周方偉 呂浩 許昱

[摘要] 目的 分析篩上頜竇（EMS）氣房的影像解剖學特點，探究其與同側泡狀中鼻甲的相關性。 方法 回顧性分析2019年1—12月武漢大學人民醫(yī)院580例患者的鼻竇CT掃描結果。觀察EMS氣房的發(fā)生率，測量EMS氣房在冠狀位上的最大徑，并以最大徑進行分型。探究EMS氣房與同側泡狀中鼻甲的相關性。 結果 EMS氣房的發(fā)生率為10.2%。其中，單側占3.8%，雙側占6.4%。與非EMS氣房患側比較，EMS氣房患側的泡狀中鼻甲發(fā)生率明顯增高（P < 0.05）。EMS氣房在冠狀面上的最大徑為3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。三型EMS氣房泡狀中鼻甲氣化指數(shù)之間的差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。與Ⅰ型比較，Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。Ⅲ型較Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。 結論 EMS氣房是一種比較常見的解剖學變異，與同側泡狀中鼻甲有相關性。EMS氣房的氣化程度越大，同側泡狀中鼻甲的氣化程度也越大。

[關鍵詞] 篩上頜竇;鼻內鏡鼻竇手術;泡狀中鼻甲;影像學;解剖變異

[中圖分類號] R765? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0134-04

Imaging anatomy of the ethmoid maxillary sinus pneumatae and its correlation with the vesicular middle turbinate

ZHOU Fangwei? ?LYU Hao? ?XU Yu

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging anatomy of ethmoidal maxillary sinus （EMS） air chamber and to explore its correlation with ipsilateral vesicular middle turbinate. Methods The CT scan results of 580 patients in Renmin Hospital of Wuhan University from January to December 2019 were retrospectively analyzed. The incidence of EMS gas chamber was observed， and the maximum diameter of EMS gas chamber in the coronal position was measured， type by maximum diameter. The correlation between EMS gas chamber and ipsilateral vesicular middle turbinate were explored. Results The incidence of EMS gas chamber was 10.2%. Among them， unilateral account for 3.8%， bilateral account for 6.4%. The incidence of alveolar middle turbinate on the affected side of EMS gas chamber was significantly higher than that on the affected side of non-EMS gas chamber （P < 0.05）. The maximum diameter of EMS gas chamber on the coronal plane was 3.48-26.18 mm， with an average diameter of （11.27±5.02） mm. The difference between the three types of EMS bubble middle turbinate gasification index was highly statistically significant （P < 0.05）. Compared with type Ⅰ， type Ⅱ was significantly increased （P < 0.05）. Type Ⅲ was significantly higher than type Ⅱ （P < 0.05）. Conclusion EMS gas chamber is a common anatomic variation associated with ipsilateral vesicular middle turbinate. The greater the degree of EMS gasification， the greater the degree of ipsilateral vesicular middle turbinate gasification.

[Key words] Ethmomaxillary sinus; Endoscopic sinus surgery; Concha bullosa; Imaging; Anatomical variation

鼻竇是鼻部重要解剖結構之一，形態(tài)不規(guī)則，也是耳鼻喉科手術常涉及的部位[1-2]。在四組鼻竇中，篩竇是結構變異最大的鼻竇[3]。后組篩竇向眶下氣化突入到上頜竇后上部，位于上頜竇與眼眶之間且引流于上鼻道，稱為篩上頜竇（EMS）氣房[4-5]。由于其發(fā)生率不高，未引起廣泛的關注。當EMS氣房的氣化程度較大時可能阻塞上頜竇口，影響上頜竇的引流[6]。在內鏡鼻竇手術（ESS）中，EMS氣房可能會導致篩竇和上頜竇開放不全，而殘留的篩竇也是術后鼻竇炎復發(fā)的重要因素[6-7]。若術中對EMS氣房識別不精確，術者可能會誤將其當成上頜竇進行開放。因此，術前需精確識別EMS氣房并了解其影像解剖學特點。

