龍建云 黃昌拼 解旭品 徐東 林乃弓 方欣

腔內(nèi)治療如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術(shù)是外周動脈疾?。╬eripheral artery disease,PAD）的首選治療方法[1-2]。但在下肢血管病變中，尤其是在跨關(guān)節(jié)和鈣化病變嚴(yán)重的部位，單純的PTA后再狹窄率高達(dá)50%[3-4]。隨著“l(fā)eave nothing behind”理念深入臨床，定向斑塊旋切裝置、藥物涂層球囊和兩者聯(lián)合應(yīng)用為PAD患者帶來了新的選擇，尤其是中重度鈣化、復(fù)雜長段、跨關(guān)節(jié)的股腘動脈病變患者。多項研究發(fā)現(xiàn)定向斑塊旋切裝置聯(lián)合藥物涂層球囊在PAD患者中臨床療效確切[5-7]。Silver－HawkTM是最早應(yīng)用于臨床的斑塊旋切裝置，既往研究也多針對SilverHawkTM裝置[5-7]。而二代斑塊旋切裝置TurboHawk旋切裝置相較于第一代SilverHawkTM斑塊旋切裝置，有更高效的刀頭、四軸驅(qū)動、雙彎導(dǎo)管頭、微型高效壓縮技術(shù)，因此旋切效果更好。筆者現(xiàn)將Turbo－Hawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊擴張治療股腘動脈病變效果報道分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2019年5月在本院血管外科治療的股腘動脈粥樣硬化閉塞癥的患者25例，均行TurboHawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊擴張治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型下肢缺血癥狀，Rutherford分級≥3級；（2）CT下肢動脈造影提示病變位于股腘動脈段，且中重度狹窄甚至閉塞；（3）心肺功能可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）旁路再狹窄；（2）抗凝、抗血小板板禁忌證或存在碘劑過敏；（3）凝血功能障礙；（4）急性動脈血栓形成。其中男 16 例，女 9 例；年齡 51～95（73.64±12.69）歲；合并高血壓20例（80.0%），冠心病 5例（20.0%），糖尿病16例（64.0%），高脂血癥9例（36.0%）；腎功能不全1例（4.0%）；腦梗死病史4例（16.0%）；有吸煙史15例（60.0%）。25條患肢靶血管位于左下肢14例，右下肢11例。4例（16.0%）患者既往有PAD治療史。泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC）分級A、B、C和D型分別為1、11、9和4例。Rutherford分級3、4、5和 6級分別為3、7、8和 7例。輕度鈣化 2例（8.0%），中度鈣化14例（56.0%），重度鈣化9例（36.0%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、下肢血管多普勒超聲、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、CT下肢動脈造影等；術(shù)前常規(guī)抗血小板治療至少3 d，同時予以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司）10 μg靜脈推注1次/d，擴血管改善微循環(huán)處理；術(shù)前戒煙、控制血壓、血糖等。

1.2.2 手術(shù)過程 患者入手術(shù)室后取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，使用微穿刺系統(tǒng)采用改良Seldinger法穿刺對側(cè)股總動脈，采用翻山技術(shù)將翻山鞘留置于患側(cè)股總動脈后造影明確血管病變。患者全身肝素化（肝素用量：0.5～0.8 mg/kg體重，常州千紅生化制藥股份有限公司，2 ml:12 500 U），測定活化凝血時間（activated clotting time,ACT）在180～250 s，在路圖引導(dǎo)下單彎導(dǎo)管（美國強生公司）/支撐導(dǎo)管（美國EV3公司）配合泥鰍導(dǎo)絲（中國泰爾茂公司）/V-18導(dǎo)絲（中國波科公司）通過病變部位并進(jìn)入遠(yuǎn)端流出道，導(dǎo)管跟進(jìn)確認(rèn)真腔后交換0.014導(dǎo)絲，部分患者在股腘動脈病變遠(yuǎn)端置入栓塞保護(hù)裝置（美國美敦力公司）。導(dǎo)入TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)（美國美敦力公司），在路圖的引導(dǎo)下，緩慢勻速推送旋切導(dǎo)管，并通過手柄旋鈕調(diào)整導(dǎo)管刀片角度對管腔內(nèi)斑塊進(jìn)行4個象限均勻切割，對于偏心性斑塊者著重針對突出斑塊進(jìn)行定向旋切。隨后進(jìn)行造影確認(rèn)，觀察旋切后的管腔并明確有無遠(yuǎn)端栓塞情況。斑塊切除后，使用較靶血管直徑小0.5～1 mm的普通球囊進(jìn)行旋切段動脈擴張，后采用與靶血管直徑相近的藥物涂層球囊（美國美敦力公司）擴張3 min，球囊長度超過病變近遠(yuǎn)端至少1 cm以完全覆蓋病變段血管，造影復(fù)查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑和狹窄程度。典型患者手術(shù)過程見圖1。

