張君，馬梓航，黃詠杰，曾錦釗，賈坤

(1. 廣東科貿(mào)職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州 510430；2. 華南農(nóng)業(yè)大學(xué)，廣東 廣州 510642；3. YY寵物醫(yī)院，廣東 廣州 510000；4. 浩旗動(dòng)物醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

貓心臟病是小動(dòng)物臨床中常見的疾病，其中肥厚性心肌病也是屢見不鮮，且發(fā)于各個(gè)年齡段。因肥厚性心肌病引起的貓腹主動(dòng)脈末端栓塞(貓血栓)的病例在臨床中時(shí)有發(fā)生，而其多由左心機(jī)能退化引起血流紊亂導(dǎo)致血栓的形成。貓腹主動(dòng)脈栓塞主要阻斷分支到雙后肢的血管血流，多數(shù)病例發(fā)生時(shí)，采用保守治療，往往治療效果難以立竿見影，甚至持續(xù)惡化，組織缺血壞死面臨截肢，因此所帶來(lái)的疼痛更是不能保證動(dòng)物福利。

1 材料與方法

1.1 病例收集及基本情況

從2018年9月1月份至今收集貓腹主動(dòng)脈末端栓塞病例貓，共收集6例，其中4個(gè)病例經(jīng)手術(shù)治療仍發(fā)生死亡?；疾∝埖木唧w資料見表1。

1.2 分析方法

首先對(duì)貓腹主動(dòng)脈末端栓塞進(jìn)行診斷。一般根據(jù)后肢麻痹、后肢肢體發(fā)冷發(fā)紺以及伴隨疼痛等臨床癥狀，結(jié)合貓的生活史可以懷疑為本病，然后通過(guò)X線攝影、腹腔超聲、心電圖檢查和血液學(xué)檢查進(jìn)行確診[1]。對(duì)確診病例進(jìn)行手術(shù)治療，并根據(jù)檢查和治療結(jié)果進(jìn)行分析。

表1 基本資料

1.2.1 臨床檢查

根據(jù)貓的情況向畜主詢問(wèn)貓是否曾經(jīng)患過(guò)類似疾病等判斷是否舊病復(fù)發(fā)，同時(shí)了解此次貓發(fā)病的情況和病情發(fā)展?fàn)顩r。此外，還需要了解貓的品種、性別、年齡以及日常飼養(yǎng)管理情況(如食物種類、飲水、運(yùn)動(dòng))等。

船舶錨鏈孔，特別是大船的錨鏈孔，往往成為恐怖分子登船的通道，因此，錨鏈孔設(shè)置擋板，并增加鎖閉裝置，防止恐怖分子偷偷登船是很有效的，船舶在安保巡邏檢查過(guò)程中，必須周期性對(duì)錨鏈孔擋板情況進(jìn)行檢查。

1.2.2 影像學(xué)及心電圖檢查

當(dāng)上述兩種翻譯方法都不能滿足翻譯的要求時(shí)，就需要使用意譯翻譯法。這與我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)中只可意會(huì)，不可言傳的方法類似，將句子中潛藏的意思挖掘出來(lái)并加以翻譯，例如“a wet blanket”是指一個(gè)人沒(méi)有情調(diào)，而不是英文詞匯表示的原本的濕毛毯的意思。因此在我們學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到翻譯不通的句子時(shí)，可嘗試使用意譯法。

針對(duì)疑似病例，通過(guò)X線檢查測(cè)量椎體心臟比分(VHS)，以確定心臟的大小，肺部有無(wú)伴隨性肺水腫和胸腔積液；腹腔超聲檢查以確定血栓的位置，同時(shí)心臟超聲可以確定潛在的心臟疾病，以及正在形成的成熟血栓。結(jié)合心電圖判斷心律及心肌是否正常。

三維激光掃描技術(shù)在橋梁工程領(lǐng)域的應(yīng)用與挑戰(zhàn) …李東棟（6-263）… 淺析地理信息與位置大數(shù)據(jù)在地圖編制中的應(yīng)用余磊（6-265）