泡狀中鼻甲，又稱為鼻甲泡，是竇口鼻道復合體區(qū)域常見的鼻腔解剖變異之一[8-9]。泡狀中鼻甲可能會引發(fā)鼻中隔偏曲、鼻竇炎和結構性鼻炎等疾病[10-12]，其形成原因一直存在爭議。傳統(tǒng)的觀念認為泡狀中鼻甲是因篩竇向內下氣化中鼻甲形成，而起源于篩竇的EMS氣房的氣化范圍是眶下及中鼻甲基板后部[13]。因此，推測EMS氣房可能與泡狀中鼻甲有一定相關性。

尚無研究對EMS氣房進行測量和分型，EMS氣房與泡狀中鼻甲的相關性也尚不清楚。為了提高術者對EMS氣房的認識和手術療效，本研究對EMS氣房的影像解剖學特點進行分析，并對其進行測量和分型，探究其與泡狀中鼻甲的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1—12月回顧性分析于武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行鼻竇CT檢查的門診及住院患者580例。其中男273例，女307例;年齡18～79歲，平均（45.46±15.93）歲。納入標準：①年齡≥18歲;②患者鼻竇CT圖像清晰。排除標準：①有頭顱及鼻竇外傷史;②有鼻腔鼻竇手術史;③有鼻竇腫瘤史。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言。

1.2 CT掃描、重建及觀察

CT掃描范圍從額竇上緣至上頜牙槽突下緣，采用美國GE64平片螺旋CT骨顯像算法。切片厚度為0.625 mm，間隔0.500 mm，120～320 mA，120 kV。CT掃描圖像被傳輸?shù)絘dvantage Windows后端工作站。使用GE center Enterprise Web 3.0圖像系統(tǒng)，調節(jié)到窗寬2000 HU，窗位350 HU，同時從軸狀面、冠狀面和矢狀面連續(xù)觀察和測量。記錄EMS氣房和泡狀中鼻甲發(fā)生率，觀察其結構特點及與周圍結構的關系。

1.3 觀察指標

1.3.1 EMS氣房鼻內鏡下觀察? 為了更好地了解EMS氣房與毗鄰結構的關系，在鼻內鏡下觀察EMS氣房開放前后及篩上頜竇骨隔去除后的狀態(tài)。見圖1。

1.3.2 EMS氣房的識別? 后組篩房向眼眶下壁氣化，經上頜骨裂孔進入上頜竇（MS）內，位于眶底與上頜竇之間，占據(jù)上頜竇的后上方，引流入上鼻道，即可判定為EMS氣房。見圖2A。在本研究中，EMS的識別和確認是由2名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同完成。

1.3.3 EMS氣房最大徑的測量? 在冠狀位各層面連續(xù)觀察CT圖像，選擇EMS氣房氣化最明顯的層面作為測量平面，對EMS氣房的最大徑進行測量。冠狀位是鼻竇CT中最重要的層面，不僅對鼻腔重要的解剖結構顯示最佳，而且與手術入路基本一致，也符合耳鼻咽喉頭頸外科手術醫(yī)生的視覺習慣。因此，本研究選擇了在冠狀位上對EMS氣房的最大徑進行測量。測量線平行于縱軸參考線，起點位于眶下緣，終點位于篩上頜竇骨隔，重復測量3次，選取平均值。見圖2B。

1.3.4 EMS氣房的分型? 為了便于描述和分析，本研究根據(jù)上一步所測得的最大徑對EMS氣房進行分型，不同的分型代表EMS氣房向上頜竇內氣化延伸的程度不同。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別代表低、中、高度氣化。

1.3.5 泡狀中鼻甲氣化指數(shù)的測量? 觀察患者的鼻竇CT圖像，當一側同時出現(xiàn)EMS氣房和泡狀中鼻甲時，利用圖像系統(tǒng)在泡狀中鼻甲氣化最明顯的層面測量泡狀中鼻甲的面積與同層面同側眶內面積，并計算泡狀中鼻甲氣化指數(shù)（泡狀中鼻甲氣化指數(shù)=泡狀中鼻甲面積/同側眶內面積×1000）[14-15]。見圖2C。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 EMS氣房與患者年齡、性別的關系

580例患者中，59例（10.2%）出現(xiàn)EMS氣房，其中單側20例（3.5%），雙側39例（6.7%）。其中男29例（5.0%），女30例（5.2%）?；颊叩男詣e、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 EMS氣房與泡狀中鼻甲的相關性

