祝桂琦， 唐 政， 史穎弘， 樊 嘉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝腫瘤外科， 上海 200030

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概述

自2011年美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)院推出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(Precision Medicine)概念以來(lái)，如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已變得炙手可熱。美國(guó)已于2015年啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，我國(guó)也于2017年啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是在基于分子表型的疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)上，利用基因測(cè)序技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)分析進(jìn)行大樣本人群與特定疾病類(lèi)型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而尋找到病因和治療的靶點(diǎn)并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行分型，針對(duì)性的開(kāi)發(fā)應(yīng)用靶向特異性藥物，實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行基于基因的個(gè)性化精準(zhǔn)治療[2-3]。

2011年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院出版的TowardPrecisionMedicine:BuildingaKnowledgeNetworkforBiomedicalResearchandaNewTaxonomyofDisease提出，基因組學(xué)成果促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床信息學(xué)的整合[4]，從而加速精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)。多組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和大規(guī)模平行測(cè)序的出現(xiàn)同時(shí)也為精確醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持[3]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，通過(guò)強(qiáng)大的檢測(cè)手段和臨床特征的整合，可以將異質(zhì)性疾病很好地分為更精確的亞型，從而使臨床醫(yī)生針對(duì)疾病亞型人群制訂更準(zhǔn)確的診斷和治療策略，以最大限度地提高療效[5]。腫瘤領(lǐng)域一直是精確醫(yī)學(xué)的前沿，因惡性腫瘤不同的遺傳背景和驅(qū)動(dòng)突變，腫瘤導(dǎo)致的死亡在世界范圍內(nèi)都是患者死亡的主要原因之一。肝細(xì)胞癌(HCC，以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)是一種異質(zhì)性很高的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[5]。這種異質(zhì)性會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵的信號(hào)通路，驅(qū)動(dòng)其表型變異，影響腫瘤的進(jìn)化，并對(duì)肝癌的治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將對(duì)肝癌的治療策略產(chǎn)生一定的影響。本文將討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)框架下肝癌系統(tǒng)治療的最新進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)。

2 肝癌多學(xué)科治療的發(fā)展

原發(fā)性肝癌具有發(fā)病率高、預(yù)后差、死亡率高的特點(diǎn)，最新世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中的排名為第五位，死亡率則排第三位。我國(guó)是肝癌大國(guó)，更是乙型肝炎大國(guó)[5-6]。既往肝癌早期診斷較困難，就診時(shí)肝癌大多已發(fā)展至晚期，療效極不滿(mǎn)意[7]。近年來(lái)，隨著B(niǎo)超、CT、MRI等影像技術(shù)的發(fā)展、外科技術(shù)水平的提高及新技術(shù)的應(yīng)用, 對(duì)肝癌的診斷、治療水平有了很大的提高。原發(fā)性肝癌的治療由早期的單純手術(shù)治療, 發(fā)展為包括手術(shù)治療、局部治療、放療、化療、免疫治療、基因治療及中醫(yī)中藥等的綜合治療[8]。通過(guò)對(duì)肝癌發(fā)生發(fā)展分子遺傳模式的研究，人們對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)由早期的單一疾病發(fā)展為基因水平的認(rèn)識(shí), 對(duì)肝癌的治療也由過(guò)去的單一療法發(fā)展為包括系統(tǒng)治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合療法。筆者接下來(lái)將簡(jiǎn)要闡述肝癌系統(tǒng)治療的歷史和發(fā)展。

3 肝癌靶向治療的進(jìn)展

在過(guò)去的幾十年里，分子生物學(xué)的發(fā)展使學(xué)者們對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的分子機(jī)制有了更深入的了解[9]。相反，這又為開(kāi)發(fā)新的分子靶向藥物提供了機(jī)會(huì)，這些靶向藥物可以抑制肝癌中失調(diào)分子的異常，也成為治療肝癌的重要手段之一[10-12]。目前，許多臨床試驗(yàn)正在尋找肝癌中作用于生長(zhǎng)因子受體和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的小分子藥物，比如這些通路參與細(xì)胞分化 (如Wnt)、增殖(如表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其受體c-MET、RAF/MEK/ERK)、生存(如AKT/m-TOR)、血管生成[如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)]，有助于腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。肝癌的靶向治療提供了潛在的分子靶標(biāo)。靶向治療藥物具備靶向性、安全性、方便性等優(yōu)點(diǎn)。