采集所有病例的全血和血清，進(jìn)行全血細(xì)胞學(xué)檢查判斷血細(xì)胞情況；通過(guò)生化檢查判斷肝功能、腎功能和心肌功能；同時(shí)進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的檢查，判斷全身凝血有無(wú)缺陷和是否存在彌散性血管凝血(DIC)。

2.2.3 心電圖檢查

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤疾病；②外傷性出血；③長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫類藥物；④伴有肝腎疾??；⑤凝血功能異常；⑥合并其他治療禁忌證。

1.2.4 手術(shù)治療

其中：c-從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計(jì)算得到的待測(cè)液濃度，單位μg/mL；N-稀釋倍數(shù)；V-樣品提取液的體積，單位mL；m-稱樣質(zhì)量，單位g。

1.2.4.1 術(shù)前治療

糾正脫水，鎮(zhèn)靜穩(wěn)定心律，復(fù)合麻醉減少麻醉用量。病例由于心臟輸出異常，因此需嚴(yán)格控制輸液量，根據(jù)其脫水分?jǐn)?shù)、體重及代謝水分量，給予患貓足夠每日輸液量，以補(bǔ)充體液。用0.2 mg維生素B121 mL皮下注射。術(shù)前采用布托啡諾0.4 mg/kg 肌肉注射鎮(zhèn)痛，頭孢唑林20 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)麻醉丙泊酚5 mg/kg 靜脈注射，術(shù)中使用異氟烷維持麻醉，利多卡因0.02 mg/(kg·min-1)靜脈推注(CRI)，麻醉后密切關(guān)注動(dòng)態(tài)心電圖，需將心率維持在120次/min以下，平均血壓維持在80 mmHg左右，且不低于60 mmHg，呼氣末CO2(ETCO2)維持在35～45 mmHg，血氧維持在95%以上。

1.2.4.2 手術(shù)通路及方案

現(xiàn)任新濠博亞娛樂(lè)旗下的澳門新濠鋒酒店、澳門新濠天地以及新濠影匯度假村的餐酒總監(jiān)Jo?o Pires MS也曾談到，他當(dāng)初剛到澳門工作時(shí)的侍酒師團(tuán)隊(duì)就只有2人，到現(xiàn)在已經(jīng)變成了12人。團(tuán)隊(duì)壯大的背后不乏酒店的支持，“我們每周都會(huì)在酒店舉辦大師班、品酒會(huì)，開一次葡萄酒團(tuán)隊(duì)的會(huì)議，可以促進(jìn)日常交流和互相監(jiān)督。我們還會(huì)邀請(qǐng)酒商、釀酒師、葡萄酒大師等專業(yè)人士教我們專業(yè)知識(shí)?！盝o?o還強(qiáng)調(diào)“教育、熱情、目標(biāo)、動(dòng)力、傾聽、支持和努力”。這7點(diǎn)尤為重要。

術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛消炎，預(yù)防充血性心衰和肺水腫，預(yù)防再灌注綜合征，理療復(fù)健，防止新的血凝塊形成。使用利多卡因和丁丙諾啡肌肉注射，維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛連續(xù)注射2～3 d；用頭孢唑林控制炎癥，同時(shí)給予一定的碳酸氫鈉糾正酸中毒和高鉀血癥；使用乳酸鈉林格注射液補(bǔ)充體液，控制輸液速度避免輸液速度過(guò)快加劇肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，每天進(jìn)行肌肉熱敷和數(shù)次按摩促進(jìn)血液循環(huán)；同時(shí)使用硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林，防止貓?jiān)俅涡纬伤ㄈ?/p>

