張積森 荊玨華

作者單位：230601 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科

經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)肩肘外科已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)成熟的骨科的亞專業(yè)學(xué)科。2013 年11 月，《中華肩肘外科電子雜志》創(chuàng)刊，這標(biāo)志著肩肘外科得到了全國(guó)骨科同行的認(rèn)可。其后全國(guó)多家醫(yī)院的骨科成立了肩肘外科亞專業(yè)組或病區(qū)，同時(shí)涌現(xiàn)了一批優(yōu)秀的肩肘外科醫(yī)師，分別在各自的領(lǐng)域里做出了突出的貢獻(xiàn)。隨著基礎(chǔ)研究的深入、關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的成熟以及各種內(nèi)植入物的發(fā)明和改進(jìn)，國(guó)內(nèi)、外肩肘外科近20 多年來(lái)得到了快速發(fā)展。肩肘方面相關(guān)問(wèn)題在爭(zhēng)議中不斷完善，但仍然有許多難題有待進(jìn)一步研究探討。本文綜合了2002 ～ 2019 年JBJS 等雜志所刊登的肩肘外科新進(jìn)展以及本刊所收錄文章的部分內(nèi)容，并對(duì)肩肘外科的發(fā)展提出一些展望。這些內(nèi)容包括肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)置換、肱骨近端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)骨折脫位、肘關(guān)節(jié)置換等方面，本文主要針對(duì)這些領(lǐng)域的爭(zhēng)議點(diǎn)作一概述，其中部分觀點(diǎn)來(lái)源于Ⅰ和Ⅱ級(jí)證據(jù)。

一、肩袖損傷

關(guān)于慢性、癥狀性、退變性肩袖全層撕裂患者的治療方案存在爭(zhēng)議，研究表明非手術(shù)治療可以在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)取得良好的療效，但保守治療的時(shí)間窗如何確定，沒(méi)有定論。肌肉的脂肪變性和萎縮在肩袖撕裂患者的治療中評(píng)估意義重大，有研究顯示在肌肉萎縮和退變前可以進(jìn)行非手術(shù)治療，這能否作為時(shí)間窗，有待進(jìn)一步觀察［1］。肩袖修復(fù)后脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮能否改善，早期的文獻(xiàn)認(rèn)為改善是有限的，但近期報(bào)道稱術(shù)后肌肉的質(zhì)量、脂肪浸潤(rùn)等改善是顯著的［2］。磁共振在術(shù)前的評(píng)估和術(shù)后的隨訪中無(wú)可替代，超聲檢查在隨訪中的作用因費(fèi)用、快速占有一定的優(yōu)勢(shì)［3-4］。

關(guān)于肩袖撕裂的最佳修復(fù)方式爭(zhēng)論頗多，包括開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡修復(fù)、單排或雙排修復(fù)、錨釘、縫線橋等技術(shù)。不管采用何種方法，手術(shù)的目的仍然是修復(fù)肌腱、減輕疼痛、改善功能。最近的幾個(gè)系列文章探討了單排還是雙排的爭(zhēng)論。作者的結(jié)論是，兩種修復(fù)結(jié)構(gòu)都可以用于較小的肩袖撕裂，但在撕裂>3 cm 的病例雙排可以改善肩部力量（Ⅱ級(jí)證據(jù)）［5］。另外，DeHaan 等［6］的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)有相似的結(jié)果認(rèn)為單排或雙排修復(fù)的臨床結(jié)果是相同的，但單排修復(fù)可能有更高的再撕裂率。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院潘海樂(lè)等［7］比較使用單排縫合技術(shù)和縫線橋技術(shù)修補(bǔ)中度肩袖撕裂的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯差異。

肩袖修復(fù)術(shù)后的不愈合是臨床最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一?；颊叩哪挲g、撕裂的有關(guān)特征（范圍大小、脂肪浸潤(rùn)、肌肉萎縮等）是其危險(xiǎn)因素。肌腱質(zhì)量和修復(fù)環(huán)境的血供是影響肩袖愈合的重要因素。研究顯示，有皮質(zhì)類固醇注射史的患者微血管化率低于無(wú)皮質(zhì)類固醇注射史的患者［8］。肩峰下注射可的松的全層撕裂患者，在隨后進(jìn)行肩袖修復(fù)后，進(jìn)行翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。

如何促進(jìn)修復(fù)的肩袖愈合，研究一直未曾中斷，目前富血小板血漿比較熱門，但在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中評(píng)估纖維蛋白基質(zhì)中富含血小板的血漿對(duì)肩袖修復(fù)愈合的影響，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有改善［10］。三維膠原蛋白移植物可以有效地促進(jìn)肩袖修復(fù)愈合，促使新的肌腱-骨附著［11］。肩袖修復(fù)的移植補(bǔ)片或許能為復(fù)雜撕裂提供益處，但證據(jù)有限［12］。

肩袖撕裂與疼痛嚴(yán)重程度之間的關(guān)系,最近得到了批判性的研究。癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)與較嚴(yán)重的肩袖疾病無(wú)關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間與虛弱、活動(dòng)范圍受限、撕裂大小、脂肪萎縮或經(jīng)驗(yàn)證的患者報(bào)告的結(jié)果指標(biāo)（Ⅲ級(jí)）無(wú)關(guān)［13］。有趣的是，肩部活動(dòng)與肩袖撕裂的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，但與年齡和女性性別呈負(fù)相關(guān)，與職業(yè)呈正相關(guān)（Ⅲ級(jí)）［14］。這些研究共同證明了肩袖撕裂臨床表現(xiàn)的高度變異性，強(qiáng)調(diào)了撕裂的嚴(yán)重程度與肩痛的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)的事實(shí)。這對(duì)臨床上肩袖損傷的治療選擇提出了挑戰(zhàn)。

