博 倫， 張 瓊， 王祥旭， 潘 偉， 張紅梅

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 腫瘤科， 西安 710032

膽管細(xì)胞癌(cholangiocarcinoma，CCA)是膽道上皮來源的高侵襲性癌[1]，依據(jù)病灶部位不同，可分為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外膽管細(xì)胞癌(extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)[2]，后者是最常見的CCA亞型[3]，包括肝門部CCA和膽道遠(yuǎn)端CCA[2]。CCA發(fā)病隱匿、侵襲性強(qiáng)，僅少數(shù)早期患者可通過手術(shù)切除，但術(shù)后5年生存率僅為20%～40%[4-5]。晚期CCA以系統(tǒng)化療為主，局部放療、栓塞、靶向治療等亦顯示出一定療效[1，4-5]，但患者獲益有限。CCA相關(guān)分子機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)靶點(diǎn)，血管生成相關(guān)因素發(fā)揮重要作用[6]。越來越多的證據(jù)表明，以血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受體VEGFR等通路為主要靶點(diǎn)的抗血管生成治療對(duì)改善CCA患者預(yù)后具有一定作用。因此，闡明VEGF/VEGFR通路調(diào)節(jié)CCA發(fā)生發(fā)展的機(jī)制、探討CCA抗血管生成治療進(jìn)展及耐藥機(jī)制，對(duì)指導(dǎo)CCA的診治具有重要意義。

1 VEGF/VEGFR通路與CCA臨床特征及預(yù)后

VEGF/VEGFR信號(hào)通路是介導(dǎo)腫瘤血管生成的主要途徑，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性、促進(jìn)腫瘤存活，是抗血管生成治療的重要靶點(diǎn)。研究[7]顯示，ICC和ECC腫瘤組織VEGF陽性率分別為53.8%和59.2%，且高表達(dá)VEGF的ICC患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。Zhao等[8]證實(shí)VEGFC在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CCA組織中水平較高，提示VEGFC可能介導(dǎo)CCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Sha等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ICC組織中VEGFR3表達(dá)與淋巴管密度呈正相關(guān)，且VEGFR3陽性患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加。多因素分析顯示，VEGFR3高表達(dá)的ICC患者總生存期和無復(fù)發(fā)生存期更短。

此外，其他血管生成相關(guān)因子亦可通過調(diào)節(jié)VEGF/VEGFR通路，間接影響CCA的臨床特征及預(yù)后。Huang等[10]研究表明，CD155在CCA表達(dá)水平高于癌旁組織，且與組織VEGF水平和微血管密度相關(guān)，參與腫瘤組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多因素分析表明，CD155高表達(dá)患者無病生存期和總生存期更短。Peng等[11]對(duì)91例CCA患者進(jìn)行組織學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)GATA結(jié)合蛋白6和賴氨酰氧化酶2高表達(dá)與更短的無病生存期和總生存期相關(guān)，且與VEGFA水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步分析顯示GATA結(jié)合蛋白6/賴氨酰氧化酶2可上調(diào)VEGFA分泌，促進(jìn)血管生成和腫瘤生長。You等[12]分析了80例CCA樣本，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧合酶2和VEGFC表達(dá)水平與CCA臨床分期呈正相關(guān)，抑制環(huán)氧合酶2可降低VEGFC水平、抑制細(xì)胞遷移。由此可見，VEGF/VEGFR通路參與CCA的發(fā)生發(fā)展過程，其高表達(dá)預(yù)示CCA患者的不良預(yù)后。針對(duì)該通路的抗血管生成藥物對(duì)CCA可能具有應(yīng)用價(jià)值。

2 抗血管生成藥物治療CCA的臨床前研究

抗血管生成藥物治療CCA的優(yōu)勢尚不明顯，一些臨床前體內(nèi)外研究僅初步闡明少數(shù)藥物的潛在作用，仍需進(jìn)一步尋找更多具有應(yīng)用價(jià)值的藥物。

