徐 偉， 涂 兵

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400010

肝硬化門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括胃-食管靜脈曲張、脾功能亢進等，嚴重威脅到患者的生命[1]。其中約50%肝硬化患者合并有胃-食管靜脈曲張，約12%肝硬化患者會出現(xiàn)急性曲張靜脈破裂出血，這對肝硬化患者來說常常是致命性的[2]。斷流術是目前治療曲張靜脈出血的有效手段[3]，但目前對于其作用大小、手術指征、手術時機以及是否同時行脾切除等仍有爭議。本文就斷流術相關研究進行綜述，以期為臨床肝硬化門靜脈高壓的治療提供參考。

1 斷流術在門靜脈高壓治療中的作用及優(yōu)缺點

目前應用廣泛的斷流術術式包括Hassab術、賁門周圍血管離斷術、Sugiura術、選擇性賁門血管離斷術等，不同術式的作用不同，具有各自的優(yōu)缺點。1964年埃及學者Hassab[4]首次提出了經(jīng)腹胃食管血管離斷+脾切除治療門靜脈高壓引起的胃-食管靜脈曲張及脾功能亢進，該術式較簡便，易于開展，是我國公認的經(jīng)典和成熟的斷流術式，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)仍有改良的空間[5]。20世紀70年代，裘法祖教授等提出了門奇斷流術(賁門周圍血管離斷術)，該術式具有止血效果好，對肝功能影響小，肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點，但易遺漏胃冠狀靜脈等高位食管支及異位高位食管支、胃后靜脈等，有一定的術后再出血率[6]。1973年日本學者Sugiura等[7]首次提出聯(lián)合斷流術，即經(jīng)胸腹切口行廣泛食管去血管化+食管橫切再吻合+脾切除，此術式斷流效果較徹底，但創(chuàng)傷大，病死率較高，后續(xù)出現(xiàn)了相應的改良術式，國內學者行經(jīng)腹聯(lián)合斷流術，據(jù)報道其術后再出血率、肝性腦病發(fā)生率分別為 3%和1%，較其他斷流術更低[8]。1991年，Delaitre等[9]報道了首例腹腔鏡脾切除術，因其具有創(chuàng)傷小、出血少，術后恢復快等優(yōu)勢，使得腹腔鏡斷流術在臨床的應用越來越廣泛，國內隨即出現(xiàn)了腹腔鏡下改良Sugiura術，并相繼在多個較大的醫(yī)療中心開展。2004年，楊鎮(zhèn)教授[10]提出了選擇性賁門周圍血管離斷術，該術式保留了胃左靜脈的主干及其食管支，能緩解內臟淤血，降低門靜脈系統(tǒng)血栓和胃黏膜病變及術后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前逐漸被廣大學者提倡和接受。近年來國內也不乏對斷流術聯(lián)合分流術的研究報道，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，顯著提高患者的生活質量和長期存活率[11-12]。但斷流術后門靜脈血栓形成風險較高，嚴重影響后續(xù)的肝移植手術，因此對于后續(xù)考慮肝移植的患者應慎重。

2 斷流術在門靜脈高壓治療中的爭議

2.1 作用大小 在2016版美國肝病學會及中國關于肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈出血的指南中，斷流術的作用逐漸被弱化[13-14]，甚至未出現(xiàn)在Baveno Ⅵ共識中，上述指南推薦“藥物+內鏡+介入”治療方案作為首選，而肝移植則是終末期肝病患者的唯一方案[15]。而國內相關專家共識[12]則提出：當內科或內鏡治療無效或不具備適應證且滿足手術條件時，應當考慮行外科手術治療，可見外科手術的重要性?，F(xiàn)階段國內外對斷流術的作用大小仍存在爭議，主要因為與國外相比，我國的國情較特殊：(1)作為發(fā)展中國家，國內醫(yī)療措施尚不健全；(2)肝硬化病因以病毒性肝炎為主，患者基數(shù)大，基礎情況較差；(3)內鏡及介入水平尚未達到國際標準。筆者認為，就我國目前國情而言，雖然相關指南、共識推薦藥物及內鏡治療作為首選治療，但部分肝硬化患者病情重，藥物、內鏡及介入等治療效果差；而肝移植存在費用昂貴、缺乏供肝等缺點，普通患者難以承受；斷流術可使患者獲得與肝移植手術治療相似的較好長期療效，且可節(jié)約大量的社會資源和醫(yī)療資源[16]，故斷流術仍是肝硬化門靜脈高壓的重要治療手段。而藥物、內鏡以及介入等治療與斷流術形成優(yōu)勢互補，使得治療更加多樣化，更加符合個體化、綜合性治療的要求。

