蔣璐茜 杜垚強(qiáng) 謝一唯 梅夢寒 程晶晶 陳秉宇

新生兒溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN）是由于母嬰血型不合引起胎兒或新生兒紅細(xì)胞受到來自母體的免疫抗體破壞而發(fā)生的免疫性溶血性疾病。其中ABO-HDFN最為常見，并因種族差異，1.5%～2%的患兒病情較為嚴(yán)重，需輸血或靜脈注射免疫球蛋白治療[1]。我國ABO-HDFN發(fā)生率占新生兒溶血病的85.3%，孕期提早干預(yù)治療尤為重要[2]。孕期孕婦ABO血型IgG抗體效價已證實(shí)與HDFN發(fā)生相關(guān)[3]，孕后期抗體效價檢測也是目前臨床預(yù)估HDFN發(fā)生的主要手段。本研究通過比較孕中期與孕晚期孕婦ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN的差異，探討孕中期孕婦ABO血型IgG抗體效價檢測的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年11月在浙江省人民醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦165例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦O型血，新生兒非O型血，母嬰ABO血型不合；（2）孕婦孕期行ABO血型IgG抗體效價檢測，新生兒出生后行ABOHDFN檢查；（3）新生兒為單胎；（4）孕婦不規(guī)則抗體篩查陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒為其他血型系統(tǒng)溶血性疾?。唬?）新生兒為其他溶血性疾??；（3）孕婦存在原發(fā)性心、肝、腎、腦等疾病。依據(jù)抗體效價檢測孕周分為孕中期[孕13～27（23.84±0.33）周]組和孕晚期[孕 28～41（33.25±0.42）周]組。其中孕中期組納入76例，年齡 23～37（28.82±0.39）歲，胎次 1～5（1.87±0.11）次，ABO-HDFN 患病率71.05%（54/76）。孕晚期組納入 89 例，年齡 23～40（29.07±0.46）歲，胎次 1～6（2.00±0.12）次，ABO-HDFN 患病率83.15%（74/89）。兩組孕產(chǎn)婦年齡、胎次比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 孕婦臨床資料收集 收集兩組孕婦產(chǎn)檢資料，包括孕周、胎次等相關(guān)數(shù)據(jù)，收集血型、不規(guī)則抗體篩查、IgG抗-A/抗-B抗體效價[微柱凝膠法，抗人球蛋白（抗IgG+C3d）檢測卡，江蘇力博]等實(shí)驗室數(shù)據(jù)。

1.2.2 新生兒資料收集 收集兩組孕婦所生新生兒出生孕周、血型、出生后 TBil、DBil、IBil、Hb、RBC 計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞比率、成熟指數(shù)等相關(guān)實(shí)驗室數(shù)據(jù)。依據(jù)新生兒溶血三項確診實(shí)驗結(jié)果，判定ABO-HDFN結(jié)局。依據(jù)2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》，采用美國Bhutani新生兒小時列線圖評判患兒高膽紅素血癥危險程度[4]，依次分級“低危、中低危、中高危、高?！?個等級。記錄患兒糾正高膽紅素血癥治療方式，包括藍(lán)光照射、丙種免疫球蛋白注射、輸血治療等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組新生兒臨床特征；（2）分析兩組孕婦ABO血型IgG抗體效價與新生兒臨床特征的相關(guān)性；（3）比較孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN的效能；（4）比較孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥的效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用GraphPad Prism 8軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。采用ROC曲線評價抗體效價預(yù)測HDFN的效能，采用R語言bootstrap法分析兩組ROC曲線差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒臨床特征比較 兩組新生兒HDFN發(fā)病率、TBil、DBil、IBil、Hb、RBC 計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞比率、高膽紅素血癥危險程度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組新生兒藍(lán)光治療、丙種球蛋白治療及輸血治療占比比較也均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組孕婦ABO血型IgG抗體效價與新生兒臨床特征的相關(guān)性分析 孕中期組ABO血型IgG抗體效價為 64（32，256），孕晚期組為 128（64，512）。兩組孕婦IgG抗體效價與新生兒HDFN發(fā)病、高膽紅素血癥危險程度分級均相關(guān)（均P＜0.05），孕中期組IgG抗體效價還與新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及比率、丙種球蛋白治療方式呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表2。

2.3 孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN效能比較 孕中期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN 的 AUC 為 0.81（95%CI：0.71～0.91，P＜0.01），根據(jù)約登指數(shù)計算最佳預(yù)測臨界值為64，靈敏度為0.863 6，特異度為0.574 1，陽性預(yù)測值為0.846 1，陰性預(yù)測值為0.583 3；孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN的AUC 為 0.77（95%CI：0.64～0.91，P＜0.01），根據(jù)約登指數(shù)計算最佳預(yù)測臨界值為64，靈敏度為0.812 5，特異度為0.581 1，陽性預(yù)測值為0.882 4，陰性預(yù)測值為0.363 7。R語言bootstrap分析比較兩ROC曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN的ROC曲線見圖1。