由于血管生成在肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，比如最重要的VEGF及其他的血管生成途徑，因此開(kāi)發(fā)有效的抗血管生成藥物是目前抑制肝癌發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，以下是肝癌中確定的分子靶點(diǎn)和目前用于臨床或正在研究的靶向治療藥物[9,13-15]。

3.1 索拉非尼 抗血管生成的多酪氨酸激酶抑制劑(TKI)是第一個(gè)靶向的系統(tǒng)性治療，于2007年被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療晚期肝癌。索拉非尼通過(guò)阻斷生長(zhǎng)因子的各種受體酪氨酸激酶(包括VEGF、PDGF和c-Kit)來(lái)顯示其抗腫瘤活性，從而抑制Raf/MEK/ERK介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[9]。SHARP和Oriental的兩項(xiàng)全球Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出索拉非尼能顯著提高不可切除和晚期肝癌患者的總體生存率[9,16-17]。與索拉非尼相比，舒尼替尼、厄洛替尼、布立尼布等小分子TKI均未顯示明顯的臨床獲益。

3.2 侖伐替尼 十多年來(lái)，索拉非尼一直是FDA批準(zhǔn)的治療晚期、不能切除的肝癌的唯一一線(xiàn)治療藥物。侖伐替尼是一種VEGF1-3受體、FGF1-4受體、PDGFα受體、Ret和Kit的TKI[18]，在Ⅱ期臨床研究中發(fā)現(xiàn)侖伐替尼對(duì)不可切除肝癌有良好的臨床療效和安全性。REFLECT試驗(yàn)(NCT01761266)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)的非劣效性Ⅲ期臨床試驗(yàn)[19-20]，研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼在總體生存率方面并不差于索拉非尼，而無(wú)進(jìn)展生存率及客觀緩解率更優(yōu)。

3.3 瑞戈非尼 瑞戈非尼是與索拉非尼結(jié)構(gòu)相似的TKI。瑞戈非尼抑制VEGFR2、3，PDGFR，F(xiàn)GFR-1，Kit，Ret和B-Raf[21]。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期臨床試驗(yàn)(RESORCE試驗(yàn)，NCT01774344)中[21]，在索拉非尼治療失敗后使用瑞戈非尼與安慰劑作為二線(xiàn)治療的對(duì)比中，瑞戈非尼的安全性與對(duì)照組相當(dāng)。基于RESORCE試驗(yàn)數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了瑞戈非尼作為治療肝癌的二線(xiàn)治療方案。未來(lái)的試驗(yàn)正在探索瑞戈非尼與其他全身性藥物的聯(lián)合應(yīng)用，希望能夠作為對(duì)不能連續(xù)耐受索拉非尼和瑞戈非尼的患者的三線(xiàn)治療[21]。

3.4 卡博替尼 卡博替尼是一種多重TKI，可抑制VEGFR 1～3、MET和AXL。對(duì)服用索拉非尼無(wú)效的不可切除肝癌應(yīng)用卡博替尼的雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT01908426)[22-23]表明，與安慰劑組相比，卡博替尼組的中位總生存期明顯延長(zhǎng)(10.2個(gè)月vs 8.0個(gè)月，P=0.005)，卡博替尼組與安慰劑組的平均無(wú)進(jìn)展生存期分別為5.2個(gè)月和1.9個(gè)月[22]；卡博替尼組少數(shù)患者可出現(xiàn)5級(jí)不良反應(yīng)，包括肝衰竭、門(mén)靜脈血栓形成、肝腎綜合征和肺栓塞[23]。根據(jù)上述試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，2019年1月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)卡博替尼作為曾接受索拉非尼治療進(jìn)展的晚期肝癌患者的二線(xiàn)治療方案。