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床檢查

臨床癥狀主要表現(xiàn)為脫水、體溫降低，麻痹、疼痛和股動(dòng)脈的脈搏微弱甚至消失。其中5只貓出現(xiàn)了頭側(cè)脛骨肌肉和腓腸肌堅(jiān)實(shí)，有4只在2 d后肌肉出現(xiàn)軟化，另外一只出現(xiàn)身體拖行動(dòng)作。6只患病貓雙后肢神經(jīng)反射消失，痛覺(jué)消失，鑒別診斷特發(fā)性脊髓神經(jīng)炎，腫瘤壓迫癥狀等。6只貓全部出現(xiàn)了趾部發(fā)紺，腫脹。聽診胸腔出現(xiàn)心雜音，4只有奔馬律，2只出現(xiàn)模糊的心率。

2.2 影像學(xué)檢查

6個(gè)病例生化檢查結(jié)果中，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)均出現(xiàn)大量升高，其中3個(gè)病例(3、4、6號(hào))尿素氮(BUN)出現(xiàn)升高，血鉀(K+)升高，血乳酸(LAC)升高。AST、ALT和CK升高，提示肝臟和骨骼肌有炎癥或壞死；CK和LDH同時(shí)升高，提示可能存在廣泛的細(xì)胞損傷；血鉀升高，可能是因?yàn)檠▽?dǎo)致骨骼肌供血不足，肌細(xì)胞損傷釋放出鉀離子；LAC指標(biāo)正常，該指標(biāo)提示了組織尚未發(fā)展惡化，存在可逆幾率大。CK升高，說(shuō)明存在心肌缺血，心臟機(jī)能受損或心肌炎。BUN升高，說(shuō)明機(jī)體發(fā)生脫水，且存在氮質(zhì)血癥。

6個(gè)病例進(jìn)行X線檢查，心臟影像都不正常。X線檢查側(cè)位片(圖1)見心臟輪廓不清晰，但可見心臟后背側(cè)突起。

在劍狀軟骨與恥骨之間的腹正中線切開腹壁，用濕的腹腔紗布?jí)|著將腹腔臟器挪開，打開腹膜后腔暴露腹主動(dòng)脈，找到腹主動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈的交界處即可找到造成血管堵塞的栓子。在栓子的近端和遠(yuǎn)端分別用3至0號(hào)不可吸收線做Potts圈(還起到牽引血管的作用)使血管血流暫時(shí)阻斷后，用10號(hào)小刀片縱向切開血管(直徑小于4 mm的血管建議橫向切開，以防狹窄)，然后用眼科剪剪開擴(kuò)大切口(血管切口不宜太大，能將栓子取出即可)，用眼科鑷子取出栓子，將切口附近多余的血管外膜切除干凈，簡(jiǎn)單間斷縫合血管，將Potts圈去掉重建血流，用指頭輕輕的擠壓血管看縫合處有沒(méi)有滲漏，觸摸股動(dòng)脈是否恢復(fù)脈搏，正常關(guān)閉腹膜后腔和腹壁。

圖1 右側(cè)位左心室有增大跡象

腹背位(圖2)可見，左心房伴隨左心室異常突出，提示左心增大，未見肺水腫。測(cè)量椎體心臟比分(VHS)≈8.5 v(貓正常不大于8 v)。

圖2 左心室增大

2.2.2 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查(圖3、圖4)可見，在腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，血流受阻，后端血管腔內(nèi)無(wú)血流回聲像，阻塞處見血液回流沖擊像，確診為腹主動(dòng)脈鞍狀血栓栓塞。

圖3 血管內(nèi)栓塞見血液沖擊反流

圖4 腹主動(dòng)脈后端管腔內(nèi)未見血流回聲

淀粉糊化的本質(zhì)，就是在外界熱能的作用下，打開淀粉顆粒內(nèi)部相互作用的氫鍵，使親水基團(tuán)(-OH)外露，并與水分子親和，吸水膨脹并最終導(dǎo)致淀粉顆粒破裂溶于水中的過(guò)程[9]。所以水分、溫度和作用時(shí)間在淀粉糊化的過(guò)程中起到了關(guān)鍵的作用。在胡友軍等[10]的研究中表明，溫度、水分和作用時(shí)間不同程度地影響淀粉糊化度，但是其中水分的作用最明顯，見圖7～圖9，其結(jié)論表明：

