顏佳揚(yáng)，趙婧雅，張 靜，瞿介明

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032）

自2019 年12 月我國(guó)武漢地區(qū)首次報(bào)道了新型冠狀病毒感染病例后，全國(guó)各地及境外都相繼發(fā)現(xiàn)此類病例。截至2 月18 日24 時(shí)，全國(guó)確診新型冠狀病毒感染病例達(dá)57 805 例（其中重癥病例11 977 例），累計(jì)治愈出院病例14 376 例，累計(jì)死亡病例2 004 例，累計(jì)報(bào)告確診病例74 185 例。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)（衛(wèi)健委）組織專家制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》內(nèi)容（后簡(jiǎn)稱“第六版方案”），新型冠狀病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，而在相對(duì)封閉環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。病毒傳播途徑多樣化不僅導(dǎo)致疫情蔓延迅速，同時(shí)增加了防控的難度，因此及早診斷和隔離患者對(duì)于控制疫情非常關(guān)鍵。影像學(xué)檢查在新型冠狀病毒肺炎的診治中發(fā)揮著舉足輕重的作用。雖然在一系列診療方案中，病原學(xué)檢測(cè)仍然是確診病例的唯一依據(jù)，但是關(guān)于影像學(xué)檢查是否可以取代核酸檢測(cè)的爭(zhēng)議一直存在。本文將就正確認(rèn)識(shí)核酸檢測(cè)與影像學(xué)檢查間的關(guān)系進(jìn)行分析和討論。

核酸檢測(cè)是新型冠狀病毒感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能用影像學(xué)檢查替代

核酸檢測(cè)對(duì)于一個(gè)傳染病的病原學(xué)檢測(cè)來(lái)說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)于新發(fā)傳染病，必須要作核酸檢測(cè)，以期準(zhǔn)確做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療[2]。根據(jù)“第六版方案”規(guī)定，如果呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)提示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，或呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源，這2 個(gè)條件滿足之一，即可確診[1]。

考慮到核酸檢測(cè)在新型冠狀病毒感染診斷中不可替代的地位，那么保證檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性對(duì)當(dāng)前疫情防控具有重大意義，也是現(xiàn)階段疫情防控的難題之一。筆者總結(jié)了當(dāng)前導(dǎo)致新型冠狀病毒核酸檢測(cè)假陰性結(jié)果的可能原因，有以下幾個(gè)方面。

一、非常時(shí)期大量試劑緊急上市

為緊急應(yīng)對(duì)當(dāng)前疫情，目前國(guó)內(nèi)先后已有至少7 種新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑被批準(zhǔn)上市。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的努力有效地緩解了疫情防控中檢測(cè)試劑不足導(dǎo)致疑似病例無(wú)法盡早確診的問(wèn)題，但大量試劑的緊急上市需警惕出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量和過(guò)度宣傳等問(wèn)題。

二、大樣本病毒基因組研究及臨床驗(yàn)證的缺失

新型冠狀病毒屬于RNA 病毒，不穩(wěn)定，存在產(chǎn)生變異的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在研究者針對(duì)該病毒的研究剛剛開(kāi)始，病毒基因的變異頻率如何、是否存在突變熱點(diǎn)或進(jìn)化上的保守區(qū)域都尚未可知。在現(xiàn)階段的特殊時(shí)期，這些試劑在臨床應(yīng)用之前無(wú)法保證必要的方法學(xué)驗(yàn)證，也很難排除在大規(guī)模人群中存在個(gè)別樣本由于擴(kuò)增區(qū)突變導(dǎo)致假陰性的可能。

三、臨床采樣時(shí)機(jī)導(dǎo)致的誤差

在各種核酸檢測(cè)樣本采樣中，鼻拭子、咽拭子是最常用的采樣方式，但這類樣本的病毒核酸檢出率與病毒感染進(jìn)程密切相關(guān)，而目前對(duì)新型冠狀病毒的自然病程并不完全清楚，采樣的最佳時(shí)機(jī)仍不確定。

四、樣本運(yùn)送的限制

采樣后樣本的保存和運(yùn)送方式同樣會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。各種RNA 病毒的核酸由于自體降解和生物酶介導(dǎo)的降解，是較難以穩(wěn)定保存的生物分子之一。樣本保存及運(yùn)送受溫度和時(shí)間的影響。為使臨床標(biāo)本中可能存在的核酸酶失活，可加入異硫氰酸胍鹽，其可破壞RNA 酶的分子結(jié)構(gòu)。

五、試劑缺乏監(jiān)控核酸提取質(zhì)量的內(nèi)標(biāo)以及樣本間、樣本內(nèi)重復(fù)

目前的檢測(cè)試劑大多僅針對(duì)提取后的RNA 進(jìn)行檢測(cè)，而對(duì)于RNA 提取的方法以及質(zhì)量未作明確說(shuō)明；加入到擴(kuò)增體系內(nèi)的樣本量也通常以體積而非RNA 量來(lái)約定，這可能導(dǎo)致不同方法學(xué)間提取的RNA 質(zhì)量良莠不齊，從而影響到最終的擴(kuò)增效果。

