徐銘益，徐梓馨

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 消化科，上海 200080

肝硬化是多種慢性肝病的終末階段，早期肝功能代償期可沒有明顯癥狀，后期則進入以肝功能不全和門靜脈高壓(portal hypertension，PHT)為主要表現(xiàn)的失代償性階段，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)、腹水、肝性腦病(HE)、肝腎綜合癥以及肝細胞癌(HCC)等。肝硬化臨床終點事件主要包括失代償肝硬化導致的并發(fā)癥、肝癌、肝移植以及死亡事件。

精確評估肝硬化及PHT程度對疾病預后預測很關鍵。目前肝組織活檢(1iver biopsy，LB)是評估肝纖維化的金標準，肝門靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是衡量門靜脈壓力的金標準。二者均為有創(chuàng)檢查，有一定并發(fā)癥及誤差率，臨床普及性和獲得性差，也無法用于篩查和隨訪。

慢性肝病發(fā)展進入肝硬化階段，其高發(fā)病率和較差的臨床結局造成了全球范圍內(nèi)嚴重的公共衛(wèi)生問題，在我國臨床實踐中常因出現(xiàn)臨床終點事件才得以確診，因此無創(chuàng)診斷和動態(tài)監(jiān)測是臨床工作的迫切需求。理想的評估無創(chuàng)指標應該安全、經(jīng)濟、易操作、可重復、可實時監(jiān)測并能預測肝硬化臨床終點事件。

1 血清指標

1.1 血清學直接標志物—肝纖維化指標 血清肝纖維化指標包括一組與細胞外基質(zhì)沉積相關的血清指標，也稱直接血清指標，包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅲ型前膠原氨基末端肽(type Ⅲ procollagen amino terminal peptide，PⅢNP)、Ⅳ型膠原(collagen Ⅳ，CⅣ)、層粘連蛋白(laminin，LN)。HA水平受肝硬化嚴重程度的影響，與Child-Pugh評分呈正相關，因此具有預測肝硬化預后的潛在價值[1]。LN是由肝星狀細胞(HSC)合成的沉積在肝基膜的非膠原糖蛋白，與肝纖維化嚴重程度以及PHT呈正相關。雖然血清CⅣ、LN和HA水平與肝功能障礙的嚴重程度顯著相關，但它們在預測肝硬化6個月病死率的受試者工作特征曲線下的面積(AUC)并無優(yōu)勢，提示它們并不適用于肝硬化的預后評估[2]。在預測肝硬化EV存在時，肝纖維化指標的AUC均低于0.65，不推薦用于評估肝硬化EV的存在[3]。因此，血清肝纖維化指標與肝硬化臨床終點事件的相關性較小。

1.2 血清學間接標志

1.2.1 紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW) 一項研究納入277例慢性乙型肝炎(CHB)肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)RDW顯著增加，與總膽紅素和Child-Pugh評分呈正相關，與白蛋白呈負相關，診斷肝硬化的AUC達到0.704[4]。

1.2.2 生長分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF15) 一項小樣本臨床研究(n=60)顯示HCC和肝硬化患者的血清GDF15水平顯著增加，可用于HCC和肝硬化診斷和預測[5]。

1.2.3 生長素釋放肽 在代償期和失代償期肝硬化患者(n=40)的血漿中，生長素釋放肽水平顯著降低，有希望用于評估肝硬化嚴重程度及預后[6]。

1.2.4 血紅蛋白-珠蛋白清道夫受體(sCD163) 血清sCD163是巨噬細胞活化指標，對于預測肝硬化PHT有一定作用[7]。在肝硬化PHT患者中sCD163水平較高；sCD163與PHT呈正相關，并且與EVB的危險性及預后不良有很強的相關性[8]。高血清sCD163水平與較低的血小板(PLT)計數(shù)相結合可以優(yōu)化肝硬化患者EV和EVB的預測。在一項244例肝硬化隊列的2年隨訪中，發(fā)現(xiàn)sCD163值與HVPG具有強相關性(r=0.810)，sCD163水平與紅色征陽性同為獨立危險因素，高sCD163水平患者EVB風險增加及總體生存率下降[9]。

