秦福峰，吳寶興，于春雷

(國網(wǎng)浙江省電力公司溫州供電公司，浙江 溫州 325000)

0 引言

2018年某3家電力公司因其他檢修工作而各引起了三起主變跳閘事故。事故發(fā)生后，各個公司、部門、班組對其原因進行三級分析，同時對各個班組的工作人員也進行了三級安全教育。

1 220 kV變電站1號主變跳閘事件

1.1 事件描述

2018-01-09，某公司實施220 kV變電站“新增110 kV線路Ⅰ，Ⅱ間隔擴建工程”，總工作負責人許可安裝公司分工作負責人執(zhí)行分工作票，分工作負責人在驗證母設合并單元至新增間隔合并單元的電壓級聯(lián)功能時，從110 kVⅠ母壓變就地匯控柜電壓回路端子向110 kVⅠ母合并單元加電壓量(工作票無此項工作任務及工作地點)，引起1號主變高低壓側(cè)開關跳閘。對此次事故發(fā)生的原因進行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。施工人員將帶電壓的試驗接線接入110 kVⅠ母壓變匯控柜電壓端子排，導致接線過程中110 kVⅠ母合并單元依次產(chǎn)生同向的ABC三相電壓，使零序電壓超過整定值，引起1號主變第一套保護中壓側(cè)間隙零序電壓保護動作，而使1號主變跳閘。

(2) 主要原因?，F(xiàn)場施工人員擅自擴大工作任務，在未經(jīng)許可、未布置安全措施情況下，對運行設備的二次回路接線進行調(diào)試，造成設備跳閘。

1.2 事件暴露出的主要問題

這起事故暴露出工作負責人安全意識淡薄、施工單位管控不嚴、危險點分析不到位以及現(xiàn)場管控不力等問題，具體分析如下。

(1) 作業(yè)現(xiàn)場分工作負責人擅自擴大工作任務和范圍。將原工作任務新間隔保護裝置單體調(diào)試工作擴大至公用系統(tǒng)接入工作。

同時，未經(jīng)許可擅自進入非工作地點的110 kVⅠ段母線壓變匯控柜進行二次回路接線，未使用二次安措卡，違反了《安規(guī)》和公司工作票管理規(guī)定。

(2) 施工單位對施工方案交底與執(zhí)行不到位、管控不嚴。對于施工方案中明確要求由變電檢修單位實施的涉及運行變電站二次公共回路的接線、調(diào)試工作錯誤地納入到本單位實施的二次調(diào)試方案中，未對涉及運用中設備的二次回路搭拆、傳動工作提前向設備運維單位申報搭接清單和具體方案，由設備運維單位審核后，簽發(fā)工作票、擔任工作負責人、落實安全措施后實施，導致二次調(diào)試工作任務界面不清。

(3) 施工單位針對運行變電站擴建工作二次防誤危險點分析預控不到位?，F(xiàn)場執(zhí)行的分工作票相關安全措施未填寫，對公用系統(tǒng)110 kVⅠ母合并單元加量引起主變中性點間隙零序電壓保護動作的危險點分析預控不到位。

同時，也暴露出施工單位進入運行中的變電站工作沒有執(zhí)行工作票“雙簽發(fā)”規(guī)定。施工單位對設備儀器安全使用管理不力，作業(yè)人員對設備儀器操作使用不當，未按標準對測試儀進行接地，導致測試裝置出現(xiàn)錯誤的電壓輸出。

(4) 專業(yè)管理部門及業(yè)主項目部對涉及運行變電站施工現(xiàn)場風險管控不力。一是對安全風險認識不足，特別是對二次系統(tǒng)工作防誤風險分析不全面，預控措施不到位；二是對基建與生產(chǎn)交界面缺少協(xié)調(diào)，運維單位對現(xiàn)場及施工單位管理不足、不細；三是運行單位對現(xiàn)場匯控柜門通用鑰匙管理不嚴，施工人員未辦理許可借用手續(xù)即自行開啟現(xiàn)場設備柜門。

2 220 kV變電站2號主變跳閘事件

2.1 事件描述

2018-01-29，檢修人員在某電力公司220 kV某變電站35 kVⅡ段母線及各饋線進行檢修工作，執(zhí)行“35 kVⅡ段母線各出線傳動及35 kV備自投校驗”分工作票，在準備對35 kV母分備自投進行傳動時，發(fā)現(xiàn)設備異常，處理過程中錯誤處置造成2號主變跳閘。對此次事故發(fā)生的原因進行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。作業(yè)人員在處理設備異常時，將2號主變非電量重瓦斯保護開入回路端子01和07誤認為是2號主變35 kV開關合閘回路端子301和307，將其短接后造成2號主變本體重瓦斯保護動作跳閘。

