玻璃體切除術(shù)(par plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除是治療黃斑裂孔的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但對(duì)于最小直徑>400 μm的大直徑黃斑裂孔，單純黃斑區(qū)ILM剝除后黃斑裂孔閉合率不高。ILM翻瓣填塞是在此基礎(chǔ)上改良的手術(shù)方式。近年來(lái)，我們采用ILM剝除并翻瓣填塞對(duì)大直徑特發(fā)性黃斑裂孔進(jìn)行了治療，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析研究。2016年10月至2018年7月在我院眼科診斷為特發(fā)性黃斑裂孔且裂孔最小直徑>400 μm的患者26例(26只眼)，均行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除并內(nèi)界膜翻瓣填塞治療。其中男性12例，女性14例。年齡50～69歲，平均(60.20±7.25)歲。右眼16例，左眼10例。病程1.5～13個(gè)月，平均病程4.6個(gè)月。最佳矯正視力為0.02～0.3。26只眼均有中心暗點(diǎn)。排除合并視網(wǎng)膜脫離、高度近視、老年性黃斑變性、眼部炎癥、眼外傷、黃斑裂孔手術(shù)及其它內(nèi)眼手術(shù)病史的病例；排除合并對(duì)眼有影響的全身疾病 (如糖尿病、腎衰等)病例。

二、術(shù)前檢查

所有病例術(shù)前均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡，眼底彩色照相、采用海德堡公司相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，并測(cè)量MH基底最小直徑、B型超聲及Amsler方格表檢查。術(shù)后至少隨訪3個(gè)月并記錄其BCVA、Amsler方格表檢查及黃斑區(qū)OCT檢查結(jié)果，同時(shí)記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

三、手術(shù)方法

所有病例均由同一位資深眼底病外科醫(yī)生完成，經(jīng)球后麻醉后，均采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三通道23G PPV。術(shù)中常規(guī)操作外，曲安奈德(triamcinolone tonide,TA)輔助清除玻璃體后皮質(zhì)，再注入0.1 ml TA沉積于ILM表面，約2個(gè)視盤(pán)直徑處環(huán)形剝除內(nèi)界膜，但黃斑裂孔邊緣處不完全剝除，玻璃體剪對(duì)剝離ILM進(jìn)行修剪后，用玻璃體切割頭將黃斑裂孔周?chē)腎LM瓣翻折后輕輕填塞到黃斑裂孔中，并對(duì)孔周視網(wǎng)膜適當(dāng)按壓。吸出沉積視網(wǎng)膜表面TA，視盤(pán)處氣液交換，期間注意保護(hù)翻轉(zhuǎn)填塞的ILM。術(shù)后俯臥位3～5 d，具體時(shí)間根據(jù)眼內(nèi)氣體吸收情況而定。

四、黃斑裂孔閉合的OCT分型

Ⅰ型：黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)，伴局限性色素上皮層或感光細(xì)胞層的缺損；Ⅱ型：黃斑裂孔緣視網(wǎng)膜橋狀相連，呈神經(jīng)上皮層脫離狀態(tài)；Ⅲ型：黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)，但中心凹變?。虎粜停褐行陌夹螒B(tài)完全恢復(fù)，神經(jīng)上皮層厚度在正常范圍[1]。

結(jié) 果

一、術(shù)后視力及黃斑閉合情況

術(shù)后BCVA 0.04～0.6，黃斑裂孔均閉合。其中1型閉合6只眼，視力0.04～0.1；2型閉合3只眼，視力0.08～0.25；3型閉合12只眼，視力0.15～0.3；4型閉合5只眼，視力0.4～0.6。Amsler方格表檢查24只眼中心暗點(diǎn)消失，但12只眼存在視物顏色改變。