二、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常是指肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定、后向不穩(wěn)定以及多向不穩(wěn)定等。關(guān)于治療復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的最佳手術(shù)方法的研究正在進(jìn)行中。軟組織修復(fù)方式，有學(xué)者比較了開(kāi)放式和關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)效果［15］，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率較高，開(kāi)放性修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率較高。提出了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是男性，年齡>25 歲，存在Hill-Sachs 病變（I 級(jí)證據(jù)）。當(dāng)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定與關(guān)節(jié)盂骨丟失相關(guān)時(shí)，Bristow 和Latarjet 手術(shù)可用于治療骨缺損［16］。Latarjet 手術(shù)在治療肩關(guān)節(jié)前不穩(wěn)定方面已被證明是臨床有效的［17］； Latarjet 手術(shù)已經(jīng)成為中度關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性前方不穩(wěn)定的治療選擇［18］。深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院柳海峰等［19］使用改良關(guān)節(jié)鏡下雙袢法 Latarjet 手術(shù)治療癲癇患者復(fù)發(fā)性前脫位效果滿意，術(shù)后無(wú)不穩(wěn)表現(xiàn)。四川省骨科醫(yī)院向明等［20］研究了Latarjet 兩種術(shù)式即喙突內(nèi)旋90° 轉(zhuǎn)位術(shù)式和喙突平行轉(zhuǎn)位術(shù)式的臨床療效，結(jié)果顯示喙突平行轉(zhuǎn)位較喙突內(nèi)旋90° 轉(zhuǎn)位固定強(qiáng)度更高、接觸面積更大、愈合率更高且骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低；但喙突內(nèi)旋90° 轉(zhuǎn)位則能提供更大的關(guān)節(jié)面安全范圍，通過(guò)在喙突骨塊與肩盂接觸面的內(nèi)側(cè)進(jìn)行植骨則有利于骨愈合，從而減少并發(fā)癥。

然而，Latarjet 術(shù)中神經(jīng)損傷的可能性相對(duì)較高。最常見(jiàn)的神經(jīng)包括腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。所有的神經(jīng)損傷都是暫時(shí)性的，并在1 ～ 6 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)得到改善（Ⅳ級(jí)證據(jù)）［17］。另外，Latarjet 術(shù)后骨吸收的現(xiàn)象也被逐步報(bào)道，積水潭醫(yī)院朱以明等［21］提出了移位喙突骨塊CT 分型系統(tǒng)，將骨吸收分為4 級(jí)，用于術(shù)后患者的隨訪評(píng)估簡(jiǎn)單有效。在正常標(biāo)本中，喙突骨厚度約占肩胛盂寬度的35%。因此，＞35%的肩胛盂骨丟失的患者可能不是Latarjet 手術(shù)的最佳人選［22］。針對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位合并嚴(yán)重骨缺損 （＞25%），佛山中醫(yī)院趙立連等［23］采用關(guān)節(jié)鏡下自體髂骨移植治療， 術(shù)后隨訪病例無(wú)再脫位和不穩(wěn)表現(xiàn)。四川省骨科醫(yī)院楊國(guó)勇等［24］報(bào)道了Latarjet 手術(shù)治療癲癇患者復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴重度骨缺損（＞25%）的短期療效分析7 例，術(shù)后有2 例患者癲癇發(fā)作后再脫位。

雖然不像反復(fù)發(fā)作的前向不穩(wěn)定那么常見(jiàn)，肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定最近被認(rèn)為是肩膀疼痛癥狀的一個(gè)重要來(lái)源，接受關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)的患者顯示出了更好的美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（rating scale of the American shoulder and elbows surgeons, ASES）和更高的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率［25］。肩關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)有不同的損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)。Bernhardson等［26］嘗試在配對(duì)隊(duì)列研究中量化這些特征，并對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)患者進(jìn)行手術(shù)結(jié)果分析。作者認(rèn)為前組損傷的主要機(jī)制是脫位（82.5%），而后組損傷機(jī)制中78%沒(méi)有明確的定義。前組的癥狀主要是不穩(wěn)定（80%），后組的癥狀主要是疼痛（90.7%）。根據(jù)ASES、簡(jiǎn)明評(píng)估數(shù)字量表（single assessment numeric evaluation, SANE） 和安大略西部肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（western ontario shoulder instability index,WOSI）的評(píng)分測(cè)量，前組患者術(shù)后臨床結(jié)果均明顯優(yōu)于后組患者。

關(guān)于首次肩關(guān)節(jié)前脫位患者的治療選擇仍存在爭(zhēng)議。與非手術(shù)治療相比，影響手術(shù)治療決定的因素包括年齡、活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)水平，以及伴隨的骨或軟組織損傷［27］。年輕患者的肩關(guān)節(jié)前脫位與高復(fù)發(fā)率的不穩(wěn)定有關(guān)［28-29］。有研究認(rèn)為初次肩關(guān)節(jié)脫位患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，與復(fù)發(fā)性脫位患者相比，發(fā)生骨丟失或肱二頭肌病變的可能性更小。

Kim 等［30］報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊和盂唇再造術(shù)治療多向不穩(wěn)定的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋和外旋稍差，但大多數(shù)患者幾乎恢復(fù)到以前的活動(dòng)水平，只有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定。