(2) 主要原因。作業(yè)人員未認真核對回路端子，臨時接線錯誤，監(jiān)護不到位，并在工作時，未采取有效安全措施。

2.2 2號主變跳閘暴露出的主要問題

此次主變跳閘事故暴露出作業(yè)人員安全意識缺乏、危險點分析預控不到位、二次作業(yè)現(xiàn)場安全管理不足、標準化作業(yè)不夠規(guī)范等問題，具體問題的分析如下。

(1) 作業(yè)人員擅自擴大工作范圍。運行設備與檢修設備界面不清，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，現(xiàn)場作業(yè)人員對工作中發(fā)現(xiàn)的設備異常進行處理時，在未對運行保護屏位采取安全措施的情況下，擅自擴大工作范圍進行工作。

(2) 危險點分析預控不到位。作業(yè)人員對發(fā)現(xiàn)異常后處置工作的關鍵危險點重視程度不夠，未開展現(xiàn)場危險點分析，未采取針對性的預控措施，現(xiàn)場作業(yè)風險控制措施不完備。

(3) 二次作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在不足。作業(yè)人員安全培訓不到位，對二次作業(yè)現(xiàn)場反違章查處力度不夠，對執(zhí)行《安規(guī)》《繼?，F(xiàn)場工作保安規(guī)定》等有關二次安全工作要求的專業(yè)監(jiān)督和檢查力度不夠；作業(yè)人員對習慣性違章認識不夠。

(4) 標準化作業(yè)不夠規(guī)范。作業(yè)人員未養(yǎng)成嚴謹、細致的工作習慣，未嚴格執(zhí)行標準化作業(yè)流程，未認真核對端子及回路編號;作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護不到位。

3 500 kV變電站4號主變跳閘事件

3.1 事件描述

2018-02-02，在另一家電力公司500 kV變電站4號主變220 kV開關檢修，4號主變220 kVⅡ段副母閘刀檢修、4號主變220 kV間隔維護、精益化問題處理的過程，現(xiàn)場作業(yè)人員在進行主變220 kV CT清掃及端子緊固時，金屬扳手與CT金屬外殼相碰，造成流變二次回路兩點接地，使得4號主變跳閘。對此次事故發(fā)生的原因進行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。檢修人員在進行4號主變220 kV CT B相接線盒內(nèi)螺絲緊固時，無絕緣防護的金屬扳手與CT金屬外殼相碰，將lSl(B521)接線柱與外殼連通，造成第一套主變保護220 kV電流回路兩點接地，形成差流并超過整定值，導致第一套分側(cè)差動保護B相動作導致4號主變跳閘。

(2) 主要原因。工作票簽發(fā)人未明確“4號主變220 kV開關問隔維護”應采取CT電流回路隔離措施，給事件發(fā)生留下了安全隱患。

3.2 4號主變跳閘暴露出的主要問題

此次主變跳閘事故暴露出作業(yè)風險辨識不清、檢修作業(yè)管控要求落實不到位、工器具使用不規(guī)范等問題，具體分析如下。

(1) 作業(yè)風險辨識不清。一是對500 kV主變單側(cè)開關停電的差異化風險分析不夠深入，未關注此類CT一次停電二次回路未隔離的情況；二是作業(yè)人員風險辨識能力不足，未能辨識出CT回路兩點接地可能導致差動出口的風險。

(2) 檢修作業(yè)管控要求落實不到位。一是現(xiàn)場踏勘不全面不深入，未針對4號主變220 kV間隔維護涉及二次設備工作進行勘查；二是前期技術準備不完善、安全技術交底不全面，運行單位天一運維站未就CT二次回路未隔離情況向某送變電公司變電作業(yè)人員進行交底；三是檢修方案審查意見未閉環(huán)，某送變電公司編制檢修方案套用模板，運行單位提出修改意見后跟蹤不到位，導致具體內(nèi)容最終不明確；四是運行單位在出現(xiàn)主變特殊運行狀態(tài)下未對現(xiàn)場運行規(guī)程進行及時修改，導致危險點失控；五是風險管控措施不到位，運行單位工作票簽發(fā)人未在工作票中辨識出危險點，并未在工作票上說明該項工作可能導致電流回路兩地接地的安全風險，工作許可人未在工作票補充安全措施中注明4號主變220 kV開關CT電流回路與運行設備未隔離的情況。

(3) 工器具使用不規(guī)范。某送變電公司作業(yè)人員在二次回路作業(yè)過程中未按檢修方案要求使用絕緣工具，直接使用金屬裸扳手進行作業(yè)，直接導致CT二次回路兩點接地。

4 三起事件反映的問題及對策

這三起事件反映出目前電力企業(yè)安全生產(chǎn)基礎不夠扎實、現(xiàn)場安全管理責任弱化的嚴峻形勢。在作業(yè)現(xiàn)場專業(yè)交界面管理、現(xiàn)場安全管理制度執(zhí)行、現(xiàn)場作業(yè)風險管控、業(yè)務外包安全管理等領域需要重新審視，共同研究對策，盡快補齊短板。