索拉非尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)，可阻斷VEGFR2、VEGFR3、血小板衍生生長因子受體(platelet-derived growth factor receptor，PDGFR)β進(jìn)而抑制腫瘤血管生成，同時(shí)阻斷RAF/MEK/ERK通路、FMS樣酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase,FLT3)和c-Kit直接抑制腫瘤細(xì)胞生長[13]，目前已獲批用于晚期肝細(xì)胞癌(HCC)的一線治療。柏林醫(yī)科大學(xué)研究人員[14]首次評(píng)估索拉非尼對(duì)CCA的體外效應(yīng)：通過阻斷ERK1/2抑制細(xì)胞增殖，上調(diào)周期蛋白依賴性激酶抑制蛋白p27kip1、下調(diào)cyclin D1引起細(xì)胞G1/G0期阻滯，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。索拉非尼聯(lián)合阿霉素或胰島素樣生長因子1受體抑制劑可協(xié)同抑制CCA細(xì)胞增殖，這為治療CCA提供了可能的聯(lián)合治療方案。研究人員[15]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，索拉非尼可刺激蛋白磷酸酶SHP2活性，通過誘導(dǎo)STAT3去磷酸化，抑制JAK/STAT3信號(hào)通路，增強(qiáng)CCA細(xì)胞對(duì)腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的敏感性。Zheng等[16]發(fā)現(xiàn)索拉非尼可促進(jìn)microRNA-138表達(dá)，下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子SOX4，誘導(dǎo)CCA凋亡、抑制增殖。另外，索拉非尼可顯著降低MEK/MAPK及STAT3磷酸化水平，抑制ICC細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡；在動(dòng)物體內(nèi)，索拉非尼也顯示出劑量依賴性的抗ICC活性[17]。

阿帕替尼是選擇性VEGFR2 TKI[18]，還可抑制PDGFRβ、c-Kit、c-SRC、RET等[19]。Huang等[20]發(fā)現(xiàn)，阿帕替尼通過阻斷CCA細(xì)胞VEGFR2/RAF/MEK/ERK和PI3K/AKT通路，抑制VEGF介導(dǎo)的細(xì)胞增殖、侵襲和遷移。Peng等[21]研究表明，ICC細(xì)胞通過自分泌VEGF激活PI3K/AKT/mTOR抗凋亡信號(hào)通路，而阿帕替尼可抑制VEGF/VEGFR信號(hào)通路，在體外可介導(dǎo)ICC細(xì)胞凋亡，并抑制異種移植瘤生長。

阿昔替尼是多靶點(diǎn)TKI，主要靶點(diǎn)包括VEGFR1～3、c-Kit、PDGFR等[22]。Takahashi等[23]發(fā)現(xiàn)阿昔替尼可顯著抑制CCA異種移植瘤生長，降低腫瘤組織微血管密度、抑制CCA細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡。

3 抗血管生成藥物治療CCA的臨床研究

目前，抗血管生成藥物治療CCA的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究較少，多為小樣本回顧性研究及病例報(bào)道。尚無抗血管生成藥物獲批CCA治療適應(yīng)證，其對(duì)CCA的有效性及安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗是靶向VEGF的重組人源化單克隆IgG抗體，阻斷VEGF與VEGFR結(jié)合、抑制腫瘤血管生成[24]。其聯(lián)合化療被批準(zhǔn)用于晚期結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌。CCA的發(fā)生發(fā)展涉及表皮生長因子和VEGFR通路，美國Wisconsin大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)[25]開展一項(xiàng)單臂Ⅱ期臨床研究，53例CCA患者接受貝伐珠單抗5 mg/kg(d1、d15)聯(lián)合厄洛替尼150 mg/d治療，中位至疾病進(jìn)展時(shí)間和中位總生存期分別為4.4個(gè)月和9.9個(gè)月，其中表皮生長因子Ⅷ或k-ras突變患者的療效較差，多數(shù)患者不良反應(yīng)可控。另一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究[26]給予50例CCA患者8周期吉西他濱1000 mg/m2(d1、d8)、卡培他濱650 mg/m2(d1～15)聯(lián)合貝伐珠單抗15 mg·kg-1·d-1治療，其中12例部分緩解、24例疾病穩(wěn)定，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為8.1個(gè)月和10.2個(gè)月。亞組分析顯示，基線循環(huán)腫瘤細(xì)胞陽性患者預(yù)后較差(總生存期：9.4個(gè)月 vs 13.7個(gè)月)。常見的3/4級(jí)不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少癥(36%)、血小板減少癥(16%)、乏力(20%)、感染(14%)及手足皮膚反應(yīng)(10%)。上述臨床研究提示以貝伐珠單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療策略針對(duì)CCA具有一定前景，但需大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 小分子TKI 意大利Conte研究團(tuán)隊(duì)[27]開展的Ⅱ期臨床研究，納入46例晚期CCA患者，給予索拉非尼400 mg(2次/d)，12周的疾病控制率為32.6%，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為2.3個(gè)月和4.4個(gè)月，其中ECOG 0分的患者預(yù)后較好；主要不良事件為皮疹(35%)和乏力(33%)，22%的患者因無法耐受而減量。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究[28]給予同劑量索拉非尼，中位無進(jìn)展生存期(3個(gè)月)、總生存期(9個(gè)月)均長于Conte團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果，可能因部分患者曾接受一線化療。這兩項(xiàng)研究提示索拉非尼單藥治療CCA療效有限、不良反應(yīng)較重，可能僅適于ECOG 0分的患者。該團(tuán)隊(duì)隨后一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究[29]評(píng)估索拉非尼400 mg(2次/d)，聯(lián)合厄洛替尼100 mg/d治療CCA的療效，結(jié)果顯示兩藥聯(lián)合并未帶來臨床獲益(中位無進(jìn)展生存期為2個(gè)月，總生存期為6個(gè)月)，且3/4級(jí)不良反應(yīng)較重(高血壓、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高、腹瀉、低鉀血癥、低磷血癥及皮疹)。同樣，索拉非尼聯(lián)合吉西他濱和順鉑治療晚期CCA亦未提高療效，且不良反應(yīng)增加[30]。Pan等[31]以索拉非尼400 mg(2次/d)治療ICC患者，12周的疾病控制率為73.3%，中位至疾病進(jìn)展時(shí)間為3.2個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為5.5個(gè)月和5.7個(gè)月，常見不良反應(yīng)為皮疹(33.3%)及手足皮膚反應(yīng)。另一項(xiàng)索拉非尼治療ICC的臨床研究[32]顯示中位至疾病進(jìn)展時(shí)間 5.6個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為3.2個(gè)月和5.7個(gè)月，不良反應(yīng)發(fā)生率為75%(腹瀉、手足皮膚反應(yīng)、乏力等)，提示索拉非尼并未改善CCA患者總體預(yù)后，可能對(duì)ICC亞型或ECOG 0分的患者具有一定生存獲益。