三、肩關(guān)節(jié)置換

1. 解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù): 解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的主要原因是關(guān)節(jié)盂部松動(dòng)和失敗。骨水泥型全聚乙烯關(guān)節(jié)盂假體仍然是主流觀點(diǎn)，目前有使用骨小梁鉭金屬關(guān)節(jié)盂組件通過(guò)非骨水泥的方式置入，但隨訪發(fā)現(xiàn)金屬碎屑發(fā)生率高［31］。一項(xiàng)使用了混合型全聚乙烯關(guān)節(jié)盂假體（骨水泥和骨移植）的Ⅳ級(jí)研究的中期結(jié)果顯示假體周圍出現(xiàn)透亮帶的幾率很低，且再手術(shù)的患者中沒(méi)有一例與肩盂假體組件相關(guān)的病例［32］。另外，金屬背襯的關(guān)節(jié)盂假體具有較高的金屬磨屑和磨損發(fā)生率［33］。針對(duì)肱骨側(cè)的假體柄，有學(xué)者提出使用近端多孔涂層的柄來(lái)預(yù)防肱骨側(cè)的早期柄松動(dòng)［34］。此外，解剖型肩關(guān)節(jié)置換的肱骨側(cè)假體柄設(shè)計(jì)更多偏向于可轉(zhuǎn)換成反式肩關(guān)節(jié)柄，使翻修更方便［35］。在解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前，利用計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃已變得司空見(jiàn)慣。在使用3D 術(shù)前規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)器械時(shí)，與術(shù)前計(jì)劃的關(guān)節(jié)盂植入物的方位或位置的偏差沒(méi)有顯著性差異，但對(duì)特定的患者可能仍然為經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生在關(guān)節(jié)盂部件放置方面提供了幫助［36］。無(wú)柄解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在歐洲開(kāi)展的較多，但研究結(jié)果發(fā)表很少［37］。肱骨頭的表面置換術(shù)保留了骨量有助于后期的翻修，但翻修后肩關(guān)節(jié)安大略省西部肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario osteoarthritis of the shoulder index, WOOS）低［38］。

2. 反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：研究顯示反式肩關(guān)節(jié)置換中的所有撞擊都發(fā)生在外展和外旋位［39］。中立位的關(guān)節(jié)盂和旋后的聚乙烯襯墊所引起的撞擊最小。135° 的內(nèi)翻頸干角和關(guān)節(jié)盂的5 mm 的外移，可以提供最佳的活動(dòng)范圍［40］。通過(guò)對(duì)盂球的外移和減少頸干角可以實(shí)現(xiàn)無(wú)骨性撞擊的良好運(yùn)動(dòng)，但對(duì)三角肌的張力和假體穩(wěn)定性要作充分的評(píng)估。

反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)其中一個(gè)特別感興趣的領(lǐng)域是盂球體的外移概念。盡管許多植入系統(tǒng)將肩胛盂外移以盡量減少肩胛骨切跡的發(fā)生，但外移的功能后果仍不清楚。有研究顯示小圓肌功能良好的患者，外移后的外旋運(yùn)動(dòng)有顯著改善［41］。肩胛骨切跡是反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，盡管微小的切跡不影響臨床結(jié)果，但有學(xué)者擔(dān)心進(jìn)行性的切跡可能導(dǎo)致反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗。有研究發(fā)現(xiàn)肩胛盂側(cè)球體越大，肩胛骨切跡發(fā)生率越低，且可以改善運(yùn)動(dòng)范圍和穩(wěn)定性。但盂球體的加大，可能會(huì)增加后期骨溶解、組件松動(dòng)以及微粒磨屑的風(fēng)險(xiǎn)［42］。大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為，基板的最佳位置是肩胛盂面偏下，以減少肩胛側(cè)切跡的機(jī)會(huì)。還主張對(duì)肩胛盂邊緣進(jìn)行不對(duì)稱下擴(kuò)孔，以產(chǎn)生對(duì)基板的“下傾斜”，以抵消剪切力。但研究結(jié)果顯示，肩胛部假體球體的下傾并沒(méi)有改變假體中肩胛側(cè)切跡的高發(fā)生率［43］。

反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有效地改善了肩袖撕裂的關(guān)節(jié)病患者的前舉和外旋，但內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)的改善仍然具有挑戰(zhàn)性。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，如果進(jìn)行肩胛下肌修復(fù)并保持完好，可能會(huì)改善整體內(nèi)旋活動(dòng)范圍。但對(duì)肩胛下肌是否需要修復(fù)，一直存在爭(zhēng)議［44］。有學(xué)者提出，如果是旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移的假體，需要修復(fù)肩胛下?。蝗绻切D(zhuǎn)中心外移的假體，不建議修復(fù)。神經(jīng)損傷仍然是反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后令人擔(dān)憂的并發(fā)癥。這很可能是由于術(shù)后延長(zhǎng)了手臂，主要表現(xiàn)為短暫性的臂叢神經(jīng)或腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等損傷［45-46］。