4 肝癌免疫治療的進(jìn)展

肝臟中免疫微環(huán)境和非免疫微環(huán)境共同參與肝癌的免疫耐受及應(yīng)答，影響肝癌的發(fā)展與患者預(yù)后。傳統(tǒng)的肝癌治療方案由于無(wú)法逆轉(zhuǎn)免疫耐受環(huán)境，免疫系統(tǒng)對(duì)藥物的敏感性不足，療效常不理想[6]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解肝癌免疫微環(huán)境，完善治療策略提高肝癌的治療效果。腫瘤免疫治療是通過(guò)激發(fā)機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細(xì)胞的治療手段。與傳統(tǒng)肝癌治療手段相比，免疫治療發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)的概率更低，患者耐受性更好，可有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)，延緩腫瘤的進(jìn)展，一定程度上延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。近年來(lái)，肝癌免疫治療逐漸成為研究熱點(diǎn)，并在臨床上取得了積極的效果，部分患者在接受免疫治療后生存周期延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率降低。常用的免疫治療的方法有免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)治療[細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)單抗、程序性死亡受體1(PD-1)及其配體PD-L1 單抗等]、過(guò)繼免疫治療 (嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞免疫) 和腫瘤疫苗治療 (樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗、溶瘤病毒疫苗等)[24]。

4.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI) 免疫檢查點(diǎn)分子PD-1是1992年由日本京都大學(xué)的TasukuHonjo教授和他的研究小組首次發(fā)現(xiàn)的。它被命名為程序性死亡受體1，因?yàn)檠芯咳藛T發(fā)現(xiàn)它時(shí)正在尋找誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡的分子，后來(lái)發(fā)現(xiàn)它是一種負(fù)性調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的受體。PD-1配體PD-L1和PD-L2也在2000年被發(fā)現(xiàn)[25-26]。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，抑制這一途徑可以通過(guò)逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫抑制作用和恢復(fù)固有免疫活性來(lái)消除腫瘤，這促使后來(lái)在2002年開(kāi)發(fā)利用這一機(jī)制的抗腫瘤藥物。1995年，James Allison發(fā)現(xiàn)了CTLA-4，并發(fā)現(xiàn)抑制其功能導(dǎo)致小鼠腫瘤消失[25]。這種調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活動(dòng)的分子稱(chēng)為免疫檢查點(diǎn)分子，而抑制這些分子的藥物稱(chēng)為ICI。目前正在研究nivolumab和pembrolizumab作為抗PD-1抗體，avelumab、durvalumab和atezolizumab作為抗PD-L1抗體，以及iplimumab和trelimumab作為肝癌的抗CTLA-4抗體的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[25]。

nivolumb是世界上第一個(gè)抗人PD-1的重組人IgG4單克隆抗體。在晚期HCC的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(Checkmate-040試驗(yàn))[27]中，其有效率為20%，包括兩次完全緩解和67%的疾病控制率。nivolumab的另一個(gè)獨(dú)特之處是它的作用持續(xù)存在于應(yīng)答者身上。此后，增加了試驗(yàn)人數(shù)，最新結(jié)果在2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上公布，一線(xiàn)治療的總生存期結(jié)果為28.6個(gè)月，二線(xiàn)治療為15.6個(gè)月[27]。上述Ⅰ/Ⅱ階段試驗(yàn)的結(jié)果，美國(guó)FDA指定nivolumab進(jìn)行優(yōu)先審查，并于2017年9月獲批。pembrolizumab與nivolumab一樣，是一種抗人PD-1的重組人IgG4單克隆抗體。在Ⅱ期試驗(yàn)中對(duì)肝癌進(jìn)行了研究，結(jié)果與nivolumab相似[26-27]。但兩項(xiàng)大樣本的Ⅲ期研究checkmate459、KEYNOTE-240均未得出陽(yáng)性結(jié)果，提示nivolumab及pembrolizumab單藥療效仍需提升[28]。

