劉 義，申旭波，周遠忠，劉 俊

(1.遵義醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563099；2.貴州省第二人民醫(yī)院 老年科，貴州 貴陽 550002)

老年癡呆泛指發(fā)生在65歲以后的各種癡呆，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆等類型[1]。中國是世界上老年癡呆患者最多的國家，在老齡化快速發(fā)展的情況下，高額的養(yǎng)老和醫(yī)療費用，以及長期照料所需的人力、設施，給中國家庭和社會帶來嚴峻挑戰(zhàn)[2]。目前老年癡呆發(fā)病機制尚不明確，且缺乏有效的治療手段。隨著病情的發(fā)展，患者日常生活自理能力會逐漸喪失，需要借助他人的照料，以維持生命。藥物治療雖能在一定程度上延緩癡呆的進展速度，可是不能逆轉病情。因此，目前對癡呆治療和照料的主要工作在于提高患者的生活質量。Orem自理模式是由美國護理專家Orem提出，其理論是讓患者通過調整自理方法，修正日常生活常規(guī)，形成新的自理技巧，以滿足自理的需要。通過完全補償系統(tǒng)護理、部分補償系統(tǒng)護理及安全護理等三個步驟對老年癡呆患者護理[3]。根據(jù)患者殘存的認知功能及生活自理能力有針對性地選擇相應的自理模式。近年來Orem自理模式運用到老年癡呆的相關研究較多，但結果不盡一致，甚至相互矛盾。因此，本研究使用Meta分析的方法對Orem自理模式在我國老年癡呆患者中護理的干預效果進行評價，為此類患者選擇護理模式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 運用計算機檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Sinomed)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索時間均從建庫至2020年1月。以“Orem/奧瑞姆/自理模式/自理理念/自理學說/癡呆/阿爾茨海默”為檢索詞，檢索字段包括：主題詞及關鍵詞，英文檢索式為：(cognitive dysfunction,dementia*,Alzheimer*,cognitive impair*,cognitive disorder*,memory impair*,and memory disorder*) and orem，對檢索得到文獻引用的參考文獻列表進行瀏覽。

1.2 文獻納入的標準 納入標準包括：(1)研究對象根據(jù)臨床診斷標準診斷為老年癡呆患者，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆等類型；(2)干預措施：觀察組采用Orem自理模式，依據(jù)患者在各方面的自理活動能力給予不同的護理系統(tǒng)：完全補償系統(tǒng)護理(飲食護理、口腔護理、關節(jié)活動康復護理、基礎預防性護理、并發(fā)癥預防護理等)，部分補償系統(tǒng)護理(日常訓練、睡眠護理、安全防護等)，支持教育系統(tǒng)(家庭支持、情感支持等)；(3)對照組采用常規(guī)護理模式，常規(guī)護理的方法為 ：對患者進行日常生活護理，對患者的各項生命體征進行觀察。采用常規(guī)護理，患者入院后對其進行健康教育，輔導使用正確的方法用藥，并在此基礎上改善飲食及日?；顒恿晳T等；(4)結局指標須含下列指標中的1項：簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活評定量表(ADL)或老年癡呆生活質量評估量表(QOL-AD)；(5)研究類型為隨機對照試驗。

1.3 文獻排除的標準 (1)合并嚴重心、肝、腎或其它神經(jīng)疾病的患者；(2)合并癲癇、惡性腫瘤等疾病 ；(3)重復文獻；(4)個案報道、經(jīng)驗總結類或綜述文獻；(5)非老年癡呆的研究；(6)非隨機對照研究文獻；(7)結局指標缺失：無MMSE、ADL或QOL-AD量表結果；(8)無法提取原始數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻篩選流程 由兩名受過專業(yè)培訓的評價員(劉義、劉俊)對文獻分別進行篩選、獨自提取資料后進行交叉核對。如有不同觀點及疑惑者，提請申旭波、周遠忠討論以解決問題。使用NoteExpress管理軟件對檢索獲得的所有文獻進行去重及初篩，然后瀏覽題目和摘要篩選。仔細閱讀全文篩除不符合納入標準者，確定最終納入文獻。

1.5 數(shù)據(jù)提取 按照預先制定的表格獨立對納入的研究進行提取數(shù)據(jù)(劉義，劉俊)，內容包括文獻標題、第一作者、發(fā)表年份、觀察組及對照組樣本數(shù)量、干預方法以及具體結局指標等(見表1)。