1.2.5 血管血友病因子(van willebrand factor，vWF)-Ag與VITRO分值 vWF是衡量內(nèi)皮細胞功能的指標，而血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)是肝硬化患者中肝內(nèi)血管阻力增大導致PHT的主要因素。在一項回顧性肝硬化隊列研究(n=236)中，發(fā)現(xiàn)臨床顯著PHT(clinically significant portal hypertension，CSPH)組(HVPG>10 mm Hg)患者的血清vWF-Ag值(AUC=0.79)和VITRO分值(AUC=0.86)均明顯高于輕度PHT組，因此vWF-Ag和VITRO分值可作為診斷CSPH的無創(chuàng)指標[10]。Meta分析4項研究納入662例肝硬化患者，診斷肝硬化伴有PHT的AUC達到0.89(敏感度：0.823、特異度：0.782)，因此vWF可有效評估肝硬化PHT發(fā)生[11]。

1.2.6 半乳凝素9 它是一種β-半乳糖苷特異的動物凝集素，一項肝硬化臨床隊列(肝硬化：n=51；慢性肝炎：n=50)研究提示它可以預測肝纖維化進展和HCC發(fā)生，血清半乳凝素9水平越高越能更好地預測肝硬化進展[12]。

1.2.7 腫瘤指標 主要包括AFP、CEA、CA125、CA19-9。單一腫瘤指標AFP診斷肝硬化HCC的敏感度是63.3%，特異度是80.8%；AFP聯(lián)合CA19-9和CEA的特異度是100%，但靈敏度降低，陽性和陰性預測值分別是100%和22%；因此認為血清AFP/CA19-9/CEA的組合與單獨使用AFP相比，并不能增加肝硬化HCC的診斷優(yōu)勢，但可提高陽性預測價值[13]。一些新的肝硬化HCC診斷指標也具有較好的診斷價值。聯(lián)合檢測AFP和DKK-1可最大程度提高肝硬化HCC的診斷率，更準確地預測肝硬化HCC的發(fā)生[14]。Des-γ-羧基凝血酶原(Des-γ-carboxyprothrombin，DCP)也是新的篩查HCC的血清指標，在AFP陰性的CHB相關HCC患者血清中DCP水平顯著增加，診斷肝硬化HCC的AUC為0.685，因此認為DCP可早期診斷AFP陰性的CHB相關HCC[15]。

1.3 血清指標組合的診斷模型

1.3.1 AST/PLT比值(APRI) APRI診斷輕、中、重度肝硬化EV人群的AUC較高(0.900、0.924、0.903)，因此認為能很好地預測肝硬化EV[16]。一項聯(lián)合治療的慢性丙型肝炎(CHC)肝硬化隊列研究[17](n=105)提示, 高APRI值(>2.0)可預測HCC發(fā)生(3和5年累積發(fā)病率分別是21.8%和30.5%)。

1.3.2 PLT計數(shù)-脾臟直徑比值(PC/SD) 一項橫斷面觀察研究[18]發(fā)現(xiàn)PC/SD比值預測EV明顯優(yōu)于其他因素(AUC=0.656)，預測EVB的敏感度為82%，提示該比值可用于預測EVB風險。PC/SD比值可用于預測PHT患者EV的風險，可以節(jié)省大量的內(nèi)鏡檢查，但該測試的準確性不足以識別需要預防性出血的高風險EV[19]。

1.3.3 基于四因素的肝纖維化指數(shù) (fibrosis index based on the 4 factors，F(xiàn)IB-4) FIB-4指數(shù)綜合了年齡、ALT、AST和PLT。FIB-4(截斷值=3.23)可預測EV(敏感度：0.72，特異性度：0.58，AUC：0.66)；也可準確預測EVB發(fā)生(準確度：0.64，AUC：0.74)，因此FIB-4是比較有價值的EV預測因子[18]。

1.3.4 Lok和Forns指數(shù) Lok指數(shù)結合PLT、AST/ALT和國際標準化比值(INR)；Forns指數(shù)結合年齡、PLT、GGT和膽固醇。聯(lián)合Lok指數(shù)(臨界值：1.5)和Forns指數(shù)(臨界值：8.8)在排除EV方面具有很好的診斷價值(AUC=0.80，陰性預測值> 90%)，約1/3肝硬化患者可避免胃鏡檢查，因此認為聯(lián)合二者可提高肝硬化EV的預測[18]。

1.3.5 PAP評分 PAP評分結合PLT、AFP和INR，可準確預測CHC肝硬化EV的發(fā)生(AUC：0.85，敏感度：0.77，特異度：0.86，陰性預測值：94%)[20]。

1.3.6 纖維試驗分數(shù)(Fibrotest，F(xiàn)T) FT結合6種肝纖維化指標(α2-巨球蛋白、載脂蛋白Al、結合珠蛋白、GGT、膽紅素和ALT)，可定量評估肝纖維化程度。一項前瞻性CHC隊列研究[8](n=537)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T能高效預測并發(fā)癥發(fā)生率(AUC=0.96)及病死數(shù)(AUC=0.96)，顯著優(yōu)于LB[21]。此外，F(xiàn)T能較好地預測肝硬化PHT的存在及程度(AUC=0.79)。