6個(gè)病例中，只有1個(gè)病例(2號(hào))心電圖基本正常，5個(gè)病例心電圖明顯異常，Ⅱ?qū)?lián)波形表現(xiàn)為室上性心律，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和avF導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成平均電軸表現(xiàn)心電軸右移，即提示左心增大。在X光檢查中得以驗(yàn)證。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波形倒置，提示左心可能存在心肌灌流不足或心肌缺血等現(xiàn)象。心率約為120次/min。

2.3 血常規(guī)檢查

對(duì)6個(gè)病例血常規(guī)檢查，結(jié)果全部出現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度(RDW，RDW-CV，RDW-SD)增加和平均紅細(xì)胞體積(MCV)升高，2個(gè)病例(2、4號(hào))白細(xì)胞(WBC)升高，其他指標(biāo)變化不明顯；WBC升高顯示有炎癥反應(yīng)；結(jié)合血液涂片分析，可見視野血小板數(shù)量正常，但3個(gè)病例(2、3、4號(hào))紅細(xì)胞大小不一，結(jié)合RDW和MCV檢查結(jié)果，指示這3個(gè)病例的貓存在輕度巨幼紅細(xì)胞性貧血。

2.3.1 血液生化檢查

1.2.3 血液學(xué)檢查

2.2.1 X線檢查

繼續(xù)深化農(nóng)業(yè)種植結(jié)構(gòu)調(diào)整。在對(duì)接河南省委、省政府“四優(yōu)四化”要求的基礎(chǔ)上，繼續(xù)調(diào)整農(nóng)業(yè)種植結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大新增特色種植，大力發(fā)展新型產(chǎn)業(yè)。深化與河南省農(nóng)科院、華大基因研究院等研究機(jī)構(gòu)合作，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)小麥、谷子、花生等農(nóng)作物新品種選育。

2.3.2 血凝分析

6個(gè)病例進(jìn)行PT和APTT血凝檢查，結(jié)果均顯示正常。PT結(jié)果正常，提示外源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子活性正常；APTT結(jié)果正常，提示內(nèi)源性凝血途徑凝血因子活性正常。符合實(shí)施手術(shù)條件。

2.4 手術(shù)治療效果

術(shù)后股動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)觸診明顯，多普勒探測(cè)有脈搏回聲，3個(gè)病例(2、3、5號(hào))后肢溫度回升明顯，其余3個(gè)病例不明顯。術(shù)后第2天，4個(gè)病例(2、3、4、6號(hào))發(fā)生后肢再灌注綜合征，雙后肢水腫明顯，但溫度與前肢相當(dāng)，后肢深痛明顯，淺表痛覺(jué)感受較弱，脊髓反射消失，開始鐳射激光理療；術(shù)后第3天，6個(gè)病例后肢膝關(guān)節(jié)部位皮膚滲出水腫液；術(shù)后第4天，后肢少量水腫滲出，3個(gè)病例(2、3、5號(hào))食欲有所恢復(fù)，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量，持續(xù)理療燈照射，其他3個(gè)病例不明顯；術(shù)后第9天，4個(gè)病例(2、3、4、6號(hào))患貓出現(xiàn)呼吸困難，確診急性肺水腫并胸腔積液，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮患貓有貧血現(xiàn)象，存在紅細(xì)胞壓積下降的可能，但又因其存在脫水現(xiàn)象，脫水通常導(dǎo)致動(dòng)物紅細(xì)胞壓積上升，因此在血常規(guī)結(jié)果中所見紅細(xì)胞壓積值所屬正常范圍內(nèi)[1]。CK值升高是該手術(shù)術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其通常在肌體發(fā)生炎癥或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)升高，結(jié)合心電圖診斷，預(yù)示著該患貓有存在心肌炎的可能，隨時(shí)可能并發(fā)嚴(yán)重心衰，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