4.2 嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞(CAR-T)免疫 在評(píng)估CAR-T細(xì)胞治療肝癌的少數(shù)研究中，最常用的治療方法是第三代療法，其特征是CD28和CD134(或4-1BB)與CD3-ζ結(jié)合的共刺激域。一系列的肝癌生物標(biāo)志物使用這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了靶向研究[29-30]。PC3靶向的CAR-T細(xì)胞可以根除GPC3(+)HCC異種移植物，但不能根除GPC3低表達(dá)的病變(NCT027239942、NCT02395250、NCT03084380和NCT03198546)[31]。類(lèi)似的結(jié)果也在肝癌患者的異種移植模型中得到證實(shí)。靜脈注射甲胎蛋白靶向的CAR-T細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)抑制?？拱┡呖乖?CEA)的CAR-T細(xì)胞的臨床活性可能對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的治療是安全有效的[30-32]。抗CEA CAR-T細(xì)胞與骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞靶向藥物聯(lián)合治療CEA陽(yáng)性的肝癌[31]。骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞損耗能減少腫瘤源性PD-L1和PD-1在CAR-T中的結(jié)合細(xì)胞。其他生物標(biāo)志物，如HBV、SP17、FAP、黏蛋白-1，EpCAM、c-Met/PD-L1、ET1402L1、glypican-3和EGFRvⅢ也已在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03349255、NCT03672305、NCT02905188、NCT03980288、NCT03884751、NCT03146234和NCT02587689)開(kāi)展[30-32]。然而，由于腫瘤相關(guān)抗原通常在正常組織中呈現(xiàn)低水平，因此若要利用腫瘤相關(guān)抗原靶向腫瘤細(xì)胞，研究者們?nèi)孕枰紤]在實(shí)際過(guò)程中的脫靶效應(yīng)和靶向非腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的副作用。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，多靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞被開(kāi)發(fā)用于治療肝癌，例如GPC3和去唾液酸糖蛋白受體1(肝組織特異性蛋白)可靶向CAR，CAR-T和T淋巴細(xì)胞受體基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞(NCT03941626)[33]。臨床試驗(yàn)中經(jīng)常遇見(jiàn)的障礙包括細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)、缺乏特定的腫瘤抗原以及CAR-T細(xì)胞在腫瘤部位的滲透[30-32]。考慮到肝癌發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜機(jī)制，CAR-T細(xì)胞治療聯(lián)合其他免疫療法或TKI可能是克服這些障礙的可行策略[33]。

4.3 系統(tǒng)治療中的聯(lián)合療法

免疫治療單藥對(duì)肝癌的療效并不滿(mǎn)意，有可能的原因是肝臟對(duì)抗原具有相對(duì)較高的生理免疫耐受性，因?yàn)槊庖咭种瞥煞趾鸵蜃尤鏣reg、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和IL-35的上調(diào)。另一個(gè)原因是PD-1、TIM-3、CTLA-4和Raf-1等多種途徑參與了肝癌的發(fā)生和發(fā)展，為突變體肝細(xì)胞的生長(zhǎng)建立了一個(gè)難治的免疫耐受性微環(huán)境，從而導(dǎo)致對(duì)單一免疫療法的抵抗。此外，大多數(shù)免疫療法都有嚴(yán)重的劑量依賴(lài)性副作用，例如皮疹、腹瀉、肺水腫和細(xì)胞因子風(fēng)暴，這些副作用隨著劑量的增加而表現(xiàn)出來(lái)[34]。因此，將多種免疫治療、免疫與靶向、免疫治療與局部治療等的結(jié)合，是聯(lián)合治療的一個(gè)重要方向。

