陸敏莉 馬蘇亞 吳安 王瑩瑩 方海峰 元幼女 王月霞 張冬勇 孫海婷

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，也是心因性死亡的主要原因之一。隨著早期急性心肌梗死救治成功率的提高，心力衰竭發(fā)病率明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF）多表現(xiàn)為舒張功能障礙，收縮功能尚處于代償狀態(tài)，積極的藥物治療可明顯緩解心力衰竭癥狀，甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的進(jìn)程，改善患者的生存預(yù)后[1-2]。盡管左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）是衡量心力衰竭的主要定量指標(biāo)，但是對(duì)HF-PEF的評(píng)估特異度不足[3]。血清B型鈉尿肽前體（B-type natriuretic peptide precursor，pro-BNP）水平也是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的靈敏度指標(biāo)，但是尚缺乏界定HF-PEF與LVEF下降性心力衰竭的參考范圍，從而限制了臨床應(yīng)用[4]。近期研究認(rèn)為，心肌能量代謝異常在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，既可能是心力衰竭發(fā)生的促發(fā)因素，也可能是其進(jìn)展的維持因素[5-6]。心肌能量消耗（myocardial energy expenditure，MEE）是評(píng)估心肌耗氧的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，有直接測(cè)量和間接測(cè)量?jī)煞N方法，直接測(cè)量為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限。采用超聲心動(dòng)圖定量測(cè)定MEE具有操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定性和可重復(fù)性較好的優(yōu)點(diǎn)[8]。研究表明，MEE隨LVEF升高而降低，隨心功能分級(jí)升高而升高[9-10]，與心臟收縮和舒張功能、pro-BNP水平也有較好的相關(guān)性[11]。基于此，本研究探討HF-PEF患者治療前后MEE變化及其與LVEF、pro-BNP的關(guān)系，以期為臨床早期診斷HF-PEF提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年6月至2018年6月收治的50例HF-PEF患者為觀察組，其中寧波市第四醫(yī)院30例，寧波市鄞州第二醫(yī)院20例；同期在上述2家醫(yī)院行健康體檢的50例健康者為對(duì)照組，其中寧波市第四醫(yī)院30例，寧波市鄞州第二醫(yī)院20例。兩組對(duì)象基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75 歲；（2）符合 HF-PEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)（表現(xiàn)為慢性心力衰竭癥狀和體征，LVEF≥45%，心臟超聲檢查有舒張功能不全[12]，且無(wú)心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等疾?。谎錺ro-BNP＞220 ng/L）；（3）最近3個(gè)月未服用過(guò)改善心肌能量代謝的藥物及抗心力衰竭的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭、心肌梗死；（2）肝腎功能障礙；（3）入院和出院后不能遵醫(yī)囑藥物治療，或同時(shí)參與其他研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有研究對(duì)象知情同意。

表1 兩組對(duì)象基線資料比較

1.2 治療方法 依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[13]，觀察組治療方案包括2種利尿劑（呋塞米20～80 mg、螺內(nèi)酯20～80 mg），1種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（福辛普利那5～15 mg）或1種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（氯沙坦 25～50 mg或纈沙坦 40～120 mg），1種 β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾12.5～50 mg或卡維他洛5～10 mg），1 種強(qiáng)心劑（地高辛 0.125～0.250 mg），1種硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯20～40 mg），療程為2周。

1.3 心臟彩超檢查 （1）LVEF的測(cè)量：使用美國(guó)GE公司vivid 7型彩色多普勒超聲檢查儀及配套軟件，常規(guī)二維超聲測(cè)量左、右心房及左、右心室舒張和收縮末內(nèi)徑，采用簡(jiǎn)化雙平面Simposon法計(jì)算LVEF[14]。（2）MEE測(cè)量：同步連接肢體Ⅱ?qū)?lián)心電圖，超聲心動(dòng)圖測(cè)量收縮末左心室內(nèi)徑（end systolic left ventricular internal diameter，LVIDs）、收縮末左室后壁厚度（end-systolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWTs）、左心室射血時(shí)間（left ventricular ejection time，LVET）和左心室每搏輸出量（left ventricular stroke volume，LVSV），同時(shí)使用血壓計(jì)測(cè)定坐位收縮壓（systolic blood pressure，SBP），依據(jù)公式MEE=左心室收縮末圓周室壁應(yīng)力（left ventricular end-systolic circumferential wall stress，cESS）×LVET×LVSV×心率×4.2×10-4計(jì)算，其中 cESS={SBP×（LVIDs/2）2×[1+（LVIDs/2+LVPWTs）2/（LVIDs/2+LVPWTs/2）2]}/{（LVIDs/2+LVPWTs）2-（LVIDs/2）2}[15]。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生共同完成測(cè)量，取平均值。