3. 相關(guān)問(wèn)題：術(shù)中使用氨甲環(huán)酸來(lái)控制肩關(guān)節(jié)置換患者總失血量、引流量、血紅蛋白水平、輸血率等指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加，同髖膝關(guān)節(jié)置換一樣安全有效［47-48］。為改進(jìn)患者的圍手術(shù)期治療以允許早期出院或門診關(guān)節(jié)置換術(shù)可能包括限制引流管的使用。Trofa 等［49］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，評(píng)估肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流的使用情況。作者最終確定，在術(shù)后貧血、住院時(shí)間或費(fèi)用方面，使用引流管與氨甲環(huán)酸聯(lián)合使用沒(méi)有好處或壞處。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的改善一直是重中之重。McLaughlin 等［50］認(rèn)為術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合斜角肌肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，并加或不加局部浸潤(rùn)，以優(yōu)化疼痛控制。Baumgarten 等［51］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)肩部手術(shù)后的肩部固定被用來(lái)保護(hù)手術(shù)修復(fù)和提高舒適性，采用合適的外展枕更具優(yōu)勢(shì)，夜間疼痛較少。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染也是大家關(guān)注的問(wèn)題，其風(fēng)險(xiǎn)與既往肩部手術(shù)史、局部細(xì)菌的定植相關(guān)。假體周圍痤瘡丙酸桿菌感染也是研究熱點(diǎn)［52］，IL-6［53］、TNF-α、IL-2 的檢測(cè)被認(rèn)為具有最佳預(yù)測(cè)感染的能力［54］。也可通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)為肩關(guān)節(jié)組織活檢標(biāo)本中的痤瘡丙酸桿菌進(jìn)行快速檢測(cè)［55］。術(shù)前口服多西環(huán)素似乎不會(huì)顯著降低肩部手術(shù)前痤瘡丙酸桿菌的定植率［56］。但術(shù)前使用5%過(guò)氧化苯甲酰是一個(gè)合理的策略，可以減少局部痤瘡，并有可能減少手術(shù)時(shí)引入傷口的細(xì)菌數(shù)量［57］。

四、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是老年患者常見(jiàn)骨折，近年來(lái)隨著內(nèi)植入物的改進(jìn)，手術(shù)治療的比例逐年上升。但手術(shù)治療和非手術(shù)治療的優(yōu)劣性，手術(shù)方式的選擇等尚未達(dá)成共識(shí)。常用的手術(shù)方式有閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、不可吸收縫線縫合固定、鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定、肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定、半肩或全肩以及反肩關(guān)節(jié)置換等。手術(shù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，并促進(jìn)大小結(jié)節(jié)以及骨折處愈合，通過(guò)早期的康復(fù)鍛煉獲得良好的功能。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科陳文韜等［58］通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)檢索肱骨近端骨折的文獻(xiàn)資料，對(duì)肱骨近端骨折的治療方式和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行深度探討分析。SCI 數(shù)據(jù)庫(kù)2008 ～ 2017 年共收錄肱骨近端骨折文獻(xiàn) 1 900 篇，其中鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折724 篇，髓內(nèi)釘治療 165 篇，人工肩關(guān)節(jié)置換治療 473 篇，中國(guó)學(xué)者發(fā)表了131 篇。文獻(xiàn)數(shù)量呈總體上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究更多地關(guān)注肱骨近端骨折不同手術(shù)方式的比較。

大多數(shù)肱骨近端骨折是可以采取非手術(shù)治療的，可以非手術(shù)治療骨折移位程度和角度的參數(shù)已經(jīng)得到公認(rèn)。非手術(shù)治療肱骨近端骨折時(shí)的固定時(shí)間尚未確定，有學(xué)者提出非手術(shù)治療需要從某個(gè)時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始保護(hù)性康復(fù)，這通常為輕微移位或嵌插的肱骨近端骨折在固定3 周后立即接受物理治療，能迅速恢復(fù)受傷手臂的功能［59-60］。我國(guó)中醫(yī)治療肱骨近端有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，采用手法復(fù)位，夾板外固定等治療，臨床療效顯著。唐曉俞等［61］在肱骨近端骨折的中西醫(yī)治療進(jìn)展文章中描述了相道三等人行手法復(fù)位杉樹(shù)皮夾板固定配合中藥內(nèi)服治療老年肱骨近端骨折的傳統(tǒng)方案。

肱骨近端骨折固定的最關(guān)鍵因素之一是骨質(zhì)量。傳統(tǒng)上，經(jīng)皮穿刺克氏針固定是為骨質(zhì)量好的年輕患者保留的。但Bogner 等［62］報(bào)道了使用肱骨阻擋系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺針固定70 歲以上患者移位的三部分和四部分骨折的結(jié)果。作者認(rèn)為經(jīng)皮克氏針聯(lián)合肱骨阻擋系統(tǒng)內(nèi)固定是替代傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)的一種有效方法。針對(duì)老年性肱骨近端骨折治療選擇頗有爭(zhēng)議，鎖定鋼板技術(shù)的引入擴(kuò)大了這些骨折鋼板固定的適應(yīng)證。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院曹烈虎等［63］使用同種異體骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療16 例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，認(rèn)為同種異體骨移植治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端二、三部分骨折，使肱骨頭得到有效的支撐，可以達(dá)到良好的骨折愈合，使肩關(guān)節(jié)的功能得到明顯改善，但在四部分骨折方面，臨床效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高。石金柱等［64］報(bào)道了解剖鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)植骨治療復(fù)雜肱骨近端骨折15 例，其認(rèn)為同種異體腓骨植入髓腔，術(shù)中能夠幫助復(fù)位、維持復(fù)位，再結(jié)合鎖定鋼板固定，術(shù)后可以有效維持頸干角的固定，避免固定失效。

鎖定鋼板存在鋼板螺釘松動(dòng)斷裂、骨折移位、螺釘穿出等風(fēng)險(xiǎn)，其中鎖定鋼板的經(jīng)典代表是Philos 固定系統(tǒng)。北京大學(xué)人民醫(yī)院周靖等［65］通過(guò)對(duì)41 例肱骨近端骨折患者進(jìn)行術(shù)前健側(cè)肩關(guān)節(jié) CT 測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)為肱骨頭螺釘?shù)睦硐胫行姆植季€（標(biāo)記為a）與實(shí)際中心分布線（標(biāo)記為a ′）的夾角α。結(jié)果發(fā)現(xiàn) Philos 治療肱骨近端骨折時(shí),螺釘在肱骨頭內(nèi)的分布是整體偏向前方,存在固定螺釘在肱骨頭內(nèi)分布不均勻的現(xiàn)象,有進(jìn)一步改良空間。