表1 納入文獻的基本特征

1.6 文獻質量分析及評價 采用RevMan 5.3軟件進行文獻質量分析及評價，由兩名評價員(劉義與劉俊)獨立進行評價。對納入的每一項研究結果， 從7個方面依次做出低度偏倚、高度偏倚和不清楚(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的評價。完全滿足以上標準者，表示發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級。對上述標準部分滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為B級。上述標準完全不滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為C級(見表2)。以上操作由劉義和劉俊進行交叉核對，對有異議的文獻，先進行討論，如有未解決者，提請由申旭波和周遠忠討論評定。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用RevMan5.3軟件統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗進行異質性檢驗分析，并結合I2評價異質性大小，如P>0.10且I2≤ 50%，表明研究間具有同質性，即使用固定效應模型方式進行Meta分析；如P≤0.10并I2>50%，則表明研究間是存在異質性的，需使用隨機效應模型方式進行Meta分析。采用RevMan5.3軟件自動生成倒漏斗圖，觀察文獻潛在的發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱則說明發(fā)表偏倚可能性較小。

敏感性分析用于評價Meta分析或系統(tǒng)評價結果是否穩(wěn)定和可靠。本研究采用排除權重較大研究的方式進行敏感性分析。排除研究后，若異質性未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結果較為可信；相反，若異質性發(fā)生較大改變，說明敏感性較高，結果的可信度較低。結局指標包括MMSE、ADL及QOL-AD為數(shù)值型變量資料，采用均數(shù)差(MD)作為效應分析統(tǒng)計量，并計算95%可信區(qū)間(95%CI)，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 共檢索到相關文獻672篇，通過去重后剩余549篇文獻；在閱讀摘要后，排除文獻466篇；進行閱讀全文后排除文獻71篇，最終納入12 篇文獻[4-15]，見圖1。納入研究合計1 161人，觀察組580人，平均年齡73.34歲；對照組581人，平均年齡73.62歲。12篇文獻基線資料均具有可比性，文獻質量均為B級，見表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 Orem自理模式干預提高MMSE評分 共有11項研究[5-15]納入此Meta分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護理模式在干預后的MMSE評分。異質性檢驗顯示存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析對比對照組，Orem自理模式MMSE評分提高3.41分(MD=3.41分，95%CI：2.59～4.24，P<0.0001)，見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表2 納入文獻質量評價

圖2 Orem自理模式對患者MMES影響的Meta分析森林圖

2.2.2 Orem自理模式干預增加ADL評分 共有9項研究[4,6-9,11-13,15]納入此Meta分析，王恩石[10]及陸雅琴[14]文中的結果與結論矛盾，未納入分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護理模式在干預后的ADL評分。異質性檢驗表明存有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。與對照組相比較，Orem自理模式ADL評分提高7.17分(MD=7.17分，95%CI：6.01～8.33，P<0.00001)，見圖3。

圖3 Orem自理模式對患者ADL影響的Meta分析森林圖

2.2.3 Orem自理模式干預提升QOL-AD評分 共有3項研究[5-6,13]納入此Meta分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護理模式在干預后的生活質量評估量表QOL-AD評分。異質性檢驗表明存有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。與對照組相比較，Orem自理模式QOL-AD評分提高8.40分(MD=8.40分，95%CI：2.77～14.03，P=0.003)，見圖4。

圖4 Orem自理模式對患者QOL-AD影響的Meta分析森林圖

2.2.4 敏感性與發(fā)表偏倚分析 為明確Meta分析結果的穩(wěn)定性，觀察研究中各MMSE數(shù)據(jù)的比重，找出權重較大的文獻[蔡淑蘭(12.1%)和廉小磊(12.0%)]后，將他們的研究從森林圖中剔除，與剔除前相比，未發(fā)生統(tǒng)計學意義的改變[MD=3.37,95%CI(2.32～4.42)]，說明敏感性低，結果較為可信。剔除后，研究間依然存在高度異質性，故選用隨機效應模型。觀察研究中各ADL數(shù)據(jù)的比重，找出權重最大的文獻[蔡淑蘭(13.9%)和廉小磊(13.5%)]，將他們的研究從森林圖中剔除，與剔除前相比，未發(fā)生統(tǒng)計學意義的改變[MD=6.92,95%CI(5.60～8.24)]，說明敏感性低，結果較為可信。剔除后，研究間依然存在異質性，故選用隨機效應模型。此外，本文對主要結局指標進行了發(fā)表偏倚分析，結果如圖5所示。對各漏斗圖目測分析后可以發(fā)現(xiàn)各研究之間基本對稱，沒有特別明顯的發(fā)表偏倚。