1.4 血清pro-BNP水平檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清pro-BNP水平，pro-BNP試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，操作步驟按照說(shuō)明書提示進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。MEE指標(biāo)與LVEF、血清pro-BNP水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象MEE指標(biāo)比較 觀察組治療后MEE為（156.3±24.8）cal/min，較治療前的（186.9±34.3）cal/min明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組治療前、后 MEE 均高于對(duì)照組的（105.6±21.8）cal/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 HF-PEF患者M(jìn)EE指標(biāo)與LVEF及pro-BNP水平的相關(guān)性 HF-PEF患者LVEF為（48.92±3.24）%，血清pro-BNP水平為（324.12±38.29）ng/L。MEE 指標(biāo)與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.568，P＜0.05），與血清 pro-BNP 水平呈正相關(guān)（r=0.623，P＜0.05）。

3 討論

心臟是機(jī)體中高耗氧、高耗能器官之一，三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，24 h消耗ATP總量約是自身重量100倍，故能量代謝障礙是多種心臟疾病的重要機(jī)制[16]。心臟舒縮運(yùn)動(dòng)和基礎(chǔ)代謝需要的ATP主要來(lái)源于線粒體氧化磷酸化，而游離脂肪酸和葡萄糖是能量來(lái)源的最主要底物。因此，任何導(dǎo)致能量底物利用和線粒體功能異常的因素均可導(dǎo)致心臟機(jī)械收縮和舒張功能障礙，進(jìn)而誘導(dǎo)心室重構(gòu)[17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前HF-PEF患者M(jìn)EE明顯高于健康對(duì)照者，經(jīng)增加心肌能量供應(yīng)及抗心力衰竭治療后明顯降低，但仍高于健康對(duì)照者；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HF-PEF患者M(jìn)EE指標(biāo)與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與血清pro-BNP水平呈正相關(guān)?？梢?jiàn)，準(zhǔn)確評(píng)估心肌能量代謝變化及程度，有助于了解心力衰竭嚴(yán)重程度，進(jìn)而指導(dǎo)臨床藥物治療[18]。決定心肌耗氧的關(guān)鍵因素是心室壁張力大小，超聲心動(dòng)圖可以精確檢測(cè)每搏輸出量及LVET，根據(jù)公式計(jì)算得出MEE。有學(xué)者指出，MEE隨LVEF升高而降低，隨心功能分級(jí)升高而明顯增加，同時(shí)與心臟收縮/舒張功能、pro-BNP水平有較好的相關(guān)性[19]。MEE主要是從心肌能量代謝方面對(duì)早期心室收縮和舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于HF-PEF患者存在心肌缺血、缺氧病理變化，導(dǎo)致心肌內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)和數(shù)目減少，脂肪酸代謝下降，ATP生成減少、利用率降低，心肌細(xì)胞供能障礙[20]。線粒體功能障礙是心力衰竭發(fā)生以及心肌能量代謝紊亂的核心，鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞的損傷，介導(dǎo)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體信號(hào)通路激活，促進(jìn)心肌代謝重構(gòu)，調(diào)控心肌間質(zhì)炎癥因子的表達(dá)[21]。心肌脂肪堆積可能是心室重構(gòu)和心功能下降的重要原因。能量代謝藥物可通過(guò)增加葡萄糖氧化率，減少心肌耗氧量，從而延緩病情進(jìn)展。曲美他嗪為脂肪酸氧化抑制劑，左卡尼汀為脂肪酸氧化促進(jìn)劑，雷諾嗪可提高葡萄糖代謝率等，對(duì)改善心肌細(xì)胞能量代謝均有一定的作用[22]。

綜上所述，HF-PEF患者M(jìn)EE明顯升高，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與血清pro-BNP水平呈正相關(guān)。