1.2.3 術(shù)后處理 患者手術(shù)當(dāng)天常規(guī)予0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素針4 100 U 1次/d，聯(lián)合口服雙聯(lián)抗血小板藥物拜阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg 1次/d+氯吡格雷（中國賽諾菲制藥有限公司）75 mg 1次/d或西洛他唑（中國浙江大冢制藥有限公司）200 mg 2次/d，3 d后停用抗凝藥物，繼續(xù)抗血小板治療至少6個月。

1.3 療效觀察和隨訪 術(shù)后6、12個月分別對患者進(jìn)行隨訪，包括詢問癥狀、體格檢查、彩色多普勒超聲檢查，必要時行CT下肢動脈造影。療效主要觀察指標(biāo)：（1）一期通暢率：術(shù)后隨訪期間靶血管未出現(xiàn)再狹窄或閉塞，無需臨床再次干預(yù)的概率。（2）二期通暢率：靶血管術(shù)后發(fā)生閉塞再次手術(shù)后通暢的概率。療效次要觀察指標(biāo)：（1）技術(shù)成功率：術(shù)后靶血管管腔狹窄率≤30%，可見連續(xù)血流通過，且1周內(nèi)無靶血管穿孔和遠(yuǎn)處栓塞等。（2）ABI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程分析 手術(shù)過程中進(jìn)行股總動脈分叉處旋切3例（12.0%），進(jìn)行股淺動脈處旋切17例（68.0%），腘動脈處旋切15例（60.0%），腘動脈P1段旋切13例（52.0%），腘動脈P2～P3段旋切2例（8.0%）。21例（84.0%）為真腔通過，4例（16.0%）通過方式不確切。11例（44.0%）進(jìn)行了球囊預(yù)擴張，預(yù)擴球囊直徑為（2.50±0.67）mm。16例（64.0%）進(jìn)行了遠(yuǎn)端保護(hù)傘置入，藥物涂層球囊1～2（1.24±0.44）枚，總長度 80～450（216.8±124.4）mm。1例（4.0%）進(jìn)行了補救性支架置入。7例（28.0%）進(jìn)行了膝下血管重建，重建血管數(shù)目為（1.57±0.79）條。

2.2 手術(shù)成功率和術(shù)后服藥情況分析 25例患者手術(shù)均取得成功，技術(shù)成功率為100.0%，未見限流性夾層和遠(yuǎn)處栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。圍術(shù)期有2例患者出現(xiàn)穿刺點血腫，未見假性動脈瘤等，經(jīng)加壓包扎等治療后恢復(fù)。術(shù)后25例（100.0%）患者服用阿司匹林抗血小板治療，17例（68.0%）患者服用氯吡格雷抗血小板治療，8例（32.0%）服用西洛他唑藥物，16例（64.0%）服用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊處理。

圖1 典型患者手術(shù)過程（a：術(shù)前造影股淺動脈開口重度狹窄；b、c：斑塊旋切術(shù)中和旋切術(shù)后造影；d：藥物洗脫球囊擴張股總動脈分叉；e：藥物洗脫球囊擴張后造影；f:栓塞保護(hù)裝置中攔截出的斑塊）

2.3 術(shù)后隨訪、通暢率分析 術(shù)后隨訪時間12～49（22.0±2.7）個月，隨訪期間無截肢等重大事件發(fā)生。隨訪期間1例患者術(shù)后3個月死于急性心肌梗死。術(shù)后12個月一期通暢率為65.3%，一期輔助通暢率為78.6%，二期通暢率為89.6%。術(shù)后ABI較術(shù)前明顯升高（0.82±0.09 比 0.47±0.13，P＜0.05）。