針對(duì)骨量差、粉碎骨折的老年患者多建議采取半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，若合并肩袖功能不全或斷裂，采取反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。Cuff 等［66］在對(duì)連續(xù)53 例老年人肱骨近端復(fù)雜骨折行半關(guān)節(jié)置換（26 例）或反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（27 例）治療的回顧性研究中，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組顯示出更好的療效, X 線檢查顯示更多的結(jié)節(jié)愈合率。北京積水潭醫(yī)院李奉龍等［67］采用反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端陳舊骨折不愈合9 例，所有患者術(shù)后均無(wú)肩峰應(yīng)力骨折、感染、假體松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意臨床療效。

近年來(lái)髓內(nèi)釘固定在肱骨近端骨折中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，最近的一項(xiàng)Ⅰ級(jí)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較了髓內(nèi)釘和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療移位肱骨近端二部分和三部分骨折的療效［68］。髓內(nèi)釘包括使用近端鎖定螺釘和放置在袖帶肌腱內(nèi)側(cè)的釘，并與肱骨近端特定鎖定鋼板進(jìn)行比較。72 例患者中65 歲的65 例術(shù)后隨訪至少12 個(gè)月，最終隨訪時(shí)Constant評(píng)分，手臂、肩膀和手的殘疾評(píng)分（the disabilities of the arm, shoulder and hand score, DASH）無(wú)差異。在影像學(xué)參數(shù)如愈合或復(fù)位丟失方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異。但與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組相比，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)更多并發(fā)癥，且再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高（占3%）。大多數(shù)并發(fā)癥與植入物有關(guān)，而不是骨折愈合或骨壞死。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院周君琳等［69］通過(guò)對(duì)36 根經(jīng)防腐處理的成人肱骨干所制作的骨折模型的生物力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘和鎖定接骨板在抗壓縮和抗拉伸方面的生物力學(xué)強(qiáng)度無(wú)明顯差異，交鎖髓內(nèi)釘可以提供與鎖定板相近的固定強(qiáng)度。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院周啟榮等［70］交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘用于治療肱骨近端骨折，能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少出血量，在固定骨折穩(wěn)定性方面與鎖定鋼板固定相比并沒(méi)有明顯的差異，在手術(shù)并發(fā)癥方面也較鎖定鋼板固定更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。北京大學(xué)人民醫(yī)院王艷華等［71］采用髓內(nèi)釘治療21 例肱骨近端骨折患者，其中Neer 分型二部分骨折12 例、三部分骨折9 例，術(shù)后1 例延遲愈合、1 例術(shù)后肩痛、1 例傷口滲液不愈合，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意。

北京大學(xué)人民醫(yī)院李策等［72］在臨床工作中發(fā)現(xiàn)一類特殊類型骨折，根據(jù) Neer 分型可能僅為二部分骨折或者三部分骨折，但骨折復(fù)雜程度、骨折塊血運(yùn)破壞程度、預(yù)后差等情況不亞于四部分骨折，據(jù)此他提出了肱骨近端“頭帽型”骨折的診斷，以及解剖學(xué)特點(diǎn)和相關(guān)診療方案，以期降低該類型骨折的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院沈施耘等［73］對(duì)49 例肱骨近端四部分骨折患者行術(shù)前肩關(guān)節(jié)三維 CT 重建，分別測(cè)量出肱骨頭骨折塊體積與肱骨頭的體積，所得的加權(quán)比值擬代表肱骨頭骨折塊的性質(zhì)。評(píng)估其與手術(shù)方法選擇及其預(yù)后之間的相關(guān)性，得出肱骨頭骨折塊體積比＞54.46% 的四部分骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較半肩關(guān)節(jié)置換功能恢復(fù)更佳。肱骨頭骨折塊體積比 ＜54.46% 的四部分骨折，尤其是當(dāng)患者年齡較大伴骨質(zhì)疏松時(shí)，半肩關(guān)節(jié)置換預(yù)后較好。

五、肩鎖關(guān)節(jié)脫位

目前對(duì)于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷，一致認(rèn)為可采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則需積極早期手術(shù)干預(yù)。但在Ⅲ型損傷是否需手術(shù)治療、喙鎖韌帶是否需要重建和重建的方式以及內(nèi)固定的方式等方面仍存在較大的爭(zhēng)議。

Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷的非手術(shù)治療主要是通過(guò)頸腕吊帶懸吊制動(dòng)、局部冰敷等對(duì)癥處理，待疼痛改善后逐步加大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。針對(duì)Rockwood Ⅲ型損傷，可以先嘗試手法復(fù)位，將脫出于三角肌斜方肌筋膜內(nèi)的鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位，再行懸吊制動(dòng)，若復(fù)位失敗，考慮手術(shù)治療。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了接受非手術(shù)治療或鉤鋼板固定治療的急性（≤28 d）、完全（Rockwood Ⅲ、Ⅲ或Ⅴ級(jí)）肩鎖關(guān)節(jié)分離的患者。非手術(shù)組在3 個(gè)月時(shí)有較好的功能評(píng)分，而治療組在2 年時(shí)有相同的功能。作者的結(jié)論是，鉤鋼板固定與非手術(shù)治療相比，不會(huì)改善總體健康狀態(tài)。對(duì)于多種肩鎖關(guān)節(jié)分離，最初非手術(shù)治療成功的可能性很高，也對(duì)非手術(shù)治療失敗者保留了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)［74］。

