紀(jì)偉青 周陳華 葉曉慧 單晶晶

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化或損傷而造成盆腔臟器位置或功能異常的一組疾病，主要包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、慢性盆腔疼痛及女性性功能障礙等[1]。妊娠和分娩是導(dǎo)致FPFD最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤以陰道分娩危險(xiǎn)性最高[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于分娩方式、胎兒體重、孕產(chǎn)次、BMI等與FPFD的研究層出不窮[3-4]，但陰道分娩過程中第二產(chǎn)程的時(shí)長(zhǎng)是否與FPFD相關(guān)卻少有報(bào)道。本研究通過分析在本院陰道分娩的足月單胎初產(chǎn)婦的臨床資料，探討第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)與盆底功能近期損傷的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1 對(duì)象 選取2018年8月至2019年8月在本院陰道分娩的足月單胎初產(chǎn)婦142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道分娩；（2）足月單胎；（3）初產(chǎn)婦；（4）能理解問卷內(nèi)容并愿意接受問卷調(diào)查和評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)；（2）多胎；（3）未足月；（4）孕期有明顯高危因素（如妊娠合并心臟病、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等）；（5）有盆腔手術(shù)史。根據(jù)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分為＞2 h組29例（觀察組）和≤2 h組 113例（對(duì)照組），兩組產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、新生兒體重、第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 方法 產(chǎn)后6～8周由婦科?？漆t(yī)師進(jìn)行病史采集、盆腔臟器脫垂評(píng)分（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）（分度標(biāo)準(zhǔn)見表 2）[5]、手測(cè)盆底肌力（采用Oxford評(píng)分法，手測(cè)分級(jí)見表3）[6]、盆底肌肌電檢測(cè)以及國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷簡(jiǎn)版評(píng)分（prolapse and incontinence sexual function questionnaire，PISQ-12）和盆底功能影響問卷簡(jiǎn)版（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）評(píng)分[7]，進(jìn)行產(chǎn)后近期盆底功能的綜合評(píng)估。檢查的婦科?？漆t(yī)師和研究者采取雙盲法。盆底肌電檢測(cè)采用加拿大RAYEE-A盆底肌電生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司），通過放置陰道探頭，在儀器中獲得盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電圖和疲勞度，分別表現(xiàn)盆底肌收縮的強(qiáng)度和耐力，肌電圖的數(shù)值用平均肌電壓（μv）表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦FPFD發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦壓力性尿失禁和子宮陰道脫垂發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦混合性尿失禁、其他類型尿失禁、便秘和盆底痛發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者糞失禁發(fā)生率均為0.00%，見表 4。

2.2 兩組產(chǎn)婦POP-Q分度情況比較 觀察組產(chǎn)婦POP-Q分度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)

表3 盆底肌力手測(cè)分級(jí)

表4 兩組產(chǎn)婦FPFD發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 兩組產(chǎn)婦POP-Q分度情況比較[例（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦手測(cè)盆底肌肌力比較 觀察組產(chǎn)婦手測(cè)盆底肌肌力低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。觀察組產(chǎn)婦盆底?、耦惣‰妷汉廷蝾惣‰妷壕陀趯?duì)照組，且Ⅰ類肌纖維疲勞度和Ⅱ類肌纖維疲勞度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表7。

表6 兩組產(chǎn)婦手測(cè)盆底肌肌力比較[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦PISQ-12評(píng)分和PFIQ-7評(píng)分比較 觀察組產(chǎn)婦PISQ-12評(píng)分和PFIQ-7評(píng)分分別為（45.24±2.16）和（20.78±8.09）分，均高于對(duì)照組的（40.60±6.12）和（10.32±4.38）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.01和9.42，均 P＜0.05）。

3 討論

產(chǎn)科因素、肥胖、超重、長(zhǎng)期便秘和盆腔外傷等因素與FPFD的發(fā)生密切相關(guān)[8]，而經(jīng)陰道分娩（尤其是多次分娩）是FPFD最常見的產(chǎn)科因素[9]。由于盆底結(jié)構(gòu)相對(duì)封閉，骨盆的活動(dòng)性極小，在胎兒通過產(chǎn)道進(jìn)行分娩時(shí)（即第二產(chǎn)程），腹腔對(duì)胎兒的壓力主要作用于盆底的軟組織，此時(shí)盆底肌群是主要的受力部分[10]。肛提肌是分娩時(shí)主要的受力肌群，其最大拉伸長(zhǎng)度約為正常長(zhǎng)度的1倍以上，因而極易出現(xiàn)水腫和撕裂，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)斷裂[11]。此外，盆底還分布著大量神經(jīng)和血管，胎兒通過時(shí)的壓力及會(huì)陰部撕裂傷都會(huì)對(duì)周圍血管神經(jīng)造成損傷，從而影響所支配肌肉的功能[12]。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致胎頭對(duì)盆底肌肉和神經(jīng)的持續(xù)性機(jī)械壓迫和擴(kuò)張時(shí)間更持久，損傷作用更劇烈，當(dāng)超出人體生理改變所能承受的最大限度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致盆底的肌肉、神經(jīng)、筋膜等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性、不可逆性損傷，從而增加FPFD的發(fā)生率[13]。

表7 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電情況比較

本研究中，兩組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組產(chǎn)婦壓力性尿失禁、子宮陰道脫垂發(fā)生率均高于對(duì)照組，且子宮陰道脫垂POP-Q分度高于對(duì)照組，說(shuō)明第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)的產(chǎn)婦，F(xiàn)PFD發(fā)生的概率增加，而兩組患者混合性尿失禁、其他類型尿失禁、便秘和盆底痛發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究選取的樣本量較少有關(guān)，后續(xù)有待增加樣本量，進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。觀察組產(chǎn)婦手測(cè)盆底肌肌力低于對(duì)照組，盆底肌Ⅰ類肌電壓和Ⅱ類肌電壓均低于對(duì)照組，且Ⅰ類肌纖維疲勞度和Ⅱ類肌纖維疲勞度均高于對(duì)照組，說(shuō)明第二產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)降低盆底肌力，增加疲勞度，對(duì)盆底肌肉具有損傷作用。觀察組盆腔臟器脫垂尿失禁性功能問卷PISQ-12評(píng)分和盆底功能障礙問卷PFIQ-7評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)盆底肌的損傷，在一定程度上已影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，需引起足夠重視。

綜上所述，本研究表明第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)可明顯增加產(chǎn)婦發(fā)生盆底肌群結(jié)構(gòu)和功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增加FPFD的發(fā)生概率，從而影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)后盆底功能影響的相關(guān)文獻(xiàn)甚少，尚需大樣本資料的進(jìn)一步證實(shí)。尤其是近年來(lái)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的提出，雖然在保證母兒健康的前提下能正確觀測(cè)和判斷產(chǎn)程、減少產(chǎn)科干預(yù)、降低剖宮產(chǎn)率[14]，但是否會(huì)增加FPFD的發(fā)生以及是否會(huì)降低婦女遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，仍有待進(jìn)一步研究。