鮑晨晨

（池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈（PICC）具有操作簡便、創(chuàng)傷小、護(hù)理方便、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，適用于腫瘤患者、長期住院、高濃度靜脈營養(yǎng)支持、外周靜脈穿刺困難、早產(chǎn)兒等。導(dǎo)管異位是常見并發(fā)癥，尤以頸內(nèi)靜脈最為多見。Schweicket WD等[1]研究表明導(dǎo)管異位發(fā)生率為10%，其中頸內(nèi)靜脈異位占60%；張紅等[2]研究顯示導(dǎo)管異位發(fā)生率為11%，其中頸內(nèi)靜脈異位占72.73%；即使目前采用超聲引導(dǎo)穿刺，頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率仍有4.94%[3]。因此本文針對導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈的預(yù)防及處理進(jìn)行綜述。

1 頸內(nèi)靜脈異位

導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位都稱為導(dǎo)管異位，分為原發(fā)和繼發(fā)異位。原發(fā)異位指在置管中發(fā)生的異位，與患者自身、置管者、體位、血管選擇等有關(guān)；繼發(fā)異位多發(fā)生于留置期間，可能與胸腔內(nèi)壓力改變、上肢或頸部活動(dòng)等有關(guān)。2016版INS標(biāo)準(zhǔn)推薦中心靜脈置管（CVAD）尖端位置的最大安全位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)(CAJ)。上腔靜脈血流量為2000-2500ml/min，能迅速降低藥物滲透壓和濃度，發(fā)生異位，調(diào)整不及時(shí)或反復(fù)調(diào)整，導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、血栓、堵塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，縮短留置時(shí)間。

2 頸內(nèi)靜脈異位原因分析

2.1 血管解剖因素

頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，下端呈紡錘型伴膨大，管腔常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管誤入提供了有利解剖條件。

2.2 患者自身因素

若伴有先天血管畸形，或繼發(fā)官腔狹窄、血管塌陷、硬化或合并胸水、咳嗽、惡心、嘔吐等，胸腔內(nèi)壓增高，鎖骨下靜脈壓升高，血液在鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈開口處產(chǎn)生渦流，作用于導(dǎo)管，使其偏向頸內(nèi)靜脈開口造成異位?；颊吣挲g、性別、體型、體位、心理狀態(tài)影響，容易造成血管痙攣導(dǎo)致送管困難。

2.3 置管者因素

預(yù)測長度不準(zhǔn)確，若置入過淺，隨著咳嗽或腹壓增高而偏向頸內(nèi)；置管經(jīng)驗(yàn)以及操作熟練度，張京慧等[4]對長期規(guī)范化培訓(xùn)與短期速成班培訓(xùn)的PICC專業(yè)護(hù)士置管情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)生并發(fā)癥（包括原發(fā)性異位）的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外置管者心理狀態(tài)、應(yīng)變能力也可影響操作。

3 頸內(nèi)靜脈異位的預(yù)防方法

3.1 偏頭法

最初且常常采用偏頭法，即導(dǎo)管送至肩部（15～20cm）時(shí)，頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間夾角減小后將導(dǎo)管送至預(yù)測刻度。此法操作簡單，應(yīng)用廣泛，但不適用于昏迷、肥胖、頸部活動(dòng)受限等無法或限制偏頭的患者，陳麗光等[5]研究表明在偏頭時(shí)患者緊張不適、肌肉僵硬、血管痙攣，增加送管難度。

3.2 按壓法

當(dāng)導(dǎo)管送至肩部時(shí)，通過置管者手、超聲探頭或自制棉布條等按壓器垂直向內(nèi)向下按壓以壓閉頸內(nèi)靜脈入口；此方法適用于危重、頸椎疾病等轉(zhuǎn)頭低頜配合能力弱的患者，若頸部皮膚損傷則不可用，對于肥胖患者，按壓的深度及力度均不易掌握。