3 討論

隨著介入診療技術(shù)和器械的發(fā)展，腔內(nèi)治療如PTA、支架植入術(shù)和定向斑塊旋切等逐漸成為下肢股腘動脈病變的一線治療措施。但由于股腘動脈的生物力學(xué)極其復(fù)雜，如縱向擠壓、扭轉(zhuǎn)、拉伸和過度彎曲等，傳統(tǒng)的PTA和支架植入術(shù)遠(yuǎn)期通暢率低、再狹窄率高、再次手術(shù)干預(yù)率高[8]。因此定向斑塊旋切和藥物洗脫球囊成為越來越多患者的選擇。研究認(rèn)為藥物洗脫球囊表面的紫杉醇附著物與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸后可以抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，改善血管管腔直徑，降低管腔再狹窄率。但是針對合并嚴(yán)重鈣化的血管腔，普通球囊擴張獲得管腔不充分，致使紫杉醇藥物與血管壁無法高效貼合。而定向斑塊旋切裝置大大發(fā)揮了其有效性，其利用高速旋轉(zhuǎn)的碳質(zhì)刀片清除血管內(nèi)的斑塊，增大血管容積，充分做好血管準(zhǔn)備，使得紫杉醇藥物更好地貼合血管。定向斑塊旋切裝置自2007年的第一代SilverHawkTM發(fā)展到2011年的TurboHawk斑塊旋切器。本研究患者采用的均為二代斑塊旋切裝置TurboHawk裝置。

有研究指出，SilverHawkTM斑塊旋切裝置技術(shù)成功率為94.7%，術(shù)后12個月患者的一期通暢率為81%[9-10]。Sixt等[11]報道股腘動脈病變在斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊治療后1年通暢率為84.7%。還有更甚者，高達(dá)90%[12]。然而本研究術(shù)后12個月患者一期通暢率均低于上述各項研究，筆者認(rèn)為與以下兩個因素有關(guān)：（1）本研究所有患者的手術(shù)操作均由同一醫(yī)師主刀，可排除術(shù)者操作的偏倚，但納入病例數(shù)較少，因此統(tǒng)計通暢率偏倚較大；（2）25例患者下肢缺血癥狀較嚴(yán)重，Rutherford分級≥4級者超過半數(shù)，TASC C型和D型患者數(shù)目較多（40%），膝下流出道多≤1條（52%），總體而言患者血管條件相對差，進(jìn)而影響患者的遠(yuǎn)期通暢率。

既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊可以明顯降低補救性支架植入發(fā)生率，如Minko等[10]研究指出斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊治療術(shù)后補救性支架植入發(fā)生率為8%，McKinsey等[6]研究為4.1%。這與本研究結(jié)果相當(dāng)。本研究患者術(shù)中保護(hù)傘使用比例相對較高。筆者認(rèn)為在斑塊旋切過程中，應(yīng)該在透視下通過調(diào)整刀頭方向進(jìn)行4個象限的旋切。旋切后可使用與靶血管直徑相當(dāng)或者小0.5 mm的普通球囊靶血管預(yù)擴，充分做好血管準(zhǔn)備，后在使用藥物涂層球囊時使用低壓延時擴張2～3 min，減少擴張后限流性夾層的發(fā)生以及過度擴張引發(fā)病變近遠(yuǎn)端血管不必要的氣壓傷。本研究25例患者術(shù)中均無遠(yuǎn)處栓塞、血管破裂和限流性夾層的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為TurboHawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊總體來說安全有效。但針對遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置使用目前仍存在很大的爭議，尤其是在急性缺血患者、單一流出道患者中。部分學(xué)者認(rèn)為TurboHawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊治療過程中，使用保護(hù)傘是非常有必要的，不僅僅旋切出的斑塊碎片可能引起遠(yuǎn)端足趾的栓塞，藥物洗脫球囊的粉末也可能會引起遠(yuǎn)端栓塞。但是部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)遠(yuǎn)端足趾栓塞比例與PTA術(shù)、支架置入術(shù)相當(dāng)，且遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置使用會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此建議針對流出道多條的患者必要時可不采用遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。ABI是踝部動脈壓和肱部動脈壓比值，是目前診斷下肢動脈疾病的最佳無創(chuàng)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前ABI與術(shù)后ABI差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此筆者認(rèn)為TurboHawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊擴張治療可以顯著改善患者下肢缺血癥狀。

綜上所述，TurboHawk斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊擴張治療股胭動脈粥樣硬化閉塞癥療效確切，可明顯改善患者下肢缺血狀態(tài)，術(shù)后血管通暢率高。