吳志成，陳 娟，曾逸妍，翟洪順

(北京大學深圳醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518036)

母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤(BPDCN)是一種臨床上呈高度侵襲性淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，極為罕見。2001年，由于腫瘤細胞具有母細胞性細胞學特征并且表達CD56，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為母細胞性自然殺傷細胞(NK細胞)淋巴瘤。但是隨后研究又證實CD56并不是NK細胞的特異性表達，而是來源于漿細胞樣樹突細胞(pDC)，因此，2008年WHO將造血與淋巴組織腫瘤進行系統(tǒng)化的分類，將BPDCN歸入急性髓系白血病及相關的前體細胞腫瘤中，將不符合BPDCN標準的其他CD4、CD56陽性腫瘤暫時命名為來源不確定的白血病。2016年在WHO髓系腫瘤和急性白血病分類的修訂中，BPDCN被歸類為急性髓細胞白血病[1-2]。本文報道1例無皮損BPDCN，從病理組織形態(tài)學、免疫表型、遺傳學與分子生物學等幾個方面對該病例進行綜合性分析診斷，同時復習2000-2019年的相關文獻，將該病例與其他國內(nèi)外報道的3例無皮損的BPDCN病例[3-5]進行比較。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部、腋窩淋巴結腫大1年余，全血細胞減少1個月”于2017年6月入院。入院查體：神志清楚，貧血貌，全身皮膚及黏膜無發(fā)紺、黃染及皮疹，未見皮下出血。雙側頸部及雙側腋窩可觸及淋巴結腫大，最大為0.5 cm×0.5 cm，邊界不清，質軟，無壓痛。胸骨無壓痛，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。彩超及CT提示全身多處淋巴結腫大，脾稍大?；颊呷朐汉筮M行血常規(guī)、骨髓形態(tài)學、骨髓細胞免疫表型、淋巴結活檢病理及免疫組化，以及相關基因重排等檢測。并根據(jù)檢查結果行長春新堿+柔紅霉素+L-門冬酰胺酶+潑尼松(VDLP)方案化療2次，后因經(jīng)費問題出院。

1.2實驗室檢查 血常規(guī)：外周血全血細胞減少，白細胞計數(shù)2.15×109/L，紅細胞計數(shù)2.53×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板計數(shù)100×109/L。骨髓形態(tài)學(圖1A)：油滴陰性，小粒陽性，骨髓增生極度活躍，G=2.50%，E=5.50%，粒系極為減少，紅系增生，淋巴細胞和單核細胞比例偏低，可見一類異常幼稚血細胞占56.50%，此類細胞呈灶性生長，胞體大小不一，以小細胞為主，細胞質量少，可見拖尾、偽足和內(nèi)外漿，無顆粒；核染色質較粗糙顆粒狀，可見扭曲折疊，偶見核仁。過氧化物酶染色(POX)陰性(圖1B)，糖原染色(PAS)陽性(圖1C)。骨髓細胞免疫表型檢查：可見一類FS/SS與淋巴細胞相當，CD45弱陽性，特異性的系別抗原(髓系、T系、B系)表達陰性，可見漿細胞樣樹突細胞特異性標記[CD304(+)(圖1D)、CD123(dim)、CD56(+)、CD45RA(+)、HLA-DR(+)、CD7(+)]的異常細胞約占46.10%；祖細胞抗原[CD34、CD117、cTdT(圖1E)]表達陰性。頸部淋巴結病理活檢：可見腫瘤組織浸潤，形態(tài)學疑是淋巴瘤,進一步行免疫組化檢查，腫瘤組織CD3(-)、CD4(少量細胞+)、TdT(-)、CD68(-)、CD117(弱+)、CD138(-)、CD56(+)(圖1F)、髓過氧化物酶(MPO)陰性、CD123(未檢測)、原位雜交檢測(+)。骨髓細胞染色體核型分析未見克隆性結構和數(shù)目異常。TCRG基因和IgH基因的克隆性重排檢測均為陰性。白血病中43種融合基因篩查全都陰性。

注：A為骨髓涂片(瑞氏染色，油鏡10×100)；B為骨髓涂片POX陰性(油鏡10×100)；C為骨髓涂片PAS陽性(油鏡10×100)；D、E為骨髓免疫表型檢查；F為淋巴結免疫組化(×400)CD56(+)。