A：MMSE評分；B：ADL評分。圖5 Orem護理模式對老年癡呆MMSE及ADL影響的漏斗圖

3 討論

老年癡呆患者因認知功能障礙及日常生活能力減退，需家屬在旁陪護，在此過程中讓家庭背負了較大的經(jīng)濟壓力及心理負擔。因此，如何通過專業(yè)護理和生活照護老年癡呆患者延緩病程進展提高生活能力，并改善生活質量是當前急需解決的問題[17]。本研究首次對老年癡呆患者進行Orem自理模式運用的效果進行系統(tǒng)、全面的分析，揭示了實施Orem自理護理模式后，對老年癡呆患者的認知功能、日常生活能力及生活質量提高有促進作用。目前對于老年癡呆護理模式研究的內容較多，但均無指南及形成體系。本系統(tǒng)評價結果可為老年癡呆護理模式或指南提供依據(jù)。根據(jù)患者的現(xiàn)有狀況提供個性化護理方向，最大限度體現(xiàn)其自理能力的價值，延緩機體功能衰退，從而提高生活質量，值得在臨床中推廣及應用。

Orem自理模式涵蓋了維護患者身心健康、提升自我滿意等重要內容，并以護理系統(tǒng)及自護需求等內容為核心。應用于老年癡呆患者的護理過程中時，提倡根據(jù)患者的實際自理能力，結合其情況采用個性化的干預措施。以生理需求、自護水平和自護需求為標尺，決定采取全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)或輔助教育系統(tǒng)，達到對護理效果實現(xiàn)最大程度優(yōu)化為目標。此外，在進行基本臨床護理的基礎上，還應注重情感方面的補充和支持。并根據(jù)患者情況，適時進行腦力、體力活動鍛煉，如數(shù)字游戲、體操等，有助于改善患者智力、減慢癡呆和腦細胞衰老速度，促進機體新陳代謝，降低其它軀體疾病對于患者造成的不良影響及負性作用。本研究發(fā)現(xiàn)Orem自理模式能提高老年癡呆患者的MMSE和ADL評分，顯示該模式可改善其認知能力。此外，Orem自理模式提倡在護理過程中關心、幫助患者，激發(fā)以樂觀的面貌面對疾病，對患者給予充分的鼓勵，讓其感受到溫暖。發(fā)揮患者主動性，做力所能及的事情。在日常穿衣、吃飯、梳洗、洗漱等過程中，延緩生活技能的喪失，最大可能地提高生活質量的同時充分調動起家庭和社會支持力量，參與到疾病的治療與康復中，幫助患者改善自理能力。因此，Orem自理模式可以提高癡呆患者的生活質量。

為明確研究結果的穩(wěn)定性與可信度，本文對Orem的護理效果進行了敏感性分析，對所有結局指標進行了漏斗圖分析，結果均顯示該研究敏感性極小且漏斗圖基本對稱，此外，納入的研究質量較高，因此可以認為本研究結果穩(wěn)定、科學、可信。但仍存在一定不足：①納入的文獻為老年癡呆患者，其中包括阿爾茨海默癥及其他的癡呆患者，雖然均為老年癡呆，但類型不一；②納入患者的年齡相差跨度較大。各研究中干預的時間長短不一，在疾病的分期方面未有嚴格的統(tǒng)一標準進行界定等可能也是導致本研究異質性的原因。在此次檢索中發(fā)現(xiàn)，關于Orem自理模式對老年癡呆患者的高質量、大樣本隨機對照研究較少，論證強度受一定限制。其對老年癡呆患者的長期護理效果還有待于進一步探討，以便為臨床護理提供更加可靠的證據(jù)。

Orem自理模式在我國老年癡呆患者護理過程中，能改善其生活質量，在提高患者日常生活能力、認知功能等方面值得在臨床中進行應用。但因為研究納入的質量有待提高，需要更高質量、大樣本隨機對照研究進一步證實。