周智 熊亞瓊

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科（江蘇淮安223300）

內固定治療股骨粗隆間骨折分為髓外及髓內固定［1］，即使目前使用較多的髓內固定失敗率仍然較高［2］。人工股骨頭置換術后患者較早下地，可減少發(fā)生相關并發(fā)癥［3］，但其圍術期有大量的出血需引起重視，嚴重可達1 500 mL［4］。輸血的相關并發(fā)癥亦較多。人工合成的氨甲環(huán)酸［5］廣泛應用于關節(jié)置換中的止血［6］且效果顯著［7］，有研究顯示靜脈與局部聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸可以減少老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術圍手術期的失血量［8］。我院在老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術圍手術期采用該方案，止血效果良好，但仍有部分患者失血較多。脈沖沖洗干凈徹底，減少感染；同時有利于骨水泥與骨的結合［9］。本研究在老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術中首次應用術中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用，觀察其能否增加氨甲環(huán)酸的止血效能，以及對凝血功能和髖關節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年12月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科收治的老年股骨粗隆間骨折患者67例。納入標準：（1）年齡＞70歲Evans?Jensen Ⅲ型及以上的股骨粗隆間閉合性骨折；（2）初次行單側人工股骨頭置換術；（3）術前凝血功能正常。排除標準：（1）術前血紅蛋白＜90 g/L；（2）術前凝血功能檢查明顯異常；（3）有血栓病史；（4）伴有嚴重心臟病及心肺功能不全；（5）肝腎功能不全患者；（6）對氨甲環(huán)酸過敏；（7）有器官移植手術史；（8）患者依從性差，不能配合。隨機分為三組，三組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。研究方案經南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均由一組手術醫(yī)生完成，常規(guī)麻醉后均采用髖關節(jié)前外側入路，置入合適的骨水泥型假體。根據(jù)臨床輸血技術規(guī)范判斷是否需要輸血，記錄輸血人數(shù)及輸血量。其中A組術前1 h將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg稀釋于250 mL等滲鹽水，將其中200 mL靜脈滴注，術中常規(guī)沖洗，縫合皮膚后從引流管再注入50 mL氨甲環(huán)酸溶液進行髖關節(jié)腔灌注；B組術前1 h將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg稀釋于250 mL等滲鹽水，將其中200 mL靜脈滴注，術中脈沖沖洗，縫合皮膚后從引流管再注入50 mL氨甲環(huán)酸溶液進行髖關節(jié)腔灌注；C組術中常規(guī)沖洗，未使用氨甲環(huán)酸。

1.2.2 觀察指標根據(jù)術中記錄的失血量（包括吸引器中吸引量減去術中沖洗液量，加術中紗墊增加的凈重量/血的密度）加上術后傷口引流量加術后傷口包扎敷料增加的凈重量/血的密度（使用氨甲環(huán)酸的A和B組需減去50 mL氨甲環(huán)酸）計算圍手術期顯性失血量；術后72 h檢查血常規(guī)，記錄患者血紅蛋白值及紅細胞比容，根據(jù)Gross法計算總失血量（輸血的病例需加上輸血量）和隱性失血量。記錄三組患者術后72 h凝血三項以及術后7 d血栓彈力圖；術后7 d行雙下肢血管彩超檢測有無血栓形成。術前及術后第1、3、6個月，采用髖關節(jié)功能Harris評分隨訪評估患者髖關節(jié)功能恢復情況。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標準差表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者失血量指標比較A組較C組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但隱性失血量明顯減少（P ＜0.05），總失血量亦相應減少（P ＜0.05）；B組較C組顯性失血量及隱性失血量減少（P ＜0.05），總失血量亦相應減少（P ＜0.05）；B組較A組顯性失血量、隱性失血量及總失血量減少（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組患者失血指標比較Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

表1 三組患者失血指標比較Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

組別A組B組C組F值P值（A vs.B）P值（A vs.C）P值（B vs.C）顯性失血量（mL）419.0±102.8 325.7±100.4 428.7±104.3 7.100 0.002 0.381 0.001總失血量（mL）828.2±131.4 743.5±122.3 938.7±118.9 13.819 0.014 0.003＜0.001隱性失血量（mL）414.5±64.5 334.1±42.7 533.0±57.3 73.094＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不良反應三組患者術后無切口感染，未出現(xiàn)髖關節(jié)假體脫位，有個別患者出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。相關不良反應結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 三組患者相關不良反應指標的比較Tab.2 Comparison of relevant adverse reaction indicators in three groups 例

2.3 三組患者術后凝血功能比較術后72 h各組患者術后凝血三項功能均正常，三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后7 d血栓彈力圖檢測顯示，A組R值小于C組（P ＜0.05），反映出啟動凝血的時間比C組偏短，α角度大于對照組（P ＜0.05），反映出凝血塊形成的速率比C組快；B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。術后7 d三組均沒有患者發(fā)生深靜脈血栓或癥狀性肺塞，A組發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成2例，B組及C組未發(fā)現(xiàn)小腿靜脈血栓。