瑞戈非尼是靶向VEGFR1～3、PDGFRβ、成纖維細(xì)胞生長因子受體1、酪氨酸蛋白激酶受體2的多靶點(diǎn)TKI，還可抑制c-Kit、RET、RAF、p38等原癌基因[33]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究[34]納入43例一線治療失敗的晚期CCA患者，給予瑞戈非尼120 mg/d(d1～21)。34例可評(píng)估患者，5例部分緩解、19例疾病穩(wěn)定，客觀緩解率和疾病控制率分別為11%和56%，中位無進(jìn)展生存期為15.6周，中位總生存期為31.8周。常見不良反應(yīng)為低磷血癥(40%)、高膽紅素血癥(26%)、高血壓(23%)和手足皮膚反應(yīng)(7%)，3/4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為40%。

卡博替尼的靶點(diǎn)包括VEGFR1～3、MET、RET、KIT、AXL、TIE-2、ROS1、TRKB、NTRK、FLT3等[35-36]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究[37]顯示，19例晚期難治性CCA患者，接受卡博替尼60 mg/d，中位無進(jìn)展生存期和總生存期分別為1.8個(gè)月和5.2個(gè)月。常見不良反應(yīng)包括乏力(74%)、高血壓(37%)、腹瀉(26%)、黏膜炎(37%)、手足皮膚反應(yīng)(21%)、輕微出血(5%)，3/4級(jí)不良事件發(fā)生率為89%，包括高血壓(11%)、中性粒細(xì)胞減少癥(5%)、高膽紅素血癥(5%)、鼻出血(5%)、腸穿孔(5%)和腸胃瘺(5%)?；€血漿金屬蛋白酶組織抑制因子1水平與中位無進(jìn)展生存期呈負(fù)相關(guān)，而血漿低IL-6和高sMET與較長的總生存期相關(guān)，可預(yù)測卡博替尼對(duì)CCA的療效。

培唑帕尼是針對(duì)VEGFR1～3、PDGFR、c-Kit的多靶點(diǎn)TKI[38]。美國Johns Hopkins大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)[39]開展了一項(xiàng)多中心臨床研究，評(píng)估培唑帕尼聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼治療晚期CCA的療效及安全性。入組25例患者，接受培唑帕尼800 mg/d、曲美替尼2 mg/d治療，客觀緩解率和疾病控制率分別為5%和75%，中位無進(jìn)展生存期為3.6個(gè)月，中位總生存期為4個(gè)月。56%的患者發(fā)生3/4級(jí)不良事件，主要包括血小板減少癥、肝功能異常、皮疹和高血壓等。

