李雪鵬 宋成 桑平 王子予 郭梓恒

吉林省人民醫(yī)院1脊柱外科，2關(guān)節(jié)外科（長(zhǎng)春130021）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科常見(jiàn)病之一，由于發(fā)病早期具有隱匿性且病程發(fā)展緩慢，易導(dǎo)致漏診或誤診，待病情嚴(yán)重至一定程度則會(huì)引起較為明顯的功能性障礙，是影響老年人腰腿疼痛、間歇性跛行等最常見(jiàn)因素［1-2］。隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人關(guān)節(jié)突出、椎間盤退變及韌帶的增生等病癥增加，LSS的發(fā)病率也逐年上升，不僅對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，還會(huì)加重社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。目前，臨床上針對(duì)LSS主要采取手術(shù)治療手段，常規(guī)用后路椎管減壓融合術(shù)治療，因其具有減壓充分、重建脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，可獲得一定療效。然而，由于術(shù)中需向外剝離椎旁肌易引起患者術(shù)后腰背部肌肉萎縮、腰部疼痛、加重腰椎不穩(wěn)等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)醫(yī)源性臨近節(jié)段退變的發(fā)生率也逐漸被報(bào)道［4］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將電子顯微技術(shù)應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥，為該病的治療提供了新的思路［5］。本研究以退變性LSS患者為研究對(duì)象，分析比較傳統(tǒng)后路椎管減壓融合術(shù)與顯微鏡下微創(chuàng)后路椎管減壓融合術(shù)的治療效果及安全性，以探索治療LSS的最佳手術(shù)方案，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究采用回顧性分析法，將2017年3月至2018年3月收治的52例退變性LSS患者作為傳統(tǒng)組，采用傳統(tǒng)后路椎管減壓融合術(shù)治療；將2018年4月至2019年3月收治的58例患者作為微創(chuàng)組，采用電子顯微鏡下微創(chuàng)后路椎管減壓融合術(shù)治療。兩組患者均于術(shù)前經(jīng)X射線、腰椎CT及MRI影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎管狹窄，基礎(chǔ)資料如性別、年齡、BMI指數(shù)、病變節(jié)段、病程等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別微創(chuàng)組傳統(tǒng)組t/χ2值P 值例數(shù)58 52性別（例）男/女33/25 29/23 0.014＞0.05 BMI（kg/m2）21.79±4.64 22.22±5.93 0.426＞0.05年齡（歲）62.75±13.75 63.97±13.98 0.461＞0.05病變節(jié)段（例）L3-4/L4-5/L5-SI 5/23/30 6/22/24 0.454＞0.05平均病程（月）19.03±8.74 18.67±8.67 0.216＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎管狹窄，臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行，伴下肢疼痛、麻木感等癥狀；（2）合并有腰椎不穩(wěn)；（3）行保守治療＞3個(gè)月，但效果不佳，且已對(duì)正常生活和工作造成嚴(yán)重影響的患者［6］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、臟器官嚴(yán)重功能不良病癥；（2）存在腰部腫瘤、骨折、手術(shù)、感染及腫瘤病史；（3）多節(jié)段腰椎管狹窄或先天性腰椎管狹窄的患者［7］。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)實(shí)施氣管插管全身麻醉，引導(dǎo)患者取俯臥位，使用腹墊使腹部保持懸空。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)C型臂X線機(jī)（南京普愛(ài)，中國(guó)）準(zhǔn)確定位病灶并做好標(biāo)記。以待術(shù)椎間隙作為中心，傳統(tǒng)組作一4～8 cm的正中縱切口，微創(chuàng)組作一2～4 cm的正中縱切口，以充分顯露腰背筋膜。將病變嚴(yán)重一側(cè)作為減壓側(cè)，朝外剝離椎旁肌，使兩椎體上下關(guān)節(jié)突充分暴露；另一側(cè)則為非減壓側(cè)，鈍性分離椎旁肌肌間隙。接著于C型臂X線機(jī)透視下旋入椎弓根螺釘。微創(chuàng)組將EVOMA 10/LS 10電子顯微鏡（卡爾·蔡司，德國(guó)）移至術(shù)區(qū)，開啟電源，先后將微創(chuàng)通道（北京富樂(lè)，中國(guó)）置韌帶復(fù)合體一側(cè)，在電子顯微鏡導(dǎo)航下對(duì)雙側(cè)半椎板進(jìn)行減壓，于后方將病變及癥狀嚴(yán)重一側(cè)（即減壓側(cè)）上下關(guān)節(jié)突及部分椎板咬除；傳統(tǒng)組則在手術(shù)者目光直視下對(duì)減壓側(cè)上下關(guān)節(jié)突及部分椎板咬除。兩組均剔除骨粒、椎間盤組織，減除黃韌帶及纖維環(huán)。將與試模大小合適帶有自體骨Cage置入椎體內(nèi)，并置入椎間融合器，分別連接好螺釘?shù)臋M桿與縱桿。然后常規(guī)處理切口，經(jīng)止血、沖洗完畢后留置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息24 h，并常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染、鎮(zhèn)痛藥物止痛，同時(shí)采用脫水劑、地塞米松緩解神經(jīng)根水腫。術(shù)后密切注意患者的引流情況，當(dāng)每日引流量增加不多于25 mL時(shí)即可拔除引流管，一般約為1～3 d。術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后5 d可戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)?；颊叻謩e于術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)門診隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后平均住院時(shí)間。（2）術(shù)后指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后硬脊膜撕裂、傷口感染、神經(jīng)牽拉傷、頑固性腰骶痛、融合失敗、二次手術(shù)及內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）VAS與ODI評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分對(duì)兩組患者分別于治療前和術(shù)后6、12個(gè)月門診隨訪時(shí)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較。VAS評(píng)分越高疼痛越明顯，ODI得分越高表明功能障礙越明顯。（4）臨床療效：采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)［8］于術(shù)后末次隨訪對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為4級(jí)：優(yōu)、良、可、差，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正常工作者為優(yōu)；癥狀、體征基本消失，恢復(fù)原工作但勞累后腰椎、下肢伴酸痛感者為良；癥狀、體征明顯改善，腰椎、下肢有輕度不適，尚未完全投入原有工作者為可；癥狀、體征沒(méi)有明顯改善甚至加重，無(wú)法正常工作者為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分等計(jì)量資料應(yīng)用（x ± s）表示，作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，作χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析比較兩組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生圍術(shù)期死亡；比較結(jié)果可見(jiàn)，無(wú)論是術(shù)中手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量，還是術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)，微創(chuàng)組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別微創(chuàng)組傳統(tǒng)組t 值P 值例數(shù)58 52手術(shù)時(shí)間（min）123.43±16.78 186.54±24.65 15.834＜0.05切口長(zhǎng)度（cm）2.13±1.03 11.34±3.65 18.424＜0.05術(shù)中出血量（mL）320.32±52.87 589.56±98.54 18.109＜0.05術(shù)后平均住院時(shí)間（d）5.31±1.29 7.52±2.25 6.400＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析比較兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后二次手術(shù)及融合失敗、內(nèi)固定物斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.45%）明顯低于傳統(tǒng)組（15.38%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.727，P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS與ODI評(píng)分分析比較兩組手術(shù)前腰痛VAS評(píng)分與ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分明顯降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但兩組術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析比較Tab.3 Analysis and comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