手術(shù)治療包括內(nèi)固定（剛性和彈性內(nèi)固定）和韌帶重建（解剖和非解剖），重建所用的組織如喙肩韌帶、聯(lián)合腱的外側(cè)半、半腱肌肌腱、掌長(zhǎng)肌肌腱以及LARS 人工韌帶、異體肌腱 （GraftRope 系統(tǒng)）等，各種Endobutton 鋼板、帶線錨釘和鎖骨鉤是目前常用方式。國(guó)內(nèi)、外雖然研究頗多，但至今無(wú)統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。昆明市第一人民醫(yī)院陳鴻等［75］采用關(guān)節(jié)鏡下Twin Tail TightRope 帶袢鈦板Y 型固定治療急性Rockwood Ⅲb 型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的16 例患者，術(shù)后隨訪時(shí)均未發(fā)生復(fù)位丟失、鎖骨應(yīng)力性骨折、喙突切割等并發(fā)癥。徐海波等［76］使用雙束 Endobutton 解剖重建喙鎖韌帶治療22 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期隨訪研究，最長(zhǎng)隨訪1 年，所有病例隨訪過(guò)程中均無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、鎖骨喙突骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而王秀會(huì)等［77］采用 TightRope 重建喙鎖韌帶治療77 例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后發(fā)生鋼板脫出、松動(dòng)共 6 例。考慮失敗原因包括：骨隧道建立偏斜、喙突端隧道未在喙突基底中央、鎖骨端隧道位置偏前、手術(shù)操作不當(dāng)包括紐扣鋼板安置錯(cuò)誤及術(shù)中多次定位鉆孔、肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位。

針對(duì)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位處理比較棘手，常用的方式是鎖骨遠(yuǎn)端切除+喙鎖固定。薛晨晨等［78］通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助喙鎖懸吊固定聯(lián)合改良 WeaverDunn 手術(shù)治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位8 例，術(shù)后患者肩鎖關(guān)節(jié)丟失率低、術(shù)后疼痛及功能均得到明顯改善。Jensen 報(bào)道了慢性陳舊性移位的肩鎖關(guān)節(jié)分離和鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)后失敗的水平肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。手術(shù)重建包括喙肩韌帶移位至斜方韌帶止點(diǎn)處，肩鎖關(guān)節(jié)后韌帶重建，喙鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定。41 例患者在平均隨訪38 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。無(wú)一例患者肩鎖關(guān)節(jié)軸移位試驗(yàn)陽(yáng)性（以鎖骨穩(wěn)定時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)后部前負(fù)荷疼痛為特征），所有患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意［79］。

六、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是累及肘關(guān)節(jié)骨與韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷，處理不當(dāng)會(huì)增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生概率。Fern 等［80］通過(guò)尸體標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)研究，評(píng)估肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中冠狀突缺損對(duì)內(nèi)翻穩(wěn)定性的影響。在外側(cè)副韌帶缺損或修復(fù)、橈骨頭切除或置換情況下制作不同程度的冠狀突骨折。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀突骨折超過(guò)50%時(shí)，單獨(dú)進(jìn)行橈骨頭置換或外側(cè)副韌帶修復(fù)都不能有效維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，說(shuō)明當(dāng)冠狀突骨折超過(guò)50%時(shí)所有骨與韌帶損傷都需要進(jìn)行內(nèi)固定或重建，否則會(huì)造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)機(jī)制造成的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，而肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是近年來(lái)提出的一種損傷類型。這種損傷包括冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折合并外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷。對(duì)于冠狀突骨折何種程度需要內(nèi)固定以及外側(cè)副韌帶是否需要修復(fù)尚不清楚。Pollock 等［81］通過(guò)尸體模型評(píng)估冠狀突骨折塊大小以及外側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)及穩(wěn)定性影響。在外側(cè)副韌帶損傷或修復(fù)條件下制作冠狀突Ⅰ～Ⅲ型骨折，發(fā)現(xiàn)韌帶修復(fù)后Ⅰ型冠狀突骨折動(dòng)力學(xué)沒(méi)有改變，Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折即使外側(cè)副韌帶修復(fù)后仍然有動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為內(nèi)翻內(nèi)旋不穩(wěn)定。因此冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折塊的大小及位置影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需要在外側(cè)副韌帶修復(fù)的同時(shí)給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。劉俊陽(yáng)等［82］對(duì)19 例冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后給予內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，13 例內(nèi)翻試驗(yàn)陽(yáng)性患者給予外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，4 例陰性患者未給予修復(fù)，術(shù)后隨訪時(shí)間12 ～30 個(gè)月，末次隨訪Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score, MEPS）平均97.6 分。作者認(rèn)為在冠狀突前內(nèi)側(cè)骨塊得到有效固定后，內(nèi)翻試驗(yàn)?zāi)軌蛘鎸?shí)地反映出外側(cè)韌帶的損傷情況及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果穩(wěn)定可以不進(jìn)行探查修復(fù)，在支具保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉，可以獲得良好的治療效果。胡曉川等［83］對(duì)9 例尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折伴肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行了手術(shù)，經(jīng)肘關(guān)節(jié)前側(cè)及內(nèi)側(cè)入路使用支撐鋼板、縫合錨、螺釘固定冠狀突骨折及修復(fù)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，經(jīng)后外側(cè)入路以縫合錨修復(fù)外側(cè)副韌帶，術(shù)后平均隨訪時(shí)間25.6 個(gè)月，末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍伸直平均1.1°、屈曲128.9°、旋前61.1°、旋后88.9°，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率100%。徐辰等［84］采用改良雙切口聯(lián)合入路治療19 例肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者，經(jīng)改良前側(cè)入路固定尺骨冠狀突，經(jīng)Kocher 入路以錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶，術(shù)后以可調(diào)肘關(guān)節(jié)支具輔助行早期功能鍛煉。隨訪12 ～ 33 個(gè)月，MEPS 評(píng)分優(yōu)15 例，良3 例，中1 例。術(shù)后借助X 線評(píng)估肘關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)改變，18 例無(wú)退行性改變，1 例出現(xiàn)1 級(jí)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。

