周家玲，尤 紅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心，北京 100050

盡管有效的病因治療已經(jīng)顯著降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，但仍有部分患者會出現(xiàn)疾病進(jìn)展[1]，包括肝硬化進(jìn)展、門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生或加重以及肝癌并導(dǎo)致死亡等臨床終點事件。因此，實現(xiàn)肝硬化終點事件的精準(zhǔn)預(yù)測并加強干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵措施。為破解這一難題，在國家傳染病重大專項支持下，開展了多項相關(guān)研究。本期邀請了臨床專家及統(tǒng)計學(xué)專家共同參與，從肝組織病理學(xué)、血清和彈性等無創(chuàng)指標(biāo)、影像學(xué)及方法學(xué)等角度共同探討肝硬化臨床終點事件的精準(zhǔn)預(yù)測，提高肝硬化臨床終點事件的診斷預(yù)測能力。

1 肝硬化臨床終點事件的定義和預(yù)測的重要性

肝硬化臨床終點事件主要是指肝硬化失代償并發(fā)癥(腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等)、肝細(xì)胞癌、肝移植及肝病相關(guān)死亡等。這些客觀、可量化、直接影響病死率的事件被認(rèn)為是臨床研究的“硬終點”。

以臨床“硬終點”作為指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)評估，與以往研究多集中在慢性肝炎抗病毒治療，主要以病毒學(xué)替代終點為預(yù)后評價指標(biāo)不同，也與肝穿刺評價纖維化逆轉(zhuǎn)的組織學(xué)改善終點不同。以臨床疾病進(jìn)展為終點指標(biāo)，更加客觀和直接，也為篩查高?；颊?，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素及時干預(yù)，改善患者的長期預(yù)后提供重要依據(jù)。

2 目前常用的肝硬化臨床終點事件預(yù)測方法和存在問題

從肝臟病理角度，肝組織學(xué)是肝纖維化評估的金標(biāo)準(zhǔn)，其可直觀反映組織結(jié)構(gòu)及變化，在預(yù)測終點事件中蘊含潛能，有一定的預(yù)測價值，但仍待明確。目前已有的國內(nèi)外多種肝纖維化肝炎的分級和分期系統(tǒng)可用于評估疾病的嚴(yán)重程度[2]，但這些評分系統(tǒng)均基于未治療的受試者建立，而抗病毒治療后肝纖維化的組織病理學(xué)改變能否預(yù)測肝硬化失代償、肝癌和死亡仍未完全闡明。北京友誼醫(yī)院肝病中心提出了評價治療后肝纖維化動態(tài)變化的北京標(biāo)準(zhǔn)[3]，該評分是否對終點事件有較好的預(yù)測作用仍需驗證?；陂g隔寬度和結(jié)節(jié)大小建立的肝硬化病理評價體系Laennec 分期具有很高的終點事件預(yù)測效能[4]，也仍需更多不同病因的肝硬化隊列進(jìn)一步驗證。

從無創(chuàng)性指標(biāo)和影像學(xué)角度，血清學(xué)標(biāo)志物和肝臟彈性已被廣泛應(yīng)用于評估乙型肝炎纖維化/肝硬化的嚴(yán)重程度，并對短期預(yù)測終點事件有一定價值，但仍不能有效預(yù)測長期臨床終點事件的發(fā)生[5]。近期也有不同研究探討肝臟硬度的動態(tài)趨勢變化及下降速度能否反映患者不同的纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局[6]。但在病因治療過程中，肝臟硬度的早期下降并非完全反映肝纖維化逆轉(zhuǎn)，也可能與炎癥改善等因素有關(guān)，且其最佳診斷界值不明確。國際Baveno Ⅵ共識對高出血風(fēng)險靜脈曲張采用血小板和彈性的篩查標(biāo)準(zhǔn)也將在Baven Ⅶ予以更新。無創(chuàng)性指標(biāo)對于長期更精準(zhǔn)的臨床終點事件的預(yù)測還需進(jìn)一步篩選并進(jìn)行大隊列的長期隨訪和動態(tài)觀察來驗證。