表4 兩組手術(shù)前后VAS 與ODI 評(píng)分分析比較Tab.4 Comparison of vas and ODI scores between the two groups before and after operation ±s

表4 兩組手術(shù)前后VAS 與ODI 評(píng)分分析比較Tab.4 Comparison of vas and ODI scores between the two groups before and after operation ±s

組別微創(chuàng)組傳統(tǒng)組t 值P 值例數(shù)58 52 VAS 評(píng)分術(shù)前7.43±2.13 7.39±2.09 0.099＞0.05術(shù)后6 個(gè)月2.32±0.43 2.46±0.99 0.979＞0.05術(shù)后12 個(gè)月1.23±0.23 1.34±0.31 2.127＞0.05 ODI 評(píng)分術(shù)前51.76±7.68 51.69±7.57 0.048＞0.05術(shù)后6 個(gè)月16.23±3.65 16.04±3..87 0.265＞0.05術(shù)后12 個(gè)月14.54±2.07 14.89±2.14 0.871＞0.05

2.4 兩組患者臨床效果比較末次隨訪時(shí)，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定微創(chuàng)組優(yōu)良率為74.14%，傳統(tǒng)組優(yōu)良率為65.38%，微創(chuàng)組優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.000，P ＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床效果比較Tab.5 Comparison of clinical effects between the two groups 例（%）

2.5 微創(chuàng)組典型病例分析患者，男，58歲，腰背部疼痛不適＞5年，加重伴雙下肢腫脹，行走受限半年；近期因下肢腫脹，麻木，進(jìn)行性加重，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診口服藥物治療，雖有一定緩解但收效較微，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。經(jīng)術(shù)前詢問(wèn)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、心肺功能檢查等，臨床初步診斷為退行性腰椎間管狹窄癥。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，采用電子顯微鏡導(dǎo)航下行微創(chuàng)后路椎管減壓融合術(shù)治療?；颊呤中g(shù)順利完成，術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)減壓充分，隨訪未見(jiàn)融合節(jié)段失穩(wěn)及內(nèi)固定松動(dòng)等。見(jiàn)圖1。