2.2 手術指征及時機 國內指南推薦斷流術作為內鏡等治療曲張靜脈初次出血失敗時的補救措施[14]。與相關指南推薦的意見不同，國內外科學者傾向于建議初次曲張靜脈破裂出血患者，經(jīng)內科治療出血穩(wěn)定后盡量首選斷流術，因其初次出血停止后6周內再出血率高達53%，病死率高達56%[17]，而斷流術后1、3、5年再出血率分別為2.5%、5.8%和14.6%，內鏡治療后分別為39.3%、65.4%和96.1%[18]，斷流術較內鏡治療可極大地降低再出血率，改善患者預后。筆者認為對于初次靜脈曲張破裂出血患者而言，斷流術后再出血率低，可作為首次出血控制后預防再出血的首選治療手段之一，而非補救措施，患者可長期受益。

目前多數(shù)學者不傾向預防性斷流術，這與相關指南的推薦一致[19]，但仍有部分學者認為胃-食管靜脈中-重度曲張的患者比例為15%～25%[20]，這些患者發(fā)生上消化道出血可能性極大，若肝功能代償良好，建議早期手術干預，降低其發(fā)生上消化道出血的概率，提高其長期生存率[21]。筆者認為，目前一線預防措施包括藥物、內鏡等對一般出血風險患者而言效果顯著，且經(jīng)濟負擔較輕，相應的風險較低；而對于合并有紅色征、重度靜脈曲張等高風險患者，可酌情考慮行預防性斷流術。

2.3 脾臟切除與否 斷流術合并脾切除術已是國內成熟的術式，但是否必須同時行脾切除，仍有爭議，支持者主張肝硬化巨脾屬于病理脾，存在脾功能亢進、增加門靜脈壓力、外傷破裂出血、加重曲張靜脈出血等風險，脾切除術后可一定程度糾正脾功能亢進，降低門靜脈血流和壓力，降低出血風險，改善免疫功能等[22]。而反對者則主張合并脾功能亢進僅是實驗室檢測異常，并不需要處理，甚至可以忽略[23]。脾切除術后可能出現(xiàn)出血、門靜脈血栓形成、胰瘺等嚴重并發(fā)癥[24-26]，血栓形成則會影響后續(xù)肝移植進程[27]。筆者認為肝硬化行脾切除利大于弊，脾切除術后雖可能合并嚴重并發(fā)癥，但目前都是可控的，如術前嚴格掌握脾切除手術指征，術中精細操作，避免損傷周圍胰腺等器官，術后予以早期抗凝治療等。

3 斷流術發(fā)展趨勢

3.1 腹腔鏡仍是主流方向 雖然歐洲內鏡外科協(xié)會近期公布的腹腔鏡脾切除術臨床應用指南仍然將巨脾、肝硬化和門靜脈高壓作為腹腔鏡脾切除術的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡脾切除已頻繁地用于巨脾切除和賁門周圍血管離斷術[28]，其適應證也在不斷拓寬；快速康復外科的推廣，更加確立了腹腔鏡技術的重要地位。但腹腔鏡脾切除手術過程中仍有許多難題需解決：暴露術野、分離黏連、術中止血、縮減手術時間等，術中隨時有中轉開腹可能。為此，術前需根據(jù)患者凝血功能、肝功能、脾臟大小、影像學資料評估脾臟與周圍臟器毗鄰關系，明確患者能否行腹腔鏡手術，切忌盲目開展腹腔鏡手術，給患者帶來損害。

3.2 多學科團隊模式 門靜脈高壓的治療中，斷流術作為外科治療中重要的一環(huán)，獨特的地位毋庸置疑，但目前綜合性、個體化治療的理念要求為患者制訂最合理的治療方案，斷流術并不適用于所有患者，需涉及到多學科團隊[15，29]，包括消化內科、肝膽外科、血管外科、影像科等。國內許多中心內科及外科發(fā)展水平不一致，很難做到真正的客觀制訂方案，但未來這一理念的不斷深入，各部門通過多學科團隊平臺可以充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者制訂最佳的治療方案。

3.3 制訂符合中國國情的指南 國內參與制訂肝硬化靜脈曲張破裂出血相關指南及專家共識的人員以內科醫(yī)師為主，且大多基于國外已發(fā)布的相關指南及共識，目前我國國情與國外區(qū)別較大，因此需結合國內實際情況，鼓勵更多地外科醫(yī)師參與指南的制訂，最終制訂出更加符合國情的指南。同時應嚴格規(guī)范手術操作，掌握手術指征，選擇合適的患者，開展高質量的臨床研究，探索門靜高壓外科治療的新方法和技術，為國內指南及共識的制訂提供基礎，促進外科斷流術的不斷進步與發(fā)展。