非創(chuàng)傷性血清診斷模型較難與組織學每一個分期診斷有等價效應，但在跨越病變分期的某一個病變范疇內(nèi)判別其病變程度是可行的，特別是判斷有無肝硬化。

2 超聲彈性成像技術

2.1 瞬時彈性成像技術(transient elastography，TE)

2.1.1 肝硬度測量(1iver stiffness measurement，LSM) TE技術是通過LSM來定量肝纖維化程度，其準確性已得到廣泛證實，該技術符合無創(chuàng)診斷技術的快速、便宜、可重復性好、易于被患者接受，可檢查肝臟整體等多項要求，因此LSM是一種很有前景的無創(chuàng)肝纖維化診斷技術。TE是目前公認的LB替代方法，多種因素(腹水、肥胖或肋間隙過窄、肝臟炎癥、膽汁淤積等)會影響LSM值，因此仍存在一定的局限性，但TE仍作為無創(chuàng)診斷和預測肝纖維化和肝硬化預后的優(yōu)選技術?；仡?0項歐洲人群的TE 研究的Meta分析顯示，LSM能夠準確診斷CHC肝硬化(AUC=0.940)[22]。另一納入18項亞洲CHB人群的TE研究[23](n=2772)的Meta分析顯示，LSM同樣能夠準確診斷CHB肝硬化(AUC=0.929)。

TE檢測LSM值也能預測肝硬化相關并發(fā)癥(如EV和PHT的存在)和肝硬化病死率；高PHT和高LSM值均被認為是肝硬化死亡事件發(fā)生的獨立危險因素。美國肝病學會、Baveno VI和英國消化病學會在最新版指南中推薦TE檢測LSM>20～25 kPa作為PHT無創(chuàng)評估的重要手段[24-26]；相反當LSM<20 kPa且PLT >150 000/mm3時，存在高危EV的可能性低于5%，患者無需接受胃鏡篩查[24-25]。一項回顧性CHC隊列研究[27](n=190)結果支持LSM是肝硬化臨床終點事件發(fā)生發(fā)展的獨立預測因素。Hong等[28]分析59例肝硬化患者的LSM及HVPG，證實二者之間存在高度正相關性。Lee等[29]觀察103例肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)同時伴有PHT和LSM升高的患者長期死亡率最高。在抗病毒治療的肝硬化HCC人群中低LSM(≤8 kPa)預示晚期HCC復發(fā)率降低[30]。

2013年中國專家共識建議[31]：膽紅素異常者，LSM≥29.2 kPa診斷肝硬化；膽紅素正常者, LSM≥17.5 kPa診斷肝硬化；轉(zhuǎn)氨酶正常者，LSM≥12 kPa診斷肝硬化。鑒于膽紅素異常對TE診斷效能的顯著影響，應考慮膽紅素正常情況下進行TE檢查。但總的來說，TE技術具有簡便、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點，可用于肝纖維化的診斷和分級，以及臨床抗病毒療法或抗纖維化療法的遠期檢測評估。

2.1.2 脾硬度測量(spleen stiffness measurement，SSM) TE測量SSM，或聯(lián)合LSM及其他參數(shù)(PLT、脾臟大小)是測量肝硬化患者EV的可靠工具。在這種情況下SSM測值似乎更可靠。脾靜脈匯入門靜脈，門靜脈壓力升高時，脾內(nèi)壓增大、組織彈性改變。肝硬化PHT早期、普遍存在脾臟腫大，且不受肝組織炎性反應及膽汁淤積等因素影響，因此SSM或許可以替代LSM成為一種準確的無創(chuàng)性檢測指標。