圖1 微創(chuàng)組典型病例分析Fig.1 Analysis of typical cases in minimally invasive group

3 討論

腰椎管狹窄為骨科常見(jiàn)癥狀，可分為腰椎側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄、椎間孔狹窄等幾類，其中的大部分均由椎間盤的退變引發(fā)?；颊呖衫^發(fā)關(guān)節(jié)突、韌帶的增生等病癥使側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、腰腿疼痛及間歇性跛行等癥狀［9-10］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在緩解腰腿痛和改善患者生活狀態(tài)方面具明顯優(yōu)勢(shì)，目前椎板減壓術(shù)已應(yīng)用于LSS患者的治療中，并取得了一定的療效［11］。但由于廣泛減壓術(shù)后可能造成患者出現(xiàn)一定程度的脊柱失穩(wěn)，且對(duì)機(jī)體神經(jīng)根以及周圍組織等的損傷程度較大，對(duì)于術(shù)前已表現(xiàn)出脊柱失穩(wěn)且嚴(yán)重椎管狹窄的患者而言并不十分適用。故對(duì)于LSS患者，術(shù)中重建脊柱穩(wěn)定是必要的，隨著電子顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應(yīng)用［12-13］。為避免開放手術(shù)后重建脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、住院費(fèi)用高等問(wèn)題，不主張內(nèi)固定融合的學(xué)者認(rèn)為，單純的微創(chuàng)減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥創(chuàng)傷小、出血少、愈合快、費(fèi)用低，在治療退行性腰椎管狹窄癥方面具明顯優(yōu)勢(shì)，具臨床推廣價(jià)值［14-15］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者較之于傳統(tǒng)手術(shù)組，有手術(shù)切口小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分與ODI評(píng)分比較無(wú)明顯差異，且末次隨訪的優(yōu)良率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步提示微創(chuàng)手術(shù)能獲得與傳統(tǒng)手術(shù)一樣的良好的減壓效果。微創(chuàng)術(shù)中所采用的導(dǎo)航電子顯微鏡帶有光源和屏幕、方便存儲(chǔ)椎間孔的信息，充足的光源使得手術(shù)視野能夠到達(dá)目視下無(wú)法到達(dá)的區(qū)域。同時(shí)，電子顯微鏡下能呈現(xiàn)出三維立體的手術(shù)視野圖像，使術(shù)者動(dòng)作能更加柔和精準(zhǔn)，減少神經(jīng)組織的過(guò)度牽拉；并能更加深入且多層次地展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，提高神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)的分辨率，很大程度上減少了對(duì)神經(jīng)血管組織的誤傷，也更有利于助手與術(shù)者的高效配合［16］。此外，電子顯微鏡導(dǎo)航下的手術(shù)通過(guò)工作通道微創(chuàng)入路，對(duì)脊柱后方的韌帶結(jié)構(gòu)形成的破壞作用小，并且通過(guò)椎間孔開放減壓，與傳統(tǒng)減壓融合術(shù)相比手術(shù)切口小，損傷?。?7］。經(jīng)電子顯微鏡導(dǎo)航不僅能顯露手術(shù)視野，通過(guò)擴(kuò)張肌肉入路，減少對(duì)椎旁肌剝離的廣泛剝離，而且術(shù)中不涉及植骨融合、椎弓根釘固定等手術(shù)步驟，避免了術(shù)中高強(qiáng)度人工拉鉤損傷椎旁肌［18］，這在很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血，使得患者住院時(shí)間也能相應(yīng)縮短。

術(shù)中大范圍的肌肉剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌肉容易引起術(shù)后穩(wěn)固性腰背部疼痛，臨床將其稱為“融合病”。本研究傳統(tǒng)組因腰背肌剝離操作患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰骶痛2例，因植骨、置入椎弓根釘?shù)葘?dǎo)致神經(jīng)牽拉傷2例；出現(xiàn)3例硬脊膜撕裂伴腦脊液漏，其中1例輕者予以保守治療、2例較重者術(shù)中予以縫合。電子顯微鏡下微創(chuàng)術(shù)要求操作者“手眼分離”，初學(xué)者易因操作不熟練引起硬脊膜、神經(jīng)根等損傷，本研究中微創(chuàng)組硬脊膜撕裂伴腦脊液漏1例，予以保守治療，未出現(xiàn)術(shù)后頑固性腰骶痛、神經(jīng)損傷等。究其原因是電鏡導(dǎo)航下避免了廣泛剝離腰背肌，減少了椎旁肌術(shù)后腰痛程度，同時(shí)韌帶復(fù)合體對(duì)后路結(jié)構(gòu)的破壞減少，減少了腰椎不穩(wěn)等病癥的發(fā)生，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組［19-20］。兩組患者在終末隨訪時(shí)ODI評(píng)分、VAS評(píng)分及臨床效果相比無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩組均充分減壓，神經(jīng)功能均已明顯恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)退變性腰椎管狹窄癥患者采用電子顯微鏡下微創(chuàng)后路椎管減壓融合術(shù)治療，不僅能獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相似的減壓效果，且手術(shù)效果更佳，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，隨著手術(shù)技術(shù)的運(yùn)用程度日益熟練值得在臨床上推廣應(yīng)用。