4.3.1 抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療 TKI如索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等已用于肝癌的一線(xiàn)和二線(xiàn)治療。它們主要通過(guò)抑制VEGF受體(VEGFR-1-3)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGFα和PDGFβ)、STAT3和激酶級(jí)聯(lián)的各種蛋白質(zhì)來(lái)靶向多種激酶[9,18,21]。盡管TKI在臨床試驗(yàn)中有明顯的益處，但耐藥性和上述不良反應(yīng)限制了這些治療方法在少數(shù)患者中的應(yīng)用。VEGF的抗體藥物貝伐單抗等有類(lèi)似的療效及耐藥問(wèn)題。此外，TKI既可減少細(xì)胞周期失調(diào)或腫瘤細(xì)胞凋亡，又可通過(guò)誘導(dǎo)缺氧或調(diào)節(jié)代謝等途徑調(diào)節(jié)瘤周免疫細(xì)胞的分子表達(dá)[9]。因此，將免疫治療與TKI結(jié)合可能是治療HCC的一種有前途的策略。近年來(lái)，ICI與TKI或抗體藥物聯(lián)合應(yīng)用已成為肝癌治療的一個(gè)熱點(diǎn)。多項(xiàng)類(lèi)似聯(lián)合治療的研究正在進(jìn)行，部分甚至已經(jīng)獲得了40%～50%的客觀緩解率數(shù)據(jù)。已發(fā)表的Ⅲ期臨床研究顯示，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐單抗對(duì)比索拉非尼用于晚期肝癌的一線(xiàn)治療，靶向聯(lián)合免疫治療取得了總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期雙終點(diǎn)的陽(yáng)性結(jié)果。因此美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已將此組合療法納入肝癌一線(xiàn)系統(tǒng)治療推薦[35]。侖伐替尼聯(lián)合派姆單抗用于不可切除肝癌的Ⅰb期研究近期已發(fā)表，聯(lián)合治療獲得了高達(dá)46%的客觀緩解率(mRECIST)[36]。另一項(xiàng)名為COSMIC-312(NCT03755791)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[37]發(fā)現(xiàn)，在既往未接受全身性抗癌治療的晚期肝癌患者中，阿特珠單抗聯(lián)合卡博替尼較單用索拉非尼具有明顯優(yōu)勢(shì)。這些組合的最佳搭檔還在不斷探索，總體已顯示非常高的治療響應(yīng)，成為肝癌系統(tǒng)治療中最有活力的研究領(lǐng)域。

4.3.2 系統(tǒng)聯(lián)合局部治療 目前一些研究[38-39]正在評(píng)估抗腫瘤免疫與常規(guī)局部治療相結(jié)合的臨床效果。先前的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)甚至放療都能激活宿主免疫系統(tǒng)，釋放局部炎癥因子和新抗原。對(duì)于接受根治性切除的肝癌患者，與僅接受手術(shù)的患者相比，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性治療加手術(shù)療法顯著改善了無(wú)病生存期和總生存期[40]。tremelimumab(替西木單抗)聯(lián)合RFA或TACE(NCT01853618)被認(rèn)為是晚期HCC患者的輔助治療[41]，約有26%的患者體現(xiàn)出較好的部分反應(yīng)。最近，一項(xiàng)Ⅲ期研究(NCT03778957)評(píng)估TACE聯(lián)合貝伐單抗和durvalumab對(duì)局部進(jìn)展期肝癌療效。另一項(xiàng)研究(NCT0281754)評(píng)估了durvalumab和替西木單抗與消融療法(如TACE、RFA和冷凍消融)在晚期HCC患者中聯(lián)合應(yīng)用的效果。NCT03572582研究評(píng)價(jià)了抗PD-1抗體nivolumab聯(lián)合TACE的有效性和安全性?？偟膩?lái)說(shuō)，這些已完成和正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有望為難治性肝癌確定合適的治療策略。

