組患不同時點鼻咽溫的比較(℃±s)

表4 四組患不同時點鼻咽溫的比較(℃±s)

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 D1 組 20 36.4±0.3 36.2±0.3 35.9±0.2 35.7±0.1 D2 組 20 36.5±0.3 36.3±0.3 35.9±0.3 35.7±0.2 D3 組 20 36.5±0.2 36.3±0.1 35.8±0.2 35.6±0.1 C 組 20 36.6±0.2 36.1±0.2 35.9±0.1 35.8±0.1

3 討論

TURP 患者圍術期出現(xiàn)低體溫導致寒戰(zhàn)的因素主要有四個方面：手術因素，TURP 術損傷前列腺組織，低溫的高壓灌洗液通過開放的前列腺靜脈竇吸收入血使機體體溫降低。同時由于膀胱持續(xù)地灌洗，膀胱的溫度與灌洗液的溫度形成溫度差，熱量被持續(xù)沖洗的灌洗液洗出，使體溫進一步降低[1]；麻醉因素，TURP 麻醉方式首選椎管內麻醉，其相對于全身麻醉可以預防下肢深靜脈血栓(DVT)的形成、更有效地阻斷應激反應以及更易早期發(fā)現(xiàn)TURP 綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥。但椎管內麻醉后阻滯了神經(jīng)的傳入及傳出沖動，抑制正常體溫的調節(jié)反應，降低血管收縮與寒戰(zhàn)的閾值，使寒戰(zhàn)更易發(fā)生；患者因素，前列腺增生癥的患者主要為于老年人，隨年齡的增長老年人各個器官功能退行性改變，代謝率降低，相對年輕人體溫調節(jié)能力差，更易于出現(xiàn)低體溫；其他因素，如環(huán)境的溫度設置過低、低溫的消毒液及手術時間過長等。

圍術期因手術、麻醉和環(huán)境因素可以使機體熱量丟失導致體溫下降，低于體溫調定點水平，促使機體出現(xiàn)寒戰(zhàn)的方式來增加產(chǎn)熱維持熱量平衡是正常人體生理功能的一種代償反應，但如不及時治療，可以導致組織耗氧量增加、低氧血癥、酸中毒、心律失常、蘇醒延遲等。對于合并有心腦血管病變的老年患者寒顫引起的各種并發(fā)癥發(fā)生率更大，因此有效預防寒戰(zhàn)的出現(xiàn)尤為重要。臨床上治療寒戰(zhàn)的方法主要有提高室溫、灌洗液加溫、藥物的治療等。臨床常用的治療寒戰(zhàn)的藥物有哌替啶、曲馬多、布托啡諾等，哌替啶通過引起μ 受體和κ 受體的激動而產(chǎn)生抑制寒戰(zhàn)的作用，雖效果確切，其在老年患者的應用有一定的風險如呼吸和循環(huán)抑制[1,13]；曲馬多抑制寒戰(zhàn)作用良好，但其引起的惡心嘔吐副作用亦明顯，而布托啡諾則容易引起過度鎮(zhèn)靜等。右美托咪啶是一種高選擇性、高特異性α2 腎上腺素能受體激動劑，它作用于腦和脊髓的α2 腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活動、降低寒戰(zhàn)閾值等效應[2]。多個研究表明右美托咪定對圍術期寒戰(zhàn)具有明顯的治療作用[9-13]，與本研究結果一致。其抑制寒戰(zhàn)的機制目前尚未清楚，張晨等[9]認為右美托咪定作用于下丘腦的α2-AR 來抑制體溫調節(jié)中樞，從而降低寒顫的閾值。本研究顯示右美托咪定各劑量負荷組均能減輕圍術期寒戰(zhàn)反應，但以0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1負荷量輸注對經(jīng)尿道前列腺電切術患者寒戰(zhàn)治療效果更佳，此劑量范圍對老年患者圍術期心率、血壓的影響較小。但也要注意圍術期應用右美托咪定并不能從根本上解決低體溫的出現(xiàn)，術中要維持體溫的穩(wěn)定需通過提高環(huán)境的溫度、加溫的灌洗液、氣溫毯的應用以及適當應用抗寒戰(zhàn)藥物等綜合處理措施同等重要。

綜上所述，右美托咪定術前負荷量0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1負荷量輸注對經(jīng)尿道前列腺電切術患者寒戰(zhàn)治療效果良好，但其應用并不能避免患者術中低體溫的發(fā)生，需要綜合應用多種措施來保障患者圍術期的體溫恒定以促進患者加速康復。