580例（1160側）患者中，98側出現(xiàn)EMS氣房。EMS氣房者的泡狀中鼻甲發(fā)生率明顯高于非EMS氣房者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 EMS氣房與泡狀中鼻甲氣化指數(shù)的相關性

EMS氣房在冠狀面上的最大徑為3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型EMS氣房最大徑分別為3.48～6.87 mm，平均（5.36±1.05）mm;7.17～15.99 mm，平均（10.32±2.62）mm;16.21～26.18 mm，平均（19.75±3.12）mm。根據(jù)EMS氣房的最大徑將其分為3型：Ⅰ型<7 mm，Ⅱ型7～16 mm，Ⅲ型 >16 mm。見圖3。選取7～16 mm作為中間型分界，因為該型大致代表了平均最大徑±標準差，也是外科醫(yī)生最常遇到的分型。其余兩型（<7 mm和>16 mm）分別代表較淺和較深的氣化程度。98側EMS氣房中，Ⅰ型22側（22.5%），Ⅱ型59側（60.2%），Ⅲ型17側（17.3%）。三型EMS氣房泡狀中鼻甲氣化指數(shù)總體比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與Ⅰ型比較，Ⅱ型明顯增高（P < 0.05），Ⅲ型較Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。見表3。

3 討論

在四組鼻竇中，篩竇的氣化變異度最大。前組篩竇向眼眶內下壁氣化形成Haller氣房，可導致篩漏斗狹窄和上頜竇口阻塞，也可向前氣化形成Agger氣房，導致額隱窩阻塞[14-16]。相似的是，后組篩竇可擴展至蝶竇上方并延伸到視神經管上方成為Onodi氣房，也有可沿紙樣板氣化達眶下，進入上頜竇形成EMS氣房[17-19]。本研究對EMS氣房在冠狀面上的最大徑進行測量。EMS氣房的最大徑在一定程度上可以反映氣房突入上頜竇內的程度。在ESS術中可以發(fā)現(xiàn)，最大徑越大，氣房突入上頜竇內的范圍越大，其位置越隱蔽，內鏡視野也越差，術后殘留的概率也可能會增大。術前對EMS氣房的最大徑進行觀察與確認可能有助于術中對EMS氣房的尋辨及開放。最新研究表明，EMS氣房會影響上頜竇的引流，在慢性鼻竇炎患者中并不少見，術中去除EMS氣房與上頜竇的間隔可改善上頜竇引流[6]。因此，本研究建議在ESS術中對EMS氣房充分開放，尤其是氣化程度較大的EMS氣房，從而確保上頜竇引流通暢以及病變的完全切除。

泡狀中鼻甲是一種常見的鼻竇骨性解剖變異，發(fā)生率為14%～53%[20-21]。研究表明，較大的泡狀中鼻甲不僅會引起鼻塞、嗅覺減退和偏頭痛，還會阻塞鼻竇復合體進而引起鼻竇炎的發(fā)生[22]。目前，泡狀中鼻甲確切的形成機制尚未被闡明，有學者認為篩竇氣房向內下氣化導致了泡狀中鼻甲的形成[23-24]。Liu等[13]通過鼻竇CT圖像及在ESS術中觀察發(fā)現(xiàn)EMS氣房的氣化范圍是向眶下以及中鼻甲基板后部。泡狀中鼻甲氣化指數(shù)可以很好地反映泡狀中鼻甲的相對大小[25-26]。結果顯示，EMS氣房與泡狀中鼻甲有一定相關性，EMS氣房的出現(xiàn)增加了同側泡狀中鼻甲的氣化程度。

綜上所述，EMS氣房是一種較常見的解剖變異，它與同側泡狀中鼻甲有一定的相關性，EMS氣房的出現(xiàn)增加了同側泡狀中鼻甲的氣化程度。EMS氣房的氣化程度越大，泡狀中鼻甲的氣化程度也越大。耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師在ESS術前通過鼻竇CT掃描對其結構特點進行評估，選擇更合理的手術方式開放EMS氣房，可能有助于提高手術療效。

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（收稿日期：2020-04-13）

[基金項目] 國家自然科學基金資助項目（81770986）。

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