在評(píng)估手術(shù)預(yù)后時(shí)，考慮到此次患貓血栓屬急性發(fā)病，且LAC指標(biāo)提示未出現(xiàn)組織缺氧情況(LAC是在某些病理情況下，如呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時(shí)，可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高)，在檢查化驗(yàn)指標(biāo)符合手術(shù)適應(yīng)癥后，才能進(jìn)行手術(shù)[3]。術(shù)中注意在需要重建的血管切口，外膜需要被完全清除，以免其翻入血管腔造成血流不暢而引發(fā)血細(xì)胞凝集。血管內(nèi)膜極為脆弱，需要小心處理，以免造成創(chuàng)傷而引發(fā)凝血及血栓[4]。

術(shù)后因后肢血管再次灌注，易引起再灌注損傷。再灌注損傷是局部器官或組織缺血一段時(shí)間后，突然恢復(fù)血流供應(yīng)，造成局部組織細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，胞內(nèi)鈣超載和自由基增多，組織細(xì)胞和微血管損傷甚至壞死，同時(shí)造成一過(guò)性低血鈣，可能出現(xiàn)抽搐，共濟(jì)失調(diào)等癥狀，此外，因長(zhǎng)時(shí)間缺血，組織細(xì)胞鉀離子無(wú)法外排，當(dāng)再次有血流灌注時(shí)，鉀離子進(jìn)入血液，參與循環(huán)，引起急性高血鉀癥。組織一段時(shí)間缺血梗死，產(chǎn)生乳酸增多，再灌注時(shí)易引起血乳酸升高，發(fā)生急性代謝性酸中毒。梗塞時(shí)間越短，再灌注所造成的損傷越低。因主人希望保住雙后肢，手術(shù)取栓是快速有效的一種治療手段，但風(fēng)險(xiǎn)高，考慮到后肢仍存在低體溫，在畜主了解病情及手術(shù)方案并了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，再行血管剖開取栓術(shù)[5]。

術(shù)前需糾正機(jī)體脫水，酸堿紊亂，離子失衡，氮質(zhì)血癥等情況，如有發(fā)生肺水腫的病例應(yīng)先解決肺水腫問(wèn)題。考慮血液動(dòng)力學(xué)，在麻醉后，發(fā)生左心衰的幾率增大，隨之心臟排血量下降，導(dǎo)致機(jī)體血壓及血氧下降，同時(shí)，為避免血壓過(guò)高加重心臟負(fù)荷從而加重病情，以控制患貓平均血壓保持在正常血壓的最低值為好；監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳含量，觀察呼吸曲線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸異常狀況，以便在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置可能發(fā)生的急性肺水腫，因此需要采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆樽矸桨讣氨O(jiān)護(hù)[6]。在圍術(shù)期患貓需心率平穩(wěn)，防止貓出現(xiàn)應(yīng)激情況，全程靜脈恒速滴注的利多卡因每日總注射劑量不得超過(guò)3 mg/kg。

可簡(jiǎn)單分為柱立式和懸挑式，標(biāo)識(shí)箭頭指向往地鐵出入口的最近方向。遇路口、轉(zhuǎn)彎位置、行人斑馬線、紅綠燈口，公交站點(diǎn)等位置需增設(shè)。沿路每80m設(shè)置，主干道路（道路寬≥40m）兩側(cè)均勻設(shè)置。次干道或街道（道路寬≤40m）兩側(cè)交錯(cuò)單邊間距80m。

由于缺血后的再灌注，使得血管發(fā)生急性擴(kuò)張，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的缺血導(dǎo)致部分組織細(xì)胞壞死，因此，大量的組織液從血管溢出并通過(guò)滲透壓進(jìn)入壞死細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，呈現(xiàn)出肢體水腫的現(xiàn)象[7]。

貓血栓屬易復(fù)發(fā)疾病，手術(shù)干預(yù)只是解決因血栓引起的下肢灌流不足，且難以進(jìn)行二次手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后不良，后期仍需要長(zhǎng)期甚至終身用藥，同時(shí)結(jié)合理療，加快恢復(fù)。