⊙自貢市第一人民醫(yī)院 鐘 卿

近年來(lái)，隨著糖尿病患者人數(shù)的不斷攀升，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及合并癥也呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，高血糖常與腎臟病變、高血壓、心腦血管病變同時(shí)存在，并相互影響。糖尿病患者一旦合并腎臟損害，高血壓的發(fā)生率也顯著增高，且存在血壓水平高、降壓難度大、需多種藥物聯(lián)合治療的特點(diǎn)。如果血壓控制不佳，將會(huì)進(jìn)一步增加心腦血管事件的發(fā)生。所以，糖尿病腎病患者不僅要關(guān)注血糖水平，還要控制血壓水平，如此才能控制病情進(jìn)展。

一定要明確是糖尿病腎病還是其他腎病

糖尿病腎病是糖尿病導(dǎo)致的腎病，二者有因果關(guān)系。根據(jù)《糖尿病腎臟疾病臨床診斷建議》，以下情況可以診斷為糖尿病腎臟?。禾悄虿〈嬖诖罅堪椎鞍啄颍换蛘咛悄虿』颊叱霈F(xiàn)微量白蛋白尿，同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變；或者1型糖尿病病程超過(guò)10年，并且出現(xiàn)微量白蛋白尿。但是，之后的修訂版指出，伴有以下情況應(yīng)考慮到可能存在非糖尿病原因：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；腎小球?yàn)V過(guò)率過(guò)慢或過(guò)快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；腎沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；普利類或沙坦類降壓藥開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。

為什么非要明確是糖尿病腎病還是其他原因的腎??？臨床發(fā)現(xiàn)，一部分糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，不是因?yàn)樘悄虿∧I病，而是慢性腎小球腎炎，比如IgA腎病、膜性腎病等；或者既有糖尿病腎病，同時(shí)又合并有慢性腎小球腎炎。糖尿病腎病是禁止使用激素治療的，因?yàn)榧に貢?huì)加重糖尿??；而慢性腎小球腎炎往往需要使用激素治療。如果不明確原因，就無(wú)法精準(zhǔn)治療。所以，糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿最好要明確原因。

根據(jù)病情分期制訂個(gè)體化的降糖目標(biāo)

血糖控制不理想，微血管就會(huì)受到損害，從而使腎臟的功能受到嚴(yán)重的影響，進(jìn)而出現(xiàn)病變。因此，無(wú)論是1型還是2型糖尿病患者，控制好血糖都可以減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

對(duì)于合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，理想的降糖策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也要盡可能地降低發(fā)生乳酸酸中毒或心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南推薦根據(jù)慢性腎臟病分期設(shè)立個(gè)體化的降糖目標(biāo)：腎功能中至重度下降、合并危險(xiǎn)因素（低血糖風(fēng)險(xiǎn)、依從性不佳、預(yù)期壽命較短、合并心血管疾病、已存在微血管并發(fā)癥）者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)＜8.5%；腎功能中至重度下降、無(wú)危險(xiǎn)因素、病程≥10年者，HbA1c應(yīng)＜8.0%；腎功能中至重度下降、無(wú)危險(xiǎn)因素、病程＜10年者，HbA1c應(yīng)＜7.5%；腎功能正常、輕度下降或輕至中度下降者，HbA1c應(yīng)＜7.0%。

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦，應(yīng)該選擇有腎臟保護(hù)的藥物，如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等藥物降糖。中度和嚴(yán)重腎衰竭或腎功能不全者禁用二甲雙胍。嚴(yán)重腎功能損傷（肌酐清除率＜25ml/min）的患者禁用阿卡波糖。

血壓升高是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，失治誤治會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，直接影響患者的健康和生命。而高血壓會(huì)加速糖尿病腎病的進(jìn)程，使糖尿病腎病患者迅速進(jìn)入終末期腎衰而致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在糖尿病患者中，收縮壓超過(guò)140mmHg的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓＜140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。因此，對(duì)糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，高血壓治療的好壞直接影響著糖尿病腎病的進(jìn)程及療效，是糖尿病腎病治療中極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

糖尿病腎病，尤其是白蛋白尿患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。降壓藥物則推薦首選ACEI或ARB類藥物。