表3 三組患者血栓彈力圖參數(shù)比較Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

表3 三組患者血栓彈力圖參數(shù)比較Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）R 值（min）8.3±0.9 9.3±0.9 9.3±1.0 8.036 0.001＜0.001 0.001 0.485 K 值（min）2.4±0.3 2.4±0.4 2.5±0.4 0.500 0.609 α角（56.5±5.2）°（50.4±5.2）°（49.8±5.3）°11.371＜0.001＜0.001＜0.001 0.350 MA 值（mm）65.8±4.4 65.2±3.8 64.7±4.0 0.387 0.681 CL30（%）100 100 100

2.4 三組患者髖關節(jié)功能Harris 評分比較術前三組患者Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），A組和B組術后1個月髖關節(jié)Harris評分均較C組高（P ＜0.05），B組較A組高（P ＜0.05）。術后3、6個月各組患者髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 三組患者髖關節(jié)Harris 功能的比較Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

表4 三組患者髖關節(jié)Harris 功能的比較Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

組別A 組B 組C 組F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）術前30.2±3.7 30.0±4.3 30.3±4.3 0.107 0.899術后1 個月44.1±6.1 54.3±4.9 34.4±3.4 91.330＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001術后3 個月68.0±3.4 69.0±3.6 67.4±5.0 0.893 0.415術后6 個月79.7±3.2 80.7±3.4 79.2±5.0 0.873 0.423

3 討論

世界衛(wèi)生組織指出，跌倒已成為老年人第二大意外死亡原因［10］。目前首選人工股骨頭置換術治療老年人摔倒導致的股骨粗隆間骨折［11］。有研究［12］發(fā)現(xiàn)患者使用生物型假體療效差；使用骨水泥型假體在出血、早期關節(jié)功能評分等方面優(yōu)于生物型假體。因此本研究選用骨水泥型人工股骨頭假體，但出血相對較多，尤其老年人代償調節(jié)能力降低，術后隱性失血量增加明顯［13］。臨床上通過多種方法來減少出血，但效果多不顯著。異體血血源緊張，費用高，且異體輸血會增加很多嚴重并發(fā)癥，故如何有效、安全減少圍手術期失血變得尤為重要。目前氨甲環(huán)酸廣泛應用于骨科疾病的治療［14］，可以顯著減少關節(jié)置換圍手術期出血量，而且不會增加深靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生率［15］，同樣在股骨粗隆間骨折患者中使用亦有效安全［16］。其給藥途徑有全身靜脈滴注及局部注射應用等兩大類方法，有部分學者認為靜脈滴注的用藥方式止血效果較好［17］；另一部分學者認為局部用藥效果更佳，并且減少全身靜脈用藥的不良反應［18］。本研究對象為高齡老年患者，靜脈給藥存在發(fā)生血栓風險，既往研究報道認為20 mg/kg的氨甲環(huán)酸使用劑量可有效減少髖關節(jié)置換血紅蛋白下降及輸血需求，并且不增加深靜脈血栓的風險［19］，本研究參照該劑量，分解為靜脈局部結合使用，臨床實踐中術后仍然需要輸血，故能夠更多地降低輸血率，增加氨甲環(huán)酸的止血效果，同時不增加并發(fā)癥甚至降低并發(fā)癥是很有必要的。

在關節(jié)置換術中骨水泥填充入體內后，短時間內患者凝血系統(tǒng)會出現(xiàn)高凝傾向，促使血小板聚集，從而造成血栓形成［20］，如果大量骨水泥單體入血后可以激活患者的凝血系統(tǒng)，肺毛細血管床產生凝血酶，進而會導致肺栓塞［21］。故在術中應用脈沖減少污染的機會同時減少骨面的滲血，從而減少骨水泥入血，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明術中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組患者圍手術期的顯性失血量、隱性失血量及總失血量低于常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組。對此筆者認為脈沖沖洗的沖洗效果較常規(guī)沖洗手術創(chuàng)面干凈徹底，氨甲環(huán)酸與關節(jié)腔內正常組織的接觸到位，藥物對關節(jié)腔出血點的局部止血效果明顯提高。另外發(fā)現(xiàn)三組術后凝血三項結果無差異，但術后血栓彈力圖檢測常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組較對照組增加了血液的凝固性，而脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組較對照組并未增加血液的凝固性。術后下肢血管彩超也提示常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組術后有2例出現(xiàn)了下肢肌間靜脈血栓，而脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組及對照組未發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成?？梢娒}沖沖洗可以增加氨甲環(huán)酸的止血療效，還可以減少血液的高凝傾向?；颊咝g后短期內隱性失血較明顯，隱性失血引起低蛋白血癥會引起肢體腫脹，不利于關節(jié)功能恢復。本研究術后1個月發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸應用組患者術后1個月高于氨甲環(huán)酸未應用組，術中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組患者的評分要高于常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用組，故術中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應用有利于術后髖關節(jié)功能的早期康復。

總之，靜脈與局部重復使用氨甲環(huán)酸可以減少高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換圍手術期失血量，但是有增加血液凝固性的風險；脈沖沖洗聯(lián)合靜脈局部重復使用氨甲環(huán)酸使用在圍手術期減少失血效果更為顯著，且未增加血液凝固性的風險，而且患者髖關節(jié)功能術后早期恢復較快。