3.3 呼吸法

盧惠民等[6]采用深吸氣后閉氣法，即送至20cm時(shí)，囑患者深呼吸3次，在第3次深吸氣后閉氣，觀察腹部確保閉氣后再利用胸腔負(fù)壓增高，上腔靜脈近心段擴(kuò)張，靜脈回流增多原理，導(dǎo)管順血流入上腔靜脈；袁麗等[7]通過吸氣與呼氣交替期間不閉氣，胸腹部抬起開始送管，下降時(shí)立即停止送管，一個(gè)呼吸周期作為一個(gè)送管周期；此法宜采用平臥位，與呼吸配合程度相關(guān)，可減少焦慮情緒，提高舒適度，但對于危重、呼吸困難、氣管切開患者存在局限性。

3.4 改良體位法

3.4.1 半坐臥位

采取半坐臥位，床頭抬高約45°,增加上腔靜脈的回血量及速度，依靠重力作用，增加管路向下行進(jìn)幾率。

3.4.2 上肢上舉、外展體位

送管時(shí)將穿刺側(cè)上肢與頭部擺放成45°角或抬高上肢10～15cm并靠近耳部；利用肢體上舉使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角減小原理，加上血流動(dòng)力學(xué)作用從而減少異位。但呂小芹等[8]通過采取三種上肢外展角度（45°，90°，160°）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)不同外展角度時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活選擇置管角度。

3.4.3 托肩胛骨挺胸位

導(dǎo)管插入約15cm時(shí)，將置管側(cè)肩胛骨托起，讓病人挺胸2～3s，相當(dāng)于關(guān)閉頸內(nèi)靜脈可減少頸內(nèi)靜脈異位。

半坐臥位適用于呼吸困難不能平臥的患者，肩部關(guān)節(jié)疾患或活動(dòng)受限患者不適用于上肢上舉法，但適合頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的患者，雖然體位改良法在一定程度上可減少異位的幾率，但往往會(huì)增加感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 超聲引導(dǎo)法

2016版INS提出并強(qiáng)調(diào)血管可視化技術(shù)：使用超聲檢查法引導(dǎo)置入中線導(dǎo)管以提高置管成功率，降低針穿刺次數(shù)，并降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。正常狀態(tài)下頸內(nèi)靜脈B超橫面影像為一個(gè)透亮的圓圈，導(dǎo)管送至預(yù)測刻度時(shí)，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，若導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)會(huì)產(chǎn)生渦流,呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，如果不推注生理鹽水，則在頸內(nèi)靜脈只看見導(dǎo)管顯影的亮點(diǎn)。

3.6 漂浮法

王珉等[9]通過體表定位，運(yùn)用導(dǎo)管漂浮原理，即導(dǎo)管行至鎖骨下靜脈時(shí)，將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲回撤3cm，利用鎖骨下靜脈較大的血流速度，使柔軟的導(dǎo)管前端隨血流漂浮至上腔靜脈。此方法減少人力，相對節(jié)省置管時(shí)間，只需準(zhǔn)確測量鎖骨中點(diǎn)確定撤導(dǎo)絲長度即可。

3.7 推注生理鹽水法

邊脈沖推注生理鹽水邊勻速送管，通過推注鹽水增加導(dǎo)管前端重力，形成向前沖力，還可詢問患者頸部及耳后有無發(fā)涼感來判斷有無異位。

3.8 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)

采用腔內(nèi)心電圖描記方式，根據(jù)P波特異性變化，在置管中可實(shí)時(shí)監(jiān)測尖端位置并及時(shí)做出調(diào)整。目前，胸部X線仍然被視為尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但孫紅等[10]研究表明，通過腔內(nèi)心電圖定位，導(dǎo)管最佳置入長度與體外測量長度正相關(guān)，且均在最佳位置，認(rèn)為心電圖定位可作為尖端定位的替代性方法，但此方法不適用于無P波或嚴(yán)重心律失常的患者，另外推注生理鹽水的速度可能會(huì)影響心電圖的波形，特異性Q波若較小則不易察覺，因而要求需勻速推注生理鹽水，控制力度，并且熟練掌握心電圖的相關(guān)知識(shí)[11]。