2 討 論

本例患者從2017年6月確診至2018年3月復診，均未出現(xiàn)皮損癥狀，國內(nèi)外也有相應病例報道(表1)。而典型的皮損癥狀是BPDCN的主要臨床表現(xiàn)，臨床上80%～90%以上的BPDCN患者有首發(fā)典型的皮膚損害表現(xiàn)[6-7]。皮損出現(xiàn)在頭面部的比例較高，皮膚的病理活檢顯示：腫瘤細胞浸潤皮損部位的真皮層，一般不累及表皮，需與蕈樣霉菌病的親表皮組織學特征鑒別開來[7]。另外，BPDCN的皮損部位表皮層及浸潤區(qū)域之間會有一條明顯的無細胞浸潤帶，這也是BPDCN的主要診斷要點。隨著疾病的發(fā)展進一步累及皮下脂肪，皮膚附屬器可被腫瘤細胞破壞。但是BPDCN罕見凝固性壞死和血管被侵犯破壞，與結外NK細胞/T細胞淋巴瘤有所區(qū)別。BPDCN細胞常會侵犯到骨髓和淋巴結，在BPDCN患者的骨髓涂片中一般都可見到中等大小的腫瘤細胞，形態(tài)不規(guī)則，細胞質量少，嗜堿性，少部分細胞細胞質有紫紅色顆粒，染色質細致或者粗糙顆粒感，部分病例可見1～3個核仁。BPDCN細胞的POX染色多是陰性、PAS染色強陽性、AS-DNCE染色陰性。另外，BPDCN細胞的MPO陰性，區(qū)分于MPO陽性的CD56+急性髓性白血病。淋巴結腫大一般涉及腫瘤細胞侵犯了淋巴結組織，破壞了淋巴結的正常結構，浸潤模式類似白血病侵犯淋巴結模式。腫瘤細胞會先侵犯髓質，髓質區(qū)和淋巴濾泡間區(qū)最常被累及[8]。

表1 本例患者與文獻3例無皮損BPDCN患者的臨床資料

BPDCN流式免疫表型的診斷標準為：(1)CD4和(或)CD56陽性；(2)CD123、BDCA-2/CD303、BDCA-4/CD304、TCL1中一種或多種漿細胞樣樹突細胞標記陽性；(3)髓系和淋系的特異性標記抗原表達呈陰性，三者缺一不可[9]。本例患者表達CD304(+)、CD123(dim)、CD56(+)、CD4(+)、CD45RA(+)、HLA-DR(+)，髓系和淋系的特異性標記抗原陰性，故進一步診斷為BPDCN。CD123是白細胞介素-3(IL-3)受體alpha亞基，CD123在急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病及樹突細胞腫瘤的腫瘤細胞均高度表達。IL-3與CD123結合刺激腫瘤細胞增殖分化。可見CD123雖作為BPDCN的重要的特異性診斷指標，但是由于在BPDCN和髓系白血病中均呈強陽性表達，故不能僅依靠CD123就診斷BPDCN，需要結合相關臨床表現(xiàn)、組織病理形態(tài)學、遺傳與分子生物學等來對該疾病進行準確的診斷。

CD304也被稱為神經(jīng)纖毛蛋白-1(NRP-1)，是一個由923個氨基酸組成的非酪氨酸激酶跨膜蛋白。正常情況下，NRP-1表達于pDCs、從次級淋巴組織中分離出來的調節(jié)性T細胞(Tregs)亞群及外周血、淋巴結小CD4+T細胞群中，故為pDCs的特異性表達抗原。NRP-1也廣泛表達于多種腫瘤中，與腫瘤的繁盛發(fā)展有著密切關系，被認為是腫瘤的預后評估指標之一。已知血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前公認的具有促血管生成作用最強的因子，相關研究認為，NRP-1可作為VEGF165及其他幾種與血管新生相關的VEGF家族成員的受體，NRP-1可促進VEGF165與VEGFR-2的結合及VEGFR-2的信號轉導，誘導內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，促進腫瘤組織中的血管生成，因此NRP-1可能與腫瘤的不良預后相關。BPDCN在疾病的進展過程中，免疫表型變化多樣，若表達CD117或MPO陽性，可能提示BPDCN向急性髓細胞白血病轉化的可能。罕見的情況是CD56(-)、CD4(+)、CD123(+)、TCL1(+)，并不能排除BPDCN，需通過組織形態(tài)學和完整的免疫表型來進行判斷。相關研究表明，BPDCN原位雜交檢測Epstein-Barr病毒陰性，證實了BPDCN的發(fā)病與EB病毒感染無關。

該患者無染色體異常，但約2/3的BPDCN患者出現(xiàn)染色體異常。有研究發(fā)現(xiàn)了6種常見的細胞遺傳學異常，分別為5q(5q21或5q34；72%)、6q(6q23-qter；50%)、12p(12p13；64%)、13q(13q13-q21；64%)、15q(43%)及9號染色體缺失[10]。另外也有相關研究表明，9號染色體與BPDCN的預后不良有關，BPDCN患者沒有免疫球蛋白(IgH)和T細胞受體(TCR)基因重排，與T細胞淋巴瘤的TCR基因重排形成鑒別[11]。

BPDCN是一種極罕見的血液系統(tǒng)疾病，由于報道的相關病例有限，臨床對于該病的認識和診斷還有所欠缺。BPDCN的診斷主要通過典型的皮損病理形態(tài)特征和骨髓流式免疫表型進行診斷。但少數(shù)病例無典型的皮損特征，對這部分患者應當足夠重視，當發(fā)現(xiàn)占位、皮下結節(jié)、淋巴結腫大，需結合臨床表現(xiàn)、流式免疫表型、遺傳學及分子生物學等進行綜合分析判斷。目前，對于BPDCN的治療一般采取VDLP、CHOP、造血干細胞移植等治療方案，緩解率高，但是都存在容易復發(fā)的弊端[12-14]。目前標準化的治療方案還在進一步研究。