4.1 作業(yè)現(xiàn)場界面管理

(1) 問題：在日常檢修工作中，運行單位與施工單位界面不清。實際工作中由不熟悉運行設備情況的施工單位去實施了，反映出有關單位履責存在缺失，施工單位履責存在越位。

對策：運行中公用系統(tǒng)工作應該由熟悉設備情況的運行單位負責實施。

(2) 問題：在變電站設備間隔多的情況下，運行設備和檢修設備管理界面不清。檢修人員在未履行安全措施的情況下，隨意在運行設備二次回路上開展工作。反映出現(xiàn)場人員規(guī)矩意識不強，運行設備管理存在缺失。

對策：加強檢修人員的安全教育學習，提高安全意識，對于不能全面監(jiān)管的人員，應增加臨時專責監(jiān)護人。

(3) 問題：在工作票許可時，委托方和被委托方交界面不清。運行單位作為業(yè)主單位，在移交檢修工作所需的安全措施時，未對工作可能涉及的運行設備加以隔離，工作狀態(tài)移交管理存在缺失。

對策：運行單位的工作人員應熟悉檢修內(nèi)容，設備情況，雙方應共同確認現(xiàn)場的安全措施。

4.2 現(xiàn)場安全管理制度執(zhí)行

(1) 問題：在日常的檢修工程中，工作負責人和檢修人員不按工作票執(zhí)行。

對策：在現(xiàn)場工作時，工作負責人和檢修人員要嚴格按照工作票上的工作內(nèi)容、停電范圍和安全措施執(zhí)行。各監(jiān)管部門要對到崗到位情況嚴格監(jiān)督。對于施工單位要嚴格執(zhí)行工作票的“雙簽發(fā)”規(guī)定。

(2) 問題：對于施工方案，審核流程缺失，把關不嚴，指導性差。

對策：變電站施工方案中不能將應該由變電檢修單位實施的涉及運行二次公共回路工作，錯誤地納入施工單位實施的調(diào)試方案中，相關人員應進行嚴格審核，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正。調(diào)試方案編制后要交運維單位審核。

(3) 問題：變電站鑰匙借用管理不嚴，現(xiàn)場設備柜門通用鑰匙管理失控。

對策：解鎖(鑰匙)應封存保管，所有操作人員和檢修人員禁止擅自使用解鎖鑰匙。若遇特殊情況需解鎖操作，應經(jīng)運維管理部門防誤操作裝置專責人到現(xiàn)場核實無誤并簽字后，由運維人員報告當值調(diào)控人員，方能使用解鎖鑰匙。單人操作、檢修人員在倒閘操作過程中禁止解鎖。如需解鎖，應待增派運維人員到現(xiàn)場，履行上述手續(xù)后處理。解鎖鑰匙使用后應及時封存并做好記錄。

4.3 現(xiàn)場作業(yè)風險管控

問題：除變電站事件為突發(fā)異常情況造成臨時工作外，變電站工作均為計劃性工作。從現(xiàn)場安全措施不到位及風險管控缺失的結(jié)果來看，這兩項工作的現(xiàn)場踏勘是不到位的，風險辨識是不充分的。作業(yè)風險點如果不能有效辨識，發(fā)生事故是必然。

對策：基建人員要有風險意識，根據(jù)施工方案了解工作可能存在的風險。計劃工作安排在特殊的運行方式的，相關專業(yè)人員要就此特殊方式二次電流回路有專門的考慮。檢修設備與運行設備完全隔離的安全措施要求要執(zhí)行到位。

4.4 業(yè)務外包安全管理

(1) 問題：變電站工作中，某送變電公司共計16人參與作業(yè)，其中正式員工3人，所屬集體企業(yè)3人，勞務派遣人員10人，人員組成復雜。

對策：供電企業(yè)業(yè)務外包分專業(yè)外包和勞務外包。對于專業(yè)外包，外包業(yè)務不得轉(zhuǎn)包，應該由有資質(zhì)的單位獨立完成，并且核心業(yè)務不得外包。其中變電檢修專業(yè)斷路器、隔離開關、組合電器C，D類檢修屬于核心業(yè)務。

(2) 問題：業(yè)務外包涉及公司系統(tǒng)外單位，發(fā)包單位安全管理和監(jiān)督工作不到位。

對策：發(fā)包單位要做好承包單位的安全監(jiān)督，嚴禁以包代管；發(fā)包單位要督促承包單位履行安全責任和義務；開工前，發(fā)包單位要做好安全和技術交底；發(fā)包單位要審查實施方案、工藝標準、危險點，并對現(xiàn)場開展動態(tài)安全監(jiān)督，抓好驗收工作

5 結(jié)束語

這3起事故的教訓應喚起員工在檢修過程中的安全意識。通過對事故深刻的剖析，認識到工作中存在的問題，吸取教訓，為檢修工作安全發(fā)展打下堅實的基礎。