從門靜脈高壓角度，消化道出血和腹水是門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥，年病死率很高。既往文獻(xiàn)[7]報道，降低門靜脈高壓能顯著降低食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險，從而降低肝硬化的病死率，改善臨床終點事件。故食管胃底靜脈曲張的早期診斷和治療對臨床終點事件有一定預(yù)測價值。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是門靜脈壓力測定公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，是門靜脈高壓風(fēng)險評估的有效方法，其對肝硬化終點事件如出血、肝惡性腫瘤、死亡等具有重要的預(yù)測作用。同時門靜脈高壓的無創(chuàng)診斷方法如血清學(xué)標(biāo)志物、瞬時彈性成像、超聲、CT或MRI等指標(biāo)均具有較高的敏感性或特異性[8]，但其診斷效能仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實，其對臨床終點事件的預(yù)測也需要進(jìn)一步驗證。

從方法學(xué)角度，多數(shù)預(yù)測模型長期處于“多數(shù)被建立，少數(shù)被驗證，極少被應(yīng)用”的情況[9-10]。臨床終點事件模型的構(gòu)建方法多基于Cox比例風(fēng)險回歸來構(gòu)建，且預(yù)測模型的產(chǎn)生過程及報告方法不夠規(guī)范，也限制了模型的臨床應(yīng)用及廣泛驗證。在乙型肝炎肝硬化臨床終點的預(yù)測模型中，主要針對肝癌單一結(jié)局[11-13]。而實際臨床中，肝硬化臨床終點事件也包括了肝硬化失代償事件、肝病相關(guān)死亡等，因此目前亟需建立多結(jié)局生存分析為基礎(chǔ)的更為精準(zhǔn)的肝硬化臨床終點事件的預(yù)測模型。在這些多結(jié)局生存分析模型中，還存在同一個體同時發(fā)生或相繼發(fā)生多種結(jié)局的內(nèi)在相關(guān)性不足的問題，需要建立更為精確地預(yù)測中國人群中肝硬化患者抗病毒治療后臨床終點事件的風(fēng)險模型，進(jìn)一步據(jù)此制訂肝硬化患者的危險等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)嘗試開發(fā)簡易評分工具提供依據(jù)。

3 展望

在目前病因可控的肝硬化群體中，很多患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，精準(zhǔn)預(yù)后并不簡單。第一，需要繼續(xù)對終點事件進(jìn)行準(zhǔn)確和規(guī)范的定義，如腹水的分級、食管靜脈曲張的分期等，并加強對肝硬化不同分期的深入認(rèn)識。第二，需要在治療/治愈病因的時代，進(jìn)一步提升精準(zhǔn)預(yù)測能力。我國以乙型肝炎及丙型肝炎為主要病因的肝硬化，抗病毒治療后預(yù)后模型也會因抗病毒應(yīng)答情況和時間而改變。第三，需要更多臨床方法學(xué)、信息學(xué)、人工智能等專家共同參與，運用新的手段和思路進(jìn)一步提升精準(zhǔn)預(yù)測能力。

盡管困難重重，但是肝硬化臨床終點事件的精準(zhǔn)預(yù)測，對于盡早識別肝硬化失代償及肝癌等遠(yuǎn)期高危人群，指導(dǎo)臨床醫(yī)生科學(xué)評估患者疾病的嚴(yán)重程度，進(jìn)而制訂合理有效的治療方案具有重要意義。特別是基于無創(chuàng)指標(biāo)建立的臨床終點事件預(yù)測模型，確保其可行的外推性和更多的受益人群，保證不同疾病程度和不同并發(fā)癥的患者都能得到精準(zhǔn)預(yù)測和提前干預(yù)，則更容易被臨床接受和推廣。同時筆者也從已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的研究中充分認(rèn)識到，肝硬化臨床終點事件模型的建立和完善還需更多高質(zhì)量研究隊列及更長期的隨訪觀察來建立和驗證。