國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的防治工作進(jìn)入攻堅(jiān)階段，重型、危重型患者的有效救治是降低該疾病病死率的關(guān)鍵[1]。急性重癥呼吸道傳染病的臨床特征及疾病進(jìn)程具有共性特點(diǎn)：肺部炎癥迅速進(jìn)展，嚴(yán)重低氧血癥和多臟器功能衰竭，最終的死亡原因多為呼吸衰竭、休克等多臟器功能衰竭和后期難以控制的繼發(fā)感染[2-3]。研究[4-6]表明，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒、H5N1及H7N9等病毒感染重癥病例均呈現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，是疾病重癥化的主要因素。因此，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是抗休克、抗低氧血癥和多臟器功能衰竭等治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究顯示[7-9]人工肝血液凈化系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱人工肝)能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，對(duì)重型、危重型患者的救治具有重要價(jià)值。實(shí)踐[8-9]表明，李氏人工肝在人感染H7N9禽流感重癥患者的救治過(guò)程中發(fā)揮了巨大的作用，取得了良好的效果。經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)討論，針對(duì)人工肝治療重型、危重型COVID-19患者的原理、適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)等[10]達(dá)成以下共識(shí)。

1 基本原理

人工肝系統(tǒng)集成血漿置換、吸附、灌流，血液/血漿濾過(guò)等技術(shù)，用于清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素及中小分子有毒有害物質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等有益物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡。能阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，減輕肺部炎癥，改善呼吸功能；同時(shí)有助于恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)、改善體內(nèi)代謝譜紊亂狀態(tài)、有利于容量精準(zhǔn)管理、改善肝、腎等多臟器功能，以提高重型、危重型COVID-19患者的救治成功率，降低病死率[10]。

2 適應(yīng)證

(1)血炎癥因子(如IL-6等)濃度≥5倍正常值上限，或每日上升速度>1倍及以上；

(2)肺部影像學(xué)快速進(jìn)展，CT或X線提示肺受累百分比每天進(jìn)展10%或以上；

(3)基礎(chǔ)疾病需要人工肝治療患者。

符合(1)+(2)的患者，或符合(3)的患者。

3 相對(duì)禁忌證

在危重癥患者搶救中，無(wú)絕對(duì)禁忌證，但出現(xiàn)以下情況需謹(jǐn)慎使用：

(1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；

(2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等嚴(yán)重過(guò)敏者；

(3)急性腦血管意外或嚴(yán)重顱腦損傷者；

(4)慢性心功能不全，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上者；

(5)尚未糾正的低血壓、休克；

(6)嚴(yán)重的心律失常。

4 治療模式的選擇

在充分評(píng)估患者后，選擇合適的治療模式：

(1)血漿可獲取時(shí)，建議進(jìn)行血漿置換聯(lián)合血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流及濾過(guò)；血漿置換量(L)=體質(zhì)量(kg)×(1/13)×(1-紅細(xì)胞壓積/100)，如血漿緊缺，建議置換的血漿量為2000 ml以上。

(2)血漿不可獲取或<2000 ml時(shí)，建議進(jìn)行血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流和血液濾過(guò)聯(lián)合治療。

如合并有腎功能不全者，則進(jìn)行序貫聯(lián)合血液透析和(或)持續(xù)血液濾過(guò)治療。

5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

5.1 治療前監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(1)臨床癥狀及體征：生命體征、肺部表現(xiàn)等情況；給氧模式、流量及濃度；

(2)血型、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、凝血功能、生化全套、免疫球蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治?乳酸、外周血IL-6、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)、肺部影像學(xué)(X線或CT)檢查；

(3)有條件的單位可以增加IL-8、IL-10、TNFα等細(xì)胞因子、外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)；

(4)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分。

5.2 治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(1)每日記錄臨床癥狀及體征：生命體征、肺部表現(xiàn)等情況；給氧模式、流量及濃度；

(2)每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能、生化全套、動(dòng)脈血?dú)夥治?乳酸、外周血IL-6、PaO2/FiO2；有條件的單位增加IL-8、IL-10及TNFα；

(3)每日進(jìn)行PSI評(píng)分；

(4)每3日監(jiān)測(cè)免疫球蛋白，有條件的單位監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群；

(5)每3日完成肺部影像學(xué)(X線或CT)檢查。

6 療效評(píng)價(jià)

分為每次治療療效評(píng)價(jià)和生存率評(píng)價(jià)。

6.1 每次治療療效評(píng)價(jià) 每次治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為每次治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的改變，主要指標(biāo)為細(xì)胞因子(IL-6等)、PSI評(píng)分的改變。

6.2 生存率評(píng)價(jià) 分為28 d生存率和12周生存率。

7 結(jié)束治療標(biāo)準(zhǔn)

除基礎(chǔ)疾病需要繼續(xù)治療外，符合以下(1)加上(2)～(5)中任意1條提示可考慮結(jié)束該治療。

(1)體溫正常3 d，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

(2)炎癥因子(如IL-6)下降至正常值2倍以下，并持續(xù)3 d；

(3)脫離呼吸機(jī)支持；

(4)血乳酸濃度<2.0 mmol/L，并持續(xù)3 d；

(5)1周后肺部影像學(xué)病變明顯好轉(zhuǎn)(肺部病變較前吸收≥30%)；

需要說(shuō)明的是，目前人工肝應(yīng)用于重型、危重型COVID-19患者搶救的治療是基于浙江、湖北、河南及陜西等幾個(gè)中心的救治經(jīng)驗(yàn)[11]，在COVID-19疫情嚴(yán)峻的形勢(shì)下，制訂本操作手冊(cè)可供各單位參考開(kāi)展救治工作，為降低病死率，盡綿薄之力！

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秘書(shū)：黃建榮、朱夢(mèng)飛、章益民、陳佳佳