西地尼布是針對(duì)VEGFR1～3的TKI，對(duì)PDGFR、c-Kit也有抑制作用[40]。一項(xiàng)西地尼布或安慰劑聯(lián)合順鉑(25 mg/m2)、吉西他濱[1000 mg/m2(d1、d8)]治療晚期CCA的Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究[41]，共124例CCA患者隨機(jī)分配至西地尼布20 mg/d及安慰劑組。結(jié)果顯示，兩組的中位無進(jìn)展生存期無顯著差異(8個(gè)月 vs 7.4個(gè)月)，而聯(lián)合西地尼布組出現(xiàn)更多的3/4級(jí)不良事件，表明西地尼布并未增加順鉑和吉西他濱對(duì)晚期CCA的療效。

總之，無論貝伐珠單抗還是小分子TKI，治療CCA的臨床研究僅顯示部分藥物的潛在療效，仍需進(jìn)一步證實(shí)這些藥物確切療效。

4 CCA對(duì)抗血管生成藥物的耐藥機(jī)制

日本熊本大學(xué)Okada團(tuán)隊(duì)[42]探索了貝伐珠單抗治療CCA的繼發(fā)性耐藥機(jī)制，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗可誘導(dǎo)乏氧誘導(dǎo)因子1α及其響應(yīng)基因VEGF、VEGFR1、VEGFR2、碳酸酐酶Ⅸ、碳酸酐酶Ⅻ的表達(dá)，產(chǎn)生治療抗性；聯(lián)合使用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，可增強(qiáng)貝伐珠單抗對(duì)CCA的療效。

Yokoi等[43]發(fā)現(xiàn)索拉非尼對(duì)CCA的抑制作用弱于HCC，原因是索拉非尼雖抑制了CCA細(xì)胞的RAF/MEK/ERK通路，但促進(jìn)了AKT Ser473和mTORC2磷酸化，進(jìn)而激活A(yù)KT/mTOR信號(hào)通路，最終介導(dǎo)CCA對(duì)索拉非尼耐藥。聯(lián)合使用mTOR抑制劑依維莫司可增強(qiáng)索拉非尼對(duì)CCA的抑制作用，有望成為逆轉(zhuǎn)索拉非尼耐藥的新方法。西班牙薩拉曼卡大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)[44]發(fā)現(xiàn)，由基因SLC22A1編碼的人有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1在CCA中低表達(dá)，減少腫瘤細(xì)胞對(duì)索拉非尼的攝取，從而表現(xiàn)出對(duì)索拉非尼治療的抗性。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，VEGF/VEGFR信號(hào)通路在CCA的發(fā)生發(fā)展具有重要地位，但針對(duì)CCA的抗血管生成治療的臨床數(shù)據(jù)并未令人滿意。以貝伐珠單抗為代表的VEGF抑制劑，對(duì)改善CCA預(yù)后作用有限；而小分子TKI，盡管索拉非尼在體外研究顯示出一定活性，但對(duì)于CCA患者并未發(fā)揮很好的療效，其他抗血管生成的小分子TKI數(shù)據(jù)更少，僅能初步評(píng)估其潛在應(yīng)用價(jià)值?？赡茉?yàn)椋?1)CCA發(fā)病、進(jìn)展及耐藥過程涉及復(fù)雜的分子機(jī)制，抗血管生成藥物并未完全阻斷CCA的關(guān)鍵信號(hào)通路，或激活了其他旁路途經(jīng)，導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)耐藥，這解釋了抗血管藥物聯(lián)合其他靶向藥物或化療的療效優(yōu)于單藥的原因。(2)目前大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)均為小樣本、單中心臨床研究或個(gè)案報(bào)道，缺乏大型Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)，不足以評(píng)估抗血管藥物治療CCA的有效性。(3)CCA本身存在異質(zhì)性，包含ICC和ECC兩種亞型，這兩種亞型在起病模式、發(fā)病因素、機(jī)制、分子表達(dá)譜等方面均不同[45-47]，因此對(duì)于抗血管藥物的敏感性也存在差別。而多數(shù)臨床研究僅評(píng)估藥物對(duì)CCA的總體療效，未具體分析不同CCA亞型對(duì)藥物的應(yīng)答情況。

總之，抗血管生成藥物單藥治療CCA臨床獲益有限，但聯(lián)和化療、靶向藥物等可能具有一定應(yīng)用前景，需更多臨床研究探索最佳聯(lián)合方案、給藥劑量及頻次，同時(shí)確定不同給藥方案的最適患者亞群，并尋找能夠預(yù)測療效及不良事件的分子標(biāo)志物，希望為CCA提供更高效低毒的治療策略。