以往研究主要關(guān)注肘關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定，而對(duì)維持肘關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的因素了解較少。Udall 等［85］使用尸體模型來(lái)模擬屈曲旋前肌肉收縮對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完整、部分損傷及完全斷裂的情況下，評(píng)估肘關(guān)節(jié)在屈曲不同角度時(shí)維持扭矩的肌肉成分。發(fā)現(xiàn)指淺屈肌對(duì)肘關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性最重要，尺側(cè)腕屈肌和旋前圓肌也有部分作用。

七、肘關(guān)節(jié)骨折脫位

隨著年齡的增加，肱骨遠(yuǎn)端骨量減少對(duì)于內(nèi)固定的穩(wěn)定性提出了挑戰(zhàn)。Park 等［86］分析了肱骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨及骨小梁，隨著年齡的變化，骨質(zhì)最多的部位在肱骨外髁前方部分，而外髁后方部分的骨量最少。肱骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)最厚，其次外側(cè)，然后是前方。皮質(zhì)厚度隨著年齡增加改變最明顯的是肱骨遠(yuǎn)端后方皮質(zhì)，而骨小梁隨著年齡增加改變最明顯部位是在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部分。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定一個(gè)潛在的力學(xué)薄弱位置是后外側(cè)，因?yàn)楣切晕⒔Y(jié)構(gòu)的相對(duì)不足，可能影響老年患者治療方式的選擇。

由于老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者內(nèi)固定把持力的減弱，近年來(lái)，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療新鮮老年肱骨遠(yuǎn)端骨折日漸增多。McKee 等［87］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)40 例關(guān)節(jié)面粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者進(jìn)行內(nèi)固定或全肘關(guān)節(jié)置換治療。15 例患者接受了內(nèi)固定手術(shù)，25 例患者接受了肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中5 例內(nèi)固定手術(shù)組患者術(shù)中內(nèi)固定重建困難，最終接受了肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示所有隨訪時(shí)間肘關(guān)節(jié)置換患者的MEPS 評(píng)分較內(nèi)固定組高，但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及再手術(shù)率兩組沒(méi)有差別。

雖然肘關(guān)節(jié)置換對(duì)于老年患者復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折提供了一個(gè)較好的治療選擇，但因?yàn)楦鞣N原因不能或不愿意手術(shù)的患者，保守治療的預(yù)后研究較少。Desloges 等［88］對(duì)32 例肱骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的患者進(jìn)行了隨訪。除13 例失訪意外，19 例隨訪患者中有13 例主觀功能恢復(fù)較好，81%的患者獲得了骨性愈合，MEPS 評(píng)分達(dá)90 分。相對(duì)于健側(cè)，患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有所丟失。因此，作者認(rèn)為對(duì)于功能要求不高，手術(shù)意愿不強(qiáng)或者老年患者，保守治療也是可以考慮的。

蔣熙等［89］回顧性分析24 例創(chuàng)傷后肱骨髁部嚴(yán)重骨缺損患者采用自體髂骨塊解剖性重建肱骨髁的內(nèi)和/或外側(cè)柱，內(nèi)固定21 例，肘關(guān)節(jié)置換3 例，術(shù)后隨訪4.52 ～ 10.50 年。術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)植骨塊移位、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合或畸形愈合、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其中1 例肘關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)異位骨化。末次隨訪肘關(guān)節(jié)伸直平均9.5°、屈曲120.6°，優(yōu)良率72.4%。通過(guò)自體髂骨解剖性重建肱骨內(nèi)外側(cè)髁部的解剖形態(tài)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)力線，配合術(shù)后早期功能鍛煉，不但可以取得骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能也能得到改善。

肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后一個(gè)特殊的并發(fā)癥就是異位骨化。Foruria 等［90］研究了一個(gè)單中心肘關(guān)節(jié)骨折或骨折脫位后異位骨化的發(fā)生率。在130 例隨訪患者中，37%（48 例）發(fā)生異位骨化，其中26例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，13 例接受手術(shù)去除異位骨改善活動(dòng)范圍。作者分析異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)因素包括受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位、開(kāi)放性骨折、合并嚴(yán)重胸部損傷、內(nèi)固定手術(shù)推遲等。骨折方式包括肱骨遠(yuǎn)端骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位（肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征）、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位與異位骨化有較大聯(lián)系。

異位骨化是術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的一個(gè)主要原因。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬需要進(jìn)行松解手術(shù)，以最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Park 等［91］評(píng)估了肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后屈曲＜100°患者松解手術(shù)的效果。作者對(duì)42 例患者進(jìn)行了平均39 個(gè)月的隨訪，肘關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)前平均89°，術(shù)后增加到平均124°，MEPS 評(píng)分術(shù)前平均73 分，松解手術(shù)術(shù)后達(dá)到平均94 分。40 例患者在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)存在異位骨化，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的后內(nèi)側(cè)束，需要在術(shù)中進(jìn)行松解。2例患者術(shù)前存在異位骨化，術(shù)后再次復(fù)發(fā)，肘關(guān)節(jié)屈曲沒(méi)有改善。研究證明，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)異位骨化與肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍的丟失密切相關(guān)，松解時(shí)需徹底松解內(nèi)側(cè)副韌帶的后內(nèi)側(cè)束，去除異位骨。王思成等［92］評(píng)估了42 例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者使用關(guān)節(jié)鏡下清理的臨床療效，術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，6 ～ 12 個(gè)月改善幅度降低，MEPS 評(píng)分從術(shù)前的（69.5±15.5）分增加到末次隨訪的（90.4±22.4）分，優(yōu)良率達(dá)92.86%。