4 頸內(nèi)靜脈異位糾正與處理

4.1 超聲引導(dǎo)穿刺顯示頸內(nèi)靜脈異位

超聲可直接顯示血管位置，走向及結(jié)構(gòu)，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測刻度，若頸內(nèi)靜脈橫截面有強(qiáng)光點(diǎn)或高亮度水流顯影，此時(shí)由于支撐導(dǎo)絲未撤除，可將導(dǎo)管緩慢拔至腋靜脈處，石英等[4]通過采取舉臂靠頭法，即去枕平臥位或半臥位，上臂舉起靠近耳廓，與頭頸成20～30°，1次正位成功率高。通過持續(xù)觀察頸內(nèi)靜脈處超聲圖像，即邊退管邊觀察直到頸內(nèi)靜脈強(qiáng)光點(diǎn)消失后再退出導(dǎo)管3～5cm,然后將支撐導(dǎo)絲提前撤出3～5cm，由于導(dǎo)管頭端失去支撐，直頭變?yōu)閺濐^，順血流速度與方向頭端自然下垂進(jìn)入頭臂靜脈。

4.2 胸部X線顯示頸內(nèi)靜脈異位

由于支撐導(dǎo)絲已撤除，且已用導(dǎo)絲不可重復(fù)消毒使用，通過DSA糾正異位，是最直觀的復(fù)位方法?；颊呷∑脚P位，重新消毒，建立最大化的無菌區(qū)域，退導(dǎo)管至鎖骨下靜脈，用無菌生理鹽水棉球浸濕退出的導(dǎo)管，在可視下將導(dǎo)管連接10ml注射器生理鹽水，邊推邊送導(dǎo)管頭端至上腔靜脈。利用水流支撐導(dǎo)管，重力作用使頭端向下，且推注生理鹽水的速度大于送管速度，選用10ml注射器及以0.5cm/s勻速送管，10ml注射器相對20～50ml注射器，受力面積小，壓強(qiáng)相對較大，促使無導(dǎo)絲的導(dǎo)管充分漂浮，順利送管。

4.3 自然復(fù)位法

陳珺等[12]選取腫瘤患兒通過采取重力自然復(fù)位法，即把導(dǎo)管拉至超下頜角平面的長度，鼓勵(lì)患兒多下床活動(dòng)，利用重力作用，使導(dǎo)管頭端向目標(biāo)血管漂移，且在置管后持續(xù)1周每日用無菌生理鹽水20mL沖管，通過推力使導(dǎo)管末端隨生理鹽水的方向移動(dòng)，達(dá)到復(fù)位效果，Wenfeng Chen[13]等選取成人腫瘤患者進(jìn)行連續(xù)7天的嚴(yán)密監(jiān)測，不進(jìn)行任何干預(yù)措施，置管后三天復(fù)查胸片，復(fù)位率達(dá)86.4%。由于頸內(nèi)靜脈沒有瓣膜，血液流動(dòng)的振動(dòng)不僅來自于獨(dú)立病人的行走，也來自于患者肢體的運(yùn)動(dòng)，這都有助于尖端重新定位到上腔靜脈，且自發(fā)糾正后導(dǎo)管功能提示正常。

近年來，隨著超聲及腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位率雖較前降低，但由于不同因素的影響，異位仍不能完全避免。若發(fā)生異位，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整，避免反復(fù)調(diào)整，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。因此,護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的原因，在置管前充分評估，綜合考慮，制定個(gè)體化預(yù)防方法，以提高尖端定位的合理性、科學(xué)性以及正位率,提升一次性置管成功率，同時(shí)使PICC專業(yè)護(hù)士或靜療?？谱o(hù)士工作穩(wěn)步開展。