二、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

26只眼均順利完成玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除并內(nèi)界膜翻瓣填塞治療。術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥少量點(diǎn)狀出血，均能很快止血并穩(wěn)定，且不影響手術(shù)操作。術(shù)中黃斑裂孔內(nèi)IML瓣膜無(wú)移位。術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后自訴閃光感6例。三面鏡檢查周邊部眼底未見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性改變。術(shù)后無(wú)一過(guò)性眼壓增高，無(wú)視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜脫離。無(wú)眼內(nèi)炎、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。

討 論

黃斑裂孔是指黃斑中心凹從ILM到光感受器細(xì)胞層的全層組織破裂。國(guó)際玻璃體黃斑牽拉研究依據(jù)OCT特征對(duì)玻璃體黃斑界面疾病進(jìn)行了新的定義及分期[2]，根據(jù)是否有玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment,PVD)分為原發(fā)性及繼發(fā)性特發(fā)性黃斑裂孔，依據(jù)OCT水平方向上的黃斑裂孔大小將其分為<250 μm小黃斑裂孔，>250 μm且≤400 μm中等黃斑裂孔，>400 μm 大黃斑裂孔及全層黃斑裂孔不伴玻璃體黃斑牽拉[3]。PPV聯(lián)合ILM剝除是目前治療黃斑裂孔的常規(guī)手術(shù)方式。但是，對(duì)于黃斑裂孔最小直徑大于400 μm的大直徑黃斑裂孔患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)手術(shù)術(shù)后裂孔的閉合率較低增加了二次手術(shù)的幾率，且有學(xué)者報(bào)道二次手術(shù)裂孔的閉合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于第一次手術(shù)，從而給患者帶來(lái)更大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。為此，近10年來(lái)，常規(guī)的手術(shù)方式也在不斷被改良：聯(lián)合視網(wǎng)膜放射狀切開(kāi)，按壓孔周視網(wǎng)膜，內(nèi)界膜瓣膜翻轉(zhuǎn)[5-7]、內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜嵌頓[8-10]等。內(nèi)界膜移植主要用于二次黃斑裂孔手術(shù)者。查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)關(guān)于內(nèi)界膜瓣膜翻轉(zhuǎn)或嵌頓技術(shù)治療黃斑裂孔的文獻(xiàn)相對(duì)較少。本組病例中，術(shù)者在行內(nèi)界膜瓣膜翻轉(zhuǎn)填塞的同時(shí)對(duì)孔周的視網(wǎng)膜進(jìn)行了按壓，這一方面考慮OCT提示部分裂孔邊緣翹起，一方面促進(jìn)填塞的內(nèi)界膜瓣膜更加貼服以減少瓣膜移位并達(dá)到更好的愈合。

在選用染色劑方面，對(duì)于常規(guī)的內(nèi)界膜剝除術(shù)，我們常采用吲哚青綠作為內(nèi)界膜染色劑，但考慮剝除內(nèi)界膜將填充于黃斑裂孔內(nèi)，而吲哚青綠的殘存是否對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性作用而影響黃斑功能恢復(fù)不確定，因而在本組中我們采用TA作為內(nèi)界膜撕除的標(biāo)記，一方面考慮曲安奈德可以眼內(nèi)注射，視網(wǎng)膜毒性的安全性相對(duì)較好，另一方面，TA屬于長(zhǎng)效類(lèi)激素藥物，對(duì)減輕術(shù)后視網(wǎng)膜水腫有一定作用。

本組26只眼黃斑裂孔均閉合，中心暗點(diǎn)消失， 視力提高且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，說(shuō)明ILM瓣膜翻轉(zhuǎn)填塞對(duì)于最小直徑>400 μm的特發(fā)性黃斑裂孔的閉合是安全有益的。但本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量也少，該結(jié)果不能說(shuō)明玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除并內(nèi)界膜翻瓣填塞對(duì)最小直徑>400 μm的特發(fā)性黃斑裂孔的治療更有效，相關(guān)的對(duì)照研究需進(jìn)一步完成。