朱萌華譯， 何英利， 祁興順審校

1 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840； 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710061

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)在全世界迅速蔓延。COVID-19患者常合并肝功能異常，表現(xiàn)為肝炎和/或膽汁淤積?？紤]到肝功能紊亂對(duì)COVID-19患者的臨床意義，COVID-19流行期間肝功能紊亂亞太工作組系統(tǒng)評(píng)價(jià)了COVID-19流行期間存在肝功能紊亂或有發(fā)生肝功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)患者臨床管理的相關(guān)文獻(xiàn)，并于2020年6月22日發(fā)表了《COVID-19流行期間肝功能紊亂患者的管理：亞太立場(chǎng)聲明》。本立場(chǎng)聲明具體討論了COVID-19伴肝功能紊亂患者的藥物治療以及COVID-19流行期間對(duì)慢性乙型/丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝硬化和肝移植患者的評(píng)估和管理，但不包括COVID-19患者的具體管理。本立場(chǎng)聲明根據(jù)GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，包括：A(高)、B(中)、C(低)；推薦強(qiáng)度分為：1(強(qiáng))、2(弱)。在此，將主要推薦意見摘譯如下。

推薦意見：

1A：COVID-19伴有持續(xù)肝功能紊亂的患者應(yīng)進(jìn)行肝病的規(guī)范化檢查；檢查的選擇取決于肝損傷的臨床表現(xiàn)和類型，但至少應(yīng)包括肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

1B：肝功能異常患者在應(yīng)用未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的洛匹那韋-利托那韋、氯喹、羥氯喹和托珠單抗時(shí)應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，最好在開展臨床試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

1C：中-重度(即2～3級(jí))肝損傷的COVID-19患者應(yīng)停用未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的治療方案。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

2A：臨床醫(yī)生應(yīng)檢測(cè)COVID-19住院患者的肝功能。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

2B：肝功能檢測(cè)的最佳間隔時(shí)間不確定；然而，對(duì)使用潛在肝毒性藥物和有基礎(chǔ)肝病的患者,每周監(jiān)測(cè)兩次肝功能是合理的，對(duì)肝功能異常的患者應(yīng)更頻繁監(jiān)測(cè)。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

3A：COVID-19伴肝功能紊亂的患者應(yīng)篩查潛在病因，包括常見肝病(如病毒性肝炎)；尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)肝功能正常的患者常規(guī)篩查慢性肝病。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

3B：若COVID-19恢復(fù)后肝功能異常仍持續(xù)存在，才考慮篩查其他肝病病因。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

4A：若全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他強(qiáng)效免疫抑制劑(如托珠單抗)治療COVID-19≥7 d，推薦篩查HBsAg；已感染HBV的患者應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療，以避免HBV再激活和肝炎復(fù)發(fā)。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

4B：診斷COVID-19時(shí)，若首次診斷乙型肝炎，應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的國(guó)際指南啟動(dòng)抗病毒治療。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：1)

4C：由于富馬酸替諾福韋酯或替諾福韋艾拉酚胺與洛匹那韋-利托那韋聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增加替諾福韋的血藥濃度，故二者聯(lián)用屬相對(duì)禁忌；若無(wú)恩替卡韋耐藥，在應(yīng)用洛匹那韋-利托那韋期間，替諾福韋可暫時(shí)更換為恩替卡韋。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

4D：COVID-19患病期間，請(qǐng)勿停止口服核苷類抗病毒治療，以避免HBV再激活和臨床復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

5A：禁忌將用于治療丙型肝炎的含蛋白酶抑制劑的直接抗病毒(direct-acting antiviral, DAA)方案與洛匹那韋-利托那韋聯(lián)合應(yīng)用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：1)

5B：除非存在藥物相互作用或患者病情危重，正在接受DAA治療的COVID-19患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

5C：若DAA與COVID-19治療方案存在臨床顯著的藥物相互作用，DAA應(yīng)推遲至COVID-19康復(fù)后應(yīng)用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：1)

