孫豐剛 王 慧 劉 帥 劉 賀 王 倩 張海東 王洪賓

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016

在腕關(guān)節(jié)背側(cè)及掌側(cè)，動(dòng)脈分支相互吻合形成復(fù)雜的血管網(wǎng)，為淺層的皮膚軟組織、深層的關(guān)節(jié)囊韌帶及腕骨提供血供[1]。Zbrodowski[2]早在1982年就提出了在腕背側(cè)存在兩套動(dòng)脈血管網(wǎng)，即淺層血管網(wǎng)也稱(chēng)筋膜皮膚網(wǎng)和深層血管網(wǎng)也稱(chēng)骨關(guān)節(jié)網(wǎng)[3]。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者如李振強(qiáng)[1]、張世民[3]等也對(duì)兩層血管網(wǎng)進(jìn)行了解剖學(xué)研究，提出了血管網(wǎng)的構(gòu)成，基于血管網(wǎng)構(gòu)成的解剖學(xué)基礎(chǔ)，提出了筋膜皮瓣、骨皮瓣的構(gòu)想并付諸于臨床手術(shù)操作。而對(duì)于腕背深層血管網(wǎng)位置、構(gòu)成血管的走行、分布及其所發(fā)出的分支，則很少有學(xué)者進(jìn)行詳細(xì)研究。本研究的目的在于通過(guò)對(duì)腕背深層血管網(wǎng)的顯微解剖，明確腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的分布、構(gòu)成血管的來(lái)源及走行，對(duì)腕背側(cè)手術(shù)操作如組織瓣的切取、術(shù)中止血等提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)術(shù)中避免腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的損傷，以防造成繼發(fā)性腕骨營(yíng)養(yǎng)不良改變具有臨床意義。

1 材料與方法

1.1材料

福爾馬林固定的成人尸體標(biāo)本共10具，男性8具，女性2具；上肢標(biāo)本共20側(cè)，左、右各10側(cè)。將雙側(cè)上肢旋前位置于解剖臺(tái)上，暴露范圍為前臂背側(cè)至手指背側(cè)。

1.2 方法

首先于肘關(guān)節(jié)背側(cè)、手掌指關(guān)節(jié)背側(cè)及手指背側(cè)取橫行切口，其次在手5指背側(cè)正中取縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜，并將皮膚及淺筋膜掀起后向兩側(cè)游離。切開(kāi)肘關(guān)節(jié)背側(cè)至手掌指關(guān)節(jié)背側(cè)深筋膜，仔細(xì)游離并向兩側(cè)掀開(kāi)，在前臂尺側(cè)顯露尺動(dòng)脈及尺神經(jīng)分支，在前臂橈側(cè)顯露橈動(dòng)脈及其分支，然后切開(kāi)腕關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌支持帶，顯露骨間前動(dòng)脈終末支及兩側(cè)分支，使用頭戴式放大鏡(放大6倍)觀察其走行，測(cè)量其相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 腕背側(cè)深層血管網(wǎng)位置

腕背側(cè)深層血管網(wǎng)位于腕背側(cè)伸肌腱包括拇長(zhǎng)伸肌腱、指總伸肌腱、食指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱及尺側(cè)腕伸肌腱的深面、腕背關(guān)節(jié)囊韌帶淺層的深筋膜內(nèi)。深層血管網(wǎng)的近端為橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)遠(yuǎn)側(cè)緣，遠(yuǎn)端至腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)近側(cè)緣，血管網(wǎng)尺側(cè)緣為腕骨尺側(cè)邊緣，而橈側(cè)至腕部鼻煙窩處(圖1)。

圖1 腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的范圍

2.2 腕背側(cè)深層血管網(wǎng)構(gòu)成

腕背側(cè)深層血管網(wǎng)由橈動(dòng)脈腕背支、尺動(dòng)脈腕背支及骨間前動(dòng)脈終末支橈尺側(cè)分支構(gòu)成。其中橈動(dòng)脈腕背支為血管網(wǎng)構(gòu)成主要血管，是三者中管徑最粗的部分，即腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈為橈動(dòng)脈腕背支。

2.2.1骨間前動(dòng)脈終末支

骨間總動(dòng)脈起自尺動(dòng)脈，主干較短，發(fā)出后不久即分為3條分支，其中2條主干分支為骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈，一較細(xì)小分支走向淺層肌肉。骨間前動(dòng)脈緊貼骨間膜掌側(cè)面走行，營(yíng)養(yǎng)前臂深層肌肉[4]。骨間前動(dòng)脈主干在旋前方肌近側(cè)緣處穿過(guò)骨間膜至背側(cè)后延續(xù)為終末支，骨間前動(dòng)脈終末支最終延續(xù)為2支，即橈側(cè)分支和尺側(cè)分支。骨間前動(dòng)脈終末支橈側(cè)分支穿過(guò)腕后區(qū)第4骨纖維管道，而骨間前動(dòng)脈終末支尺側(cè)分支穿過(guò)腕后區(qū)第5骨纖維管道，兩分支穿過(guò)相應(yīng)管道后分布至腕關(guān)節(jié)背側(cè)深層[5]，并最終與橈動(dòng)脈腕背支及尺動(dòng)脈腕背支吻合形成腕背側(cè)深層血管網(wǎng)(圖2)。