5 系統(tǒng)治療在肝癌多學(xué)科治療中的價(jià)值

HCC的系統(tǒng)治療過(guò)去僅限于晚期患者，而靶向腫瘤血管生成的TKI是開(kāi)發(fā)新治療方案的主要途徑。在過(guò)去的3年里，分子靶向治療和ICI試驗(yàn)的新數(shù)據(jù)為晚期肝癌的一線(xiàn)和二線(xiàn)治療提供了許多新的選擇[24,39]。最值得注意的是，將PD-1途徑的ICI與其他新型藥物或常規(guī)抗癌治療相結(jié)合，可進(jìn)一步提高不同臨床環(huán)境下的治療效果。目前肝癌的系統(tǒng)治療涉及多個(gè)學(xué)科和多種方法，并且可以根據(jù)不同患者的腫瘤生物學(xué)、全身狀況、驅(qū)動(dòng)突變基因的特性來(lái)選擇不同方法，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是國(guó)內(nèi)建立肝癌多學(xué)科治療最早的單位之一，肝癌多學(xué)科治療的精髓正在于系統(tǒng)治療，而系統(tǒng)治療的關(guān)鍵也正是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念[42]。

6 肝癌系統(tǒng)治療中的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用

肝癌是一種高異質(zhì)性的惡性腫瘤，目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)主要基于肝功能和腫瘤分期(如Child-Pugh A級(jí)和肝外擴(kuò)散和/或血管侵犯的存在)。然而，其實(shí)很多臨床試驗(yàn)中招募的肝癌患者在腫瘤的生物學(xué)特性上并不一致。因此，最近提出了通過(guò)生物標(biāo)志物(例如基因異常和表達(dá)的蛋白質(zhì))來(lái)優(yōu)化患者選擇[29]。例如，c-MET的過(guò)度表達(dá)被用作tivantinib 試驗(yàn)中的生物標(biāo)志物[29]，RAS蛋白被用作MEK抑制劑試驗(yàn)中的生物標(biāo)志物。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)使用FGF19作為生物標(biāo)志物的FGF受體抑制劑的試驗(yàn)[43]。然而，在tivantinib 的Ⅲ期研究和MEK抑制劑的Ⅱ期研究的陰性結(jié)果之后[44-45]，這兩種藥物的開(kāi)發(fā)被中止。在肝癌的靶向及免疫治療中，目前并無(wú)可以明確提示療效響應(yīng)的分子標(biāo)志物。因此，單純靠這些基于生物標(biāo)志物的研究來(lái)篩選特定符合某種治療的肝癌患者人群，以此達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。目前來(lái)說(shuō)這樣的研究設(shè)計(jì)理念還不足以更精準(zhǔn)地“靶向”不同肝癌人群。因此，對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的深度測(cè)序，探索不同肝癌分子-基因?qū)用娴膬?nèi)在機(jī)制，并結(jié)合臨床相關(guān)病理特征可以為肝癌提供更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)和治療。