八、肘關(guān)節(jié)置換

年輕患者全肘關(guān)節(jié)置換的早期失效概率較高，因此應(yīng)盡量避免年輕患者的肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)，然而在某些情況下沒(méi)有其他選擇。Celli 等［93］對(duì)55 例40歲以下患者全肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間5 年以上，平均7.5 年。93%的患者M(jìn)EPS 評(píng)分優(yōu)或良，12 例再次手術(shù)，其中4 例由于假體松動(dòng)，3例由于肱三頭肌無(wú)力，3 例由于假體磨損，2 例由于深部感染。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的患者翻修率較高，相對(duì)于感染原因造成的關(guān)節(jié)炎，其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后行假體置換手術(shù)的人群不斷增加，包括肱骨遠(yuǎn)端骨不連。Cil 等［94］報(bào)道了91例肱骨遠(yuǎn)端骨不連患者92 例半限制型肘關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)。所有患者平均隨訪時(shí)間6.5 年。85%的患者M(jìn)EPS 評(píng)分與術(shù)前相比相同或更高，而22%的患者M(jìn)EPS 評(píng)分與術(shù)前相同或更低。2 年內(nèi)96%的患者未進(jìn)行翻修手術(shù)，5 年內(nèi)82%未翻修，65%患者假體壽命達(dá)到15 年以上。假體失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡>65 歲，感染以及2 次以上的前期手術(shù)。

關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的全肘關(guān)節(jié)置換是具有挑戰(zhàn)的。Peden 等［95］報(bào)道了22 年里13 例肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的隨訪結(jié)果。所有患者接受半限制性全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。平均年齡54 歲，術(shù)前平均屈曲角度37°，術(shù)后達(dá)到118°，7 例患者M(jìn)EPS 評(píng)分優(yōu)或良。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，超過(guò)一半的患者需要翻修手術(shù)。

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)中肱骨端和尺骨端假體位置的正確放置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而在一些嚴(yán)重病理狀態(tài)下，正常骨性解剖標(biāo)志由于骨缺損或畸形原因不能正常判斷。鷹嘴窩近端平整的肱骨后方骨面可以為肱骨端假體的旋轉(zhuǎn)角度提供參考。Sabo 等［96］研究了肱骨后方皮質(zhì)作為肘關(guān)節(jié)肱骨端假體安放參考的準(zhǔn)確性。通過(guò)對(duì)50 例尸體的CT 掃描，測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸軸與后方皮質(zhì)線的關(guān)系以及與髁上軸的關(guān)系。相對(duì)于肘關(guān)節(jié)屈伸軸，肱骨后方皮質(zhì)線外旋角度14.0°±4.2°，髁上軸相對(duì)外旋較小。手術(shù)醫(yī)師了解該角度對(duì)于解剖標(biāo)志缺失的肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有重要作用。

八、展望

2014 年5 月國(guó)內(nèi)第一個(gè)肩肘外科學(xué)術(shù)團(tuán)體——中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)肩肘外科工作委員會(huì)在北京成立，隨后幾年間全國(guó)多個(gè)學(xué)會(huì)的肩肘學(xué)組紛紛建立，各種肩肘相關(guān)會(huì)議相繼舉辦，為國(guó)內(nèi)、外同道提供了良好的交流平臺(tái)，大大促進(jìn)了我國(guó)的肩肘外科的發(fā)展。國(guó)內(nèi)的諸多學(xué)者作出了很多創(chuàng)新和研發(fā)，比如第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科唐康來(lái)團(tuán)隊(duì)根據(jù)國(guó)人的肩關(guān)節(jié)的參數(shù)已經(jīng)設(shè)計(jì)研發(fā)了國(guó)內(nèi)第四代肩關(guān)節(jié)假體；北京大學(xué)人民醫(yī)院姜保國(guó)和付中國(guó)團(tuán)隊(duì)研發(fā)了可轉(zhuǎn)換肩關(guān)節(jié)假體，便于半肩或全肩置換術(shù)后翻修，同時(shí)發(fā)明了多套肱骨近端內(nèi)固定輔助器械；解放軍總醫(yī)院唐佩福團(tuán)隊(duì)發(fā)明了肱骨近端解剖髓內(nèi)鋼板系統(tǒng)，為老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折的治療提供了新的思路。

雖然肩肘外科方面取得了卓越的進(jìn)步，但仍然存在很多不足之處。國(guó)內(nèi)肩肘方面的臨床文獻(xiàn)眾多，但證據(jù)等級(jí)偏低，缺乏良好的臨床研究設(shè)計(jì)，缺少多中心研究結(jié)果，多為回顧性研究。這要求在埋頭苦干的同時(shí)，掌握科學(xué)的科研方法。

隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，自主研發(fā)的機(jī)器人和3D 打印技術(shù)等在臨床上的精準(zhǔn)化、個(gè)性化的運(yùn)用等，將帶來(lái)肩肘事業(yè)巨大的飛越。希望肩肘外科醫(yī)師銳意進(jìn)取、迎難而上，隨著新技術(shù)的建立和發(fā)展，讓更多的患者恢復(fù)健康。