2.4 孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥效能比較 依據(jù)Bhutani新生兒小時列線圖，將“高?！毙律鷥焊吣懠t素血癥設(shè)為陽性結(jié)局，“低危、中低危、中高?！痹O(shè)為陰性結(jié)局，評判孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥效能。孕中期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN 的 AUC 為 0.64（95%CI：0.47～0.81，P＜0.05），根據(jù)約登指數(shù)計算最佳預(yù)測臨界值為128，靈敏度為0.800 0，特異度為0.4706，陽性預(yù)測值為0.294 1，陰性預(yù)測值為0.833 3；孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測HDFN 的 AUC 為 0.73（95%CI：0.61～0.84，P＜0.01），根據(jù)約登指數(shù)計算最佳預(yù)測臨界值為64，靈敏度為0.600 0，特異度為0.833 3，陽性預(yù)測值為0.323 5，陰性預(yù)測值為0.909 1。R語言bootstrap分析比較兩組ROC曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥ROC曲線見圖2。

表1 兩組新生兒臨床特征比較

表2 兩組孕婦ABO血型IgG抗-A或抗-B抗體效價與新生兒各數(shù)據(jù)相關(guān)性分析

圖1 孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測新生兒溶血?。℉DFN）的ROC曲線

3 討論

圖2 孕中期與孕晚期ABO血型IgG抗體效價預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥ROC曲線

ABO-HDFN主要原因是母體內(nèi)的抗-A或抗-B IgG抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞上對應(yīng)抗原結(jié)合，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞致敏，致敏紅細(xì)胞被單核巨噬系統(tǒng)清除，促使胎兒或新生兒發(fā)生黃疸、貧血等溶血癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)核黃疸，對胎兒或新生兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆性損害[5]。因此，ABO-HDFN的孕期早檢測、早診斷、早干預(yù)對提高新生兒的生活質(zhì)量有著重要的意義。目前，我國臨床ABO-HDFN發(fā)病預(yù)測主要是檢測孕婦ABO血型IgG抗體效價，一般認(rèn)為IgG抗體效價≥64，則提示有ABO-HDFN的可能，且抗體效價越高，其發(fā)生的可能性越高[6]。但少有針對孕婦抗體效價的檢測時期進(jìn)行分析比較。為探討孕中期抗體效價的對HDFN預(yù)測效力，本研究分別比較了76例孕中期IgG抗-A或抗-B抗體效價與89例孕晚期抗體效價與ABO-HDFN結(jié)局、溶血相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)、高膽紅素危險程度及治療方式的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)孕中期抗體效價及孕晚期效價與ABO-HDFN發(fā)病率均呈正相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，孕中期及孕晚期效價均可預(yù)測ABO-HDFN發(fā)病，兩者ROC曲線經(jīng)R語言bootstrap法分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見，孕中期抗體效價與孕晚期抗體效價預(yù)測ABOHDFN發(fā)病效能無差異，且最佳預(yù)測臨界值均為效價64。

一般認(rèn)為，妊娠期胎-母出血是引發(fā)HDFN的重要原因，胎兒紅細(xì)胞在孕晚期和分娩時進(jìn)入母體體內(nèi)，誘發(fā)母體產(chǎn)生抗體，從而誘發(fā)HDFN[7]。因此，一般推薦HDFN孕前胎-母出血檢測時間、抗體效價檢測時間及免疫球蛋白注射時間為孕28周后，即孕晚期[8-9]。而本研究發(fā)現(xiàn)，孕中期ABO血型IgG抗體效價與孕晚期的預(yù)測效能無差異，推測可能是因為ABO血型系統(tǒng)特殊性，大自然中普遍存在ABO血型物質(zhì)，母體抗體的刺激不單單依賴于妊娠期胎-母出血而產(chǎn)生。因此，本研究推測運(yùn)用ABO血型IgG抗體效價預(yù)測ABO-HDFN可提早至孕中期（孕23周前后）。

近年來，多項研究指出新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)為ABO-HDFN診斷的敏感指標(biāo)之一[10-11]。楊娟[12]報道，新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞比率診斷ABO-HDFN的靈敏度高達(dá)0.852，特異度高達(dá)0.965。本研究發(fā)現(xiàn)孕中期ABO血型IgG抗體效價及孕晚期ABO血型IgG抗體效價與高膽紅素血癥危險程度相關(guān)，孕中期效價還與網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及比率呈正相關(guān)，提示孕中期抗體效價與HDFN導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞及骨髓造血系統(tǒng)的激活均相關(guān)，某種程度上預(yù)測可能更優(yōu)于孕晚期效價。

在TBil、IBil指標(biāo)分析中，兩組孕婦抗體效價并未體現(xiàn)出直接的相關(guān)性。新生兒的膽紅素是一個動態(tài)變化過程，需結(jié)合胎齡、日齡等評判高膽紅素的危險程度[4]，因此，本研究參照美國Bhutani法，將膽紅素的危險程度進(jìn)行分級，再與抗體效價比較相關(guān)性，結(jié)果提示孕中期及孕晚期抗體效價均與高膽紅素血癥危險程度分級正相關(guān)，且孕中期及孕晚期抗體效價均能預(yù)測高危新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，評估效能無差異。由此可見，孕中期抗體效價不僅能預(yù)測ABO-HDFN的發(fā)生，而且在一定程度上能預(yù)測其發(fā)生的嚴(yán)重程度。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)孕中期（孕23周前后）孕婦ABO血型IgG抗體效價能預(yù)估HDFN的發(fā)生和嚴(yán)重程度，且與孕晚期IgG抗體效價的預(yù)測效能比較無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，筆者建議臨床可將孕期ABO血型IgG抗體效價檢測時間提早至孕中期，為提早干預(yù)糾正HDFN提供更多機(jī)會。