隨著新一代組學(xué)技術(shù)對(duì)肝癌多維度、多層次和跨組學(xué)的深度解析，基于轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和腫瘤微環(huán)境的分子分型研究也得到快速發(fā)展。由于蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的直接執(zhí)行者，蛋白組學(xué)是尋找分子標(biāo)志物有效方法之一[46]。同時(shí)蛋白組學(xué)也是尋找藥物靶標(biāo)的有效途徑，目前以TKI為主的肝癌靶向藥物以及以ICI為主的免疫治療直接作用靶點(diǎn)均為蛋白質(zhì)。近日，筆者團(tuán)隊(duì)[6]通過(guò)蛋白組學(xué)分析比較110例早期肝癌的分子特征，系統(tǒng)揭示了我國(guó)早期肝癌的異質(zhì)性，并將其分為S-Ⅰ～Ⅲ 3個(gè)亞型。其中S-Ⅲ亞型高表達(dá)TGFβ等腫瘤增殖相關(guān)蛋白，預(yù)后差；S-Ⅱ亞型、 S-Ⅰ亞型以WNT、CTNNB1高表達(dá)為特點(diǎn)。在預(yù)后最差的S-Ⅲ亞型早期肝癌中，甾醇氧-乙酰轉(zhuǎn)移酶(sterol O-acyltransferase,SOAT)1高表達(dá)，下調(diào)SOAT1后細(xì)胞質(zhì)膜上膽固醇分布發(fā)生了改變，而且肝癌細(xì)胞的增殖和遷移得到有效抑制[6]。同時(shí)，SOAT1抑制劑avasimibe在人肝癌移植瘤模型中的抑制作用進(jìn)一步表明SOAT1可能成為S-Ⅲ亞型即Hoshida S1亞型肝癌的新靶標(biāo)。此外，筆者團(tuán)隊(duì)[6]對(duì)159例乙型肝炎相關(guān)肝癌進(jìn)行外顯子、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、磷酸化組的多組學(xué)分析，結(jié)果顯示：肝癌被分為代謝驅(qū)動(dòng)型(S-Mb)、微環(huán)境失調(diào)型(S-Me)以及增殖型(S-Pf)3個(gè)亞型。其中，S-Mb亞型高表達(dá)ACAT1、ADH1A、G6PC等代謝相關(guān)蛋白，提示其保留了部分正常肝功能，預(yù)后最好；S-Pf亞型的腫瘤中高表達(dá)PARP1、TOP2A、PCNA等增殖相關(guān)蛋白，預(yù)后最差；S-Me亞型低表達(dá)CD4、CD8A、S100A12等免疫、炎癥和基質(zhì)相關(guān)蛋白，預(yù)后介于兩者之間。值得注意的是，36例蛋白組分型和轉(zhuǎn)錄組分型歸類(lèi)不一致肝癌患者的樣本，蛋白分型可以提供更好的預(yù)后分析?；谏鲜鲋袊?guó)人肝癌蛋白組學(xué)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，馬兜鈴酸的突變“指紋”與腫瘤突變負(fù)荷、腫瘤新抗原負(fù)荷、CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫微環(huán)境耐受(ICOS、OX40、PD-1和LAG3等免疫檢查點(diǎn)豐度)呈顯著正相關(guān)，提示該類(lèi)患者可能從免疫治療中獲益。另一方面，CTNNB1突變患者微環(huán)境中表現(xiàn)為免疫豁免型，可能無(wú)法從免疫治療中獲益，進(jìn)一步通過(guò)肝癌的多組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)CTNNB1突變與果糖二磷酸醛縮酶A(fructose-1，6-bisphosphate aldolase，ALDOA)第36位絲氨酸的磷酸化相關(guān)。ALDOA磷酸化通過(guò)促進(jìn)無(wú)氧糖酵解促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，敲減ALDOA顯著抑制腫瘤增殖。因此，ALDOA可能是CTNNB1突變亞型肝癌的一個(gè)重要潛在治療靶點(diǎn)[6]。

7 小結(jié)與展望

中國(guó)肝癌的發(fā)病率和死亡率均超過(guò)全世界50%。近幾年肝癌藥物治療繼索拉非尼之后，侖伐替尼、瑞戈菲尼、卡博替尼、抗EGFR抑制劑、以ICI為核心的組合療法層出不窮，促進(jìn)肝癌藥物治療的進(jìn)步。但是，由于肝癌的高度異質(zhì)性，上述藥物的整體有效率依然有限，預(yù)測(cè)療效的分子靶標(biāo)依然缺乏。精準(zhǔn)的肝癌分子分型不僅有助于肝癌個(gè)體化診斷與治療的決策、個(gè)性化的藥物治療，而且將極大加深臨床醫(yī)師對(duì)肝癌復(fù)雜性和異質(zhì)性的理解，以便制訂更加精準(zhǔn)、有效的治療策略。肝癌的系統(tǒng)治療更是要與新的分子分型體系，臨床病理信息緊密結(jié)合，同時(shí)要結(jié)合精準(zhǔn)的分子標(biāo)志物療效預(yù)測(cè)，從而最大程度地提高肝癌患者生存率。