2.2.2橈動(dòng)脈腕背支

橈動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)近側(cè)發(fā)出掌淺支后，主干走行至腕背橈側(cè)，穿經(jīng)鼻煙窩后，在第1、2掌骨基底背側(cè)間穿行后進(jìn)入手掌。橈動(dòng)脈主干在鼻煙窩內(nèi)距離橈骨莖突約(1.038±0.2)cm處發(fā)出腕背支，行向尺側(cè)，于拇長(zhǎng)伸肌肌腱深面穿過(guò)，走行在第2、3腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)即橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱止點(diǎn)近側(cè)緣，繼續(xù)向尺側(cè)走行，并最終與尺動(dòng)脈腕背支相吻合。橈動(dòng)脈腕背支在向尺側(cè)走行過(guò)程中，向腕背近側(cè)發(fā)出分支，與骨間前動(dòng)脈終末支橈尺側(cè)分支相吻合，共同參與構(gòu)成腕背側(cè)深層血管網(wǎng)。

2.2.3尺動(dòng)脈腕背支

尺動(dòng)脈在前臂遠(yuǎn)端約距尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)緣(3.698±0.1)cm、距離鉤骨約4 cm處發(fā)出腕背支。腕背支發(fā)出后與尺神經(jīng)手背支相伴行，在距離尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)緣(1.670±0.1)cm處分為2支。其中一分支發(fā)出后向腕背橈側(cè)方向走行，先于第5腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)即尺側(cè)腕伸肌肌腱止點(diǎn)的近側(cè)穿過(guò)，向第4腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)方向走行，并最終與橈動(dòng)脈發(fā)出的腕背支相吻合；另一分支行向遠(yuǎn)側(cè)，分布于手尺背側(cè)并延續(xù)為小指尺側(cè)指背動(dòng)脈。

2.3 腕背深層血管網(wǎng)分支

腕背深層血管網(wǎng)向深面發(fā)出諸多分支，營(yíng)養(yǎng)腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶以及腕骨。血管網(wǎng)向遠(yuǎn)側(cè)及手背發(fā)出3條掌背動(dòng)脈，分別走行在第2、3、4掌骨間，骨間背側(cè)肌表面深筋膜下。3條掌背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)處與掌側(cè)存在吻合，在距指蹼近側(cè)約1cm處分為2條分支及指背動(dòng)脈，分別走行至示、中、環(huán)、小指相對(duì)緣的背側(cè)。而示指橈側(cè)指背動(dòng)脈起自橈動(dòng)脈主干，小指尺側(cè)指背動(dòng)脈來(lái)自尺動(dòng)脈手背支。

①.骨間前動(dòng)脈終末支；②.骨間前動(dòng)脈終末支橈側(cè)分支；③.骨間前動(dòng)脈終末支尺側(cè)分支。圖2 骨間前動(dòng)脈終末支

④.橈動(dòng)脈主干；⑤腕背支。圖3 橈動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈

⑥.尺動(dòng)脈腕背支；⑦尺動(dòng)脈腕背支分支。圖4 尺動(dòng)脈腕背支及其分支

3 討 論

腕背側(cè)深層血管網(wǎng)(骨關(guān)節(jié)網(wǎng))位于腕背側(cè)伸肌腱與腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶之間的深筋膜下。向深層發(fā)出的分支營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)囊韌帶及腕骨，向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的分支稱(chēng)為掌背動(dòng)脈。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腕背側(cè)深層血管網(wǎng)均有研究，提出了血管網(wǎng)的位置、構(gòu)成、分布等，并利用血管網(wǎng)的存在，臨床手術(shù)切取組織瓣來(lái)修復(fù)局部組織缺損或骨膜瓣修復(fù)舟骨骨不連[6]，手術(shù)中如何避免腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的損傷，損傷后術(shù)中如何進(jìn)行準(zhǔn)確止血等操作，但對(duì)血管構(gòu)成、血管來(lái)源、具體走行位置以及所發(fā)出的掌背動(dòng)脈等闡述較少。本研究目的旨在以前學(xué)者研究的基礎(chǔ)之上，更加詳細(xì)地描述腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的構(gòu)成、血管走行和血管網(wǎng)的分支。在研究中我們發(fā)現(xiàn)：(1)骨間前動(dòng)脈終末支橈側(cè)分支、尺側(cè)分支分別穿過(guò)腕后區(qū)第4、第5骨纖維管道后，最終與橈動(dòng)脈分支弓狀動(dòng)脈吻合形成腕背側(cè)深層血管；(2)在組成腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的所有血管中，橈動(dòng)脈發(fā)出的弓狀動(dòng)脈管徑最粗，為血管網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈；(3)明確了弓狀動(dòng)脈在鼻咽窩內(nèi)起自橈動(dòng)脈，向尺側(cè)走行，走行在第2至第4腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)；而尺動(dòng)脈腕背支是與尺神經(jīng)手背支伴行進(jìn)入手背，之后發(fā)出分支自第5向第4腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)走行，兩者于第4腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)處完成吻合；(4)腕背側(cè)深層血管網(wǎng)共發(fā)出3條掌背動(dòng)脈，走行在第2、3、4掌骨間背側(cè)，并最終延續(xù)為示中環(huán)小指相對(duì)緣指背動(dòng)脈；而示指橈側(cè)指背動(dòng)脈和小指尺側(cè)指背動(dòng)脈并不是起自腕背深層血管網(wǎng)，而是分別起自橈動(dòng)脈發(fā)出的拇主要?jiǎng)用}和尺動(dòng)脈腕背支。

通過(guò)本研究，更為詳細(xì)的描述了腕背側(cè)深層血管網(wǎng)的存在位置、構(gòu)成血管的來(lái)源及走行、血管網(wǎng)發(fā)出的分支；也為相應(yīng)區(qū)域手術(shù)提供了解剖學(xué)依據(jù)。不足之處在于研究所得數(shù)據(jù)是在尸體標(biāo)本上取得，可能與實(shí)際臨床工作存在一定的差異。另外研究中未解剖腕背側(cè)深層血管網(wǎng)與腕掌側(cè)血管網(wǎng)是否存在吻合。