目前大多數(shù)研究結果表明SSM預測PHT的程度和EV的效果優(yōu)于LSM。一項肝硬化隊列(n=191)研究[32]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者SSM高于慢性肝炎及健康對照組，SSM在有EV的肝硬化患者中高于無EV者，提示SSM與PHT有相關性(截斷值：46.4、準確度：84%、特異度：71%)。一項CHC肝硬化隊列(n=92)研究[33]顯示SSM與PHT呈正相關(SSM診斷EV：截斷值為41.3 kPa、準確度為98%、特異度為66%)，其預測作用不遜于HVPG。國內(nèi)一項肝硬化伴有粗大EV的隊列(n=99)研究[34]提出，SSM診斷CSPH的AUC是0.91(截斷值：48.9 kPa、準確度：79%、敏感度：76%、特異度：100%)顯著優(yōu)于LSM(AUC：0.74、截斷值：16 kPa、準確度：75%、敏感度：78%、特異度：54%)。目前SSM研究多為小樣本單中心研究，其準確度還存在一定爭議，也尚無統(tǒng)一的診斷標準；并且儀器硬度上限值常為75 kPa, 但實際SSM常常超過該值，則不能正確反映病情?；谝陨显騍SM在臨床實踐中尚未被常規(guī)應用。

2.2 聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse imaging,ARFI) ARFI通過量化剪切波速度結合常規(guī)超聲測量LSM。多項Meta分析[35-37]證實,ARFI 可準確診斷肝硬化,診斷效能與TE相當。但ARFI作為PHT 的預測指標仍存在爭議。研究[38]表明ARFI預測CSPH 的準確度較高,當測量閾值為2.58 m/s時,其預測CSPH的敏感度為71.4%,特異度為87.5%。另一項研究[39]也顯示LSM和SSM與HVPG存在相關性,對診斷CSPH具有很高的準確性,且由于 ARFI 受到腹水及肝臟脂質(zhì)沉積等影響較小,使其測量SSM的成功率較高。

2.3 實時二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE) SWE在二維圖像基礎上進行彈性成像,可反映肝臟絕對硬度，是新型超聲彈性成像技術。SWE的優(yōu)點是取樣面積大，不受腹水、肋間隙、肥胖等因素的影響。相比TE, SWE技術可以定量測定LSM和SSM、診斷肝纖維化程度準確度較高、操作簡便和臨床適用性高。研究[40]表明SWE診斷PHT比TE更準確,通過SWE無創(chuàng)測定LSM可有效評價PHT對藥物的反應性。一項部分肝切除術患者隊列(n=1079)研究[41]顯示，SWE診斷肝硬化的AUC達到0.968(敏感度：93.5%、敏感度：89%、準確度：91%)。一項401例肝硬化隊列，采用SWE技術檢測SSM(AUC=0.80)和LSM(AUC=0.77)的診斷效力均高于TE技術檢測LSM(AUC=0.73)[42]。一項199例酒精性肝病隊列，TE和2D-SWE診斷肝硬化的LSM值分別是19.7 kPa和16.4 kPa時具有高度的診斷準確性(AUC>0.92)[43]。

3 聯(lián)合血清學及超聲彈性成像

隨著肝臟疾病的進展，肝外因子進一步加重PHT(如血管活性因子)，使肝內(nèi)血管收縮、內(nèi)臟血管舒張，因此在 PHT進行性加重過程中，LSM與HVPG的相關性降低，肝外因素導致門靜脈壓力升高程度大于肝纖維化匹配的程度[44]。此外LSM與HPVG的相關性在血流動力學應答者中優(yōu)于無應答者，說明LSM無法預測PHT動態(tài)變化[8]。Bosch團隊提出LSPS診斷模型(結合LSM、PLT和脾長徑)對CSPH具有良好診斷價值[24-25]。肝硬化伴有輕-中-重度EV中LSM診斷的AUC達0.856、0.857、0.801；聯(lián)合APRI后LSM診斷的AUC提高到0.9以上(AUC為0.906、0.923、0.901)，因此聯(lián)合APRI和LSM可提高肝硬化EV的預測價值[16]。

4 其他新方法

Finometer：采用無創(chuàng)全身血流動力學測量參數(shù)組合，包括平均動脈壓，心輸出量/指數(shù)，心率和外周血管阻力。Finometer可準確預測83%的粗大EV，優(yōu)于其他無創(chuàng)診斷方法如APRI、PC/SD(66%～76%)，但缺陷是僅小樣本隊列研究(n=29)[45]。