5D：因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)COVID-19治療的新方法和DAA之間的藥物相互作用。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

6A：對(duì)于患有COVID-19的NAFLD患者，尤其是伴有糖尿病的患者，需提高對(duì)不良臨床結(jié)局的認(rèn)識(shí)。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

6B：對(duì)于患有COVID-19的NAFLD患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)和控制血壓、血糖。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

7A：對(duì)于最需要監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌的患者(如肝硬化或肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高的患者)，應(yīng)優(yōu)先安排資源，以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)監(jiān)測(cè)(有或無(wú)腫瘤標(biāo)志物)。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

7B：對(duì)于肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的患者，若當(dāng)?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，推遲3個(gè)月影像學(xué)監(jiān)測(cè)是合理的，可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

8A：對(duì)于患有COVID-19的肝細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞癌治療應(yīng)推遲至COVID-19康復(fù)后。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

8B：對(duì)于患有COVID-19的肝細(xì)胞癌患者，當(dāng)外科切除手術(shù)推遲時(shí)，可考慮行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)或全身化療作為過(guò)渡治療手段。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

9A：對(duì)于無(wú)消化道出血史的患者，上消化道內(nèi)鏡篩查靜脈曲張推遲至COVID-19得到控制后是合理的；若當(dāng)?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，這可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

9B：無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段(如Baveno-Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)、血小板-肝臟硬度比、肝臟和脾臟硬度)可用于識(shí)別臨床有顯著靜脈曲張的高?；颊?。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

9C：食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下根治。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：1)

9D：若COVID-19疑診或確診病例需行急診或緊急上消化道內(nèi)鏡檢查，診治應(yīng)在有嚴(yán)格隔離防護(hù)措施的負(fù)壓室內(nèi)進(jìn)行，所有內(nèi)鏡檢查人員應(yīng)穿戴合適的個(gè)人防護(hù)裝備，包括N95口罩和防水防護(hù)服。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

10A：減少每個(gè)時(shí)段前往移植門診進(jìn)行評(píng)估的患者人數(shù)；僅評(píng)估可能需立即列入肝移植名單而獲益的肝細(xì)胞癌或MELD評(píng)分高的患者。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：1)

10B：多數(shù)移植中心應(yīng)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

10C：明確告知并指導(dǎo)等待肝移植的患者在COVID-19流行期間保持安全距離，不要外出旅行。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

10D：所有肝移植潛在供體(尸體捐獻(xiàn)者和活體捐獻(xiàn)者)和受體應(yīng)接受SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，只有供體和受體均陰性時(shí)才能進(jìn)行移植。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

11A：若移植后患者需接受COVID-19治療，應(yīng)檢查所有藥物間相互作用。(證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：1)

11B：對(duì)于移植后無(wú)癥狀患者，無(wú)需減少免疫抑制劑或停用嗎替麥考酚酯。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

11C：伴有COVID-19癥狀的患者及其護(hù)理人員不應(yīng)至肝移植門診就診。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

11D：所有移植后患者應(yīng)避免不必要的門診就診；若當(dāng)?shù)谻OVID-19疫情仍在持續(xù)，推遲3個(gè)月的門診就診是合理的，可能也是必要的。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

11E：向移植后患者強(qiáng)調(diào)熟知的預(yù)防措施：經(jīng)常洗手、清潔經(jīng)常接觸的物體表面、遠(yuǎn)離大規(guī)模人群、遠(yuǎn)離患病個(gè)體等。(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：1)

12A：對(duì)于已知失代償期肝硬化患者，應(yīng)結(jié)合基線肝功能、既往失代償事件、是否符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)具體情況決定是否給予重癥監(jiān)護(hù)。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)

12B：COVID-19伴失代償期肝硬化的患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，應(yīng)使用與COVID-19治療方案無(wú)藥物相互作用的廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療。(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：2)