5 無創(chuàng)指標預測遠期肝硬化終點事件和藥物治療效果評估

國際和國內(nèi)的CHB指南[31,36]均推薦采用無創(chuàng)方法對抗病毒治療前的CHB患者行肝纖維化程度的評估，例如2015年世界衛(wèi)生組織的CHB指南[46]提出，成人APRI>2分和LSM>12.5 kPa可診斷肝硬化。CHB抗病毒治療過程中，肝纖維化的血清生物標志物水平(如FibroTest-ActiTest等)顯著下降；LSM在經(jīng)核苷類似藥物抗病毒治療后也呈現(xiàn)明顯下降趨勢，推測血清生物指標或LSM在治療后早期的下降可能主要反映炎癥的吸收好轉(zhuǎn)，而后期持續(xù)下降則可能主要反映肝纖維化的逆轉(zhuǎn)[47]?？共《局委熀蠼^大部分CHB患者可獲得持續(xù)病毒學應答和組織學改善，但肝硬化終點事件或HCC等遠期事件仍可能出現(xiàn)，無創(chuàng)檢測方法已被證明與遠期預后相關。抗病毒治療過程中LSM的變化量與遠期肝硬化終點事件的發(fā)生相關[48-49]；在抗病毒治療獲得完全病毒學應答后，LSM>13 kPa以及LSM 8～13 kPa的CHB患者，較LSM<8 kPa者具有更高的肝硬化終點事件發(fā)生風險[50]。LSM<20 kPa且PLT>150×109/L可排除EVB的風險[51]。LSM或結合年齡、Alb、HBV載量等指標，可有效預測HCC的發(fā)生[52-53]。在校正了年齡、組織學炎癥活動程度后，LSM與FibroTest是CHB患者5年生存率的獨立相關因素[54]。LSM動態(tài)檢測對評估HCC風險具有潛在臨床價值。CHC患者IFN治療應答后，在隨訪過程中，LSM持續(xù)高于12 kPa患者發(fā)生HCC風險高于LSM下降患者(23.1% vs 10%)[55]。因此血清指標結合LSM的無創(chuàng)肝纖維化評估方法除了提供肝纖維化分期信息，還能直接預測肝硬化終點事件及遠期預后，而后者更具臨床價值[47]。

6 無創(chuàng)指標預測價值的總結和展望

近年來，國內(nèi)外學者提出了多種無創(chuàng)性的新診斷方法用于肝硬化終點事件的診斷和預后評估。血清學指標雖然能很好地反映肝損傷的程度，但它們大多數(shù)都是非肝特異性、易受本身代謝、清除或分泌因素等影響，整體診斷效力不高。血清指標組合構建的診斷模型提高了單一血清指標的診斷準確性。但是不同病因所致肝硬化有不同的生物反應特點，因而構建的無創(chuàng)診斷模型的參數(shù)也不盡相同，在臨床中需要根據(jù)具體病因而有所選擇。此外，上文提到的一些血清學指標缺乏多中心驗證，不能在大多數(shù)基層醫(yī)院推廣和應用，檢測方法和試劑也有待規(guī)范和標準化。TE技術檢測LSM具有替代LB、HVPG和內(nèi)鏡檢查等潛在優(yōu)勢，是肝硬化終點事件最可靠的非侵入性測量方法，也可用于臨床動態(tài)隨訪，已被多項國內(nèi)外指南推薦用于評估肝硬化和PHT程度，以最大程度避免有創(chuàng)傷檢查。SSM檢測從多項研究得出的結果均認為較LSM具有更高的診斷準確性。ARFI和SWE技術也表現(xiàn)出診斷準確度和臨床適用性更高的優(yōu)勢。然而，對于預測肝硬化臨床終點事件，LSM和SSM的最佳截斷值尚不清楚，也仍然受多種因素(腹水、肥胖或肋間隙過窄、肝臟炎癥、膽汁淤積等)的影響而具有一定的局限性。并且上述大多研究結果以CHC及CHB為研究對象建立，針對酒精性和非酒精性脂肪肝的研究較少。

總之，血清指標(PLT、FibroTest等)結合LSM的無創(chuàng)診斷方法可評估肝纖維化分期，也能較好的預測肝硬化終點事件及遠期預后，已被寫入國內(nèi)外的指南中廣泛應用于臨床。肝硬化臨床終點事件預測的無創(chuàng)性指標研究仍然有待進一步探索和完善，采用新的組合(如LSM聯(lián)合血清指標或診斷模型)或逐步計算法展現(xiàn)出改良的希望，但必須進行較大樣本量的驗證。只有將更多的、簡便易獲取的無創(chuàng)指標聯(lián)合，才能在肝硬化失代償高危人群中發(fā)揮重要作用，實現(xiàn)患者個體化的動態(tài)臨床管理，減少或避免肝硬化臨床終點事件的發(fā)生，從而使肝硬化患者最大獲益。