胸部影像學(xué)作為重要的輔助檢查手段之一，在新型冠狀病毒肺炎診斷中的意義應(yīng)因地而異

影像學(xué)檢查尤其是胸部CT 征象，是肺部感染診斷中非常重要的輔助檢查，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師判斷肺炎致病原的大方向，如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等。如果CT 影像上有相對(duì)特異性的征像，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師結(jié)合患者的流行病學(xué)史、免疫狀態(tài)和臨床表現(xiàn)不難快速判斷致病原屬性。

但是“同病異影，異病同影”，就以病毒性肺炎而論，其致病原可以是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等不同種的呼吸道病毒，混合感染更是增加了僅從CT 表現(xiàn)推斷致病原的難度，而基層或者非專科醫(yī)師依據(jù)CT 表現(xiàn)而診斷的準(zhǔn)確度更低。對(duì)于傳染性很強(qiáng)的新型冠狀病毒，如果將CT表現(xiàn)作為確診標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)存在將流感等其他病毒性肺炎誤判為新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，如果將這些患者當(dāng)作確診病例與真正的新型冠狀病毒肺炎患者收入同一個(gè)病房治療，則可能存在被傳染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，最新研究統(tǒng)計(jì)顯示，23.6%的新型冠狀病毒感染患者入院時(shí)僅存在癥狀和核酸檢測(cè)陽(yáng)性，并無(wú)放射學(xué)異常表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，將CT 檢查作為確診標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)[3]。

目前，在湖北以外地區(qū)，新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病率低于流感等其他冬春季常見(jiàn)病原體所致肺炎，病原學(xué)檢測(cè)仍應(yīng)是確診的唯一標(biāo)準(zhǔn)。而在疫情重點(diǎn)區(qū)域，在患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查符合的情況下，必須考慮新型冠狀病毒感染，應(yīng)予單間隔離治療，并進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)以確診。

核酸檢測(cè)和影像學(xué)檢查在新型冠狀病毒感染診治過(guò)程中各司其職，互為補(bǔ)充

一、CT 表現(xiàn)

根據(jù)臨床醫(yī)師對(duì)現(xiàn)有新型冠狀病毒肺炎病例影像學(xué)特征的總結(jié)分析，CT 表現(xiàn)可分為早期、進(jìn)展期和重癥期。早期，病灶局限，病變部位呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，部分由于病變內(nèi)小血管增多，可見(jiàn)類似于細(xì)網(wǎng)格狀陰影或“鋪路石征”。進(jìn)展期，病灶數(shù)量變多、范圍變大，出現(xiàn)實(shí)變，實(shí)變病灶中可見(jiàn)空氣支氣管征，多發(fā)性磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存。重癥期，病灶呈雙側(cè)彌漫性分布，以實(shí)變?yōu)橹?，支氣管擴(kuò)張和空氣支氣管征多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)“白肺”[4-6]。

二、影像學(xué)檢查在疾病轉(zhuǎn)歸、判斷中的重要意義

核酸檢測(cè)作為確診新型冠狀病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，其功能卻很單一。核酸檢測(cè)結(jié)果若為陽(yáng)性，則提示患者能夠排出活病毒，在傳染病防控實(shí)踐中，研究者認(rèn)為其具備傳染性。影像學(xué)檢查更有利于臨床醫(yī)師判斷疾病嚴(yán)重程度、決定治療場(chǎng)所及策略，而在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，能更直觀地評(píng)估患者的疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等。在“第六版方案”的臨床分型中，新增規(guī)定[1]，肺部影像學(xué)顯示在24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理，這充分說(shuō)明影像學(xué)檢查在新型冠狀病毒肺炎診治中的重要意義。

三、核酸檢測(cè)和影像學(xué)檢查的先后問(wèn)題

關(guān)于核酸檢測(cè)和影像學(xué)檢查的先后問(wèn)題，《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)會(huì)專家推薦意見(jiàn)（第一版）》推薦將CT 檢查作為發(fā)熱門診中對(duì)新型冠狀病毒肺炎排查篩查的第一道關(guān)卡，排在其他輔助檢查包括核酸檢測(cè)之前。當(dāng)影像學(xué)具有新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)特征時(shí)，需進(jìn)行核酸檢測(cè)，若為陽(yáng)性則收治入院，若為陰性則應(yīng)在單間內(nèi)留院觀察病情及影像學(xué)變化，并重復(fù)核酸檢測(cè)。

當(dāng)CT 檢查結(jié)果呈陰性，需進(jìn)一步了解患者的流行病學(xué)史，若無(wú)流行病學(xué)史則可解除留觀，若有流行病學(xué)史則應(yīng)進(jìn)行核酸檢測(cè)[6]。這樣的診斷流程將核酸檢測(cè)與影像學(xué)檢查結(jié)合起來(lái)，互相彌補(bǔ)不足，能夠準(zhǔn)確、有效地對(duì)患者進(jìn)行分層管理，既減少院內(nèi)交叉感染，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)對(duì)疫情防控也起到了積極作用。

總而言之，在新型冠狀病毒肺炎診斷中，核酸檢測(cè)作為金標(biāo)準(zhǔn)的地位不可撼動(dòng)，影像學(xué)檢查所發(fā)揮的作用也不容小覷，兩者需要相互補(bǔ)充而不是相互替代。新型冠狀病毒肺炎的診斷是一個(gè)臨床綜合思辨的過(guò)程，臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)當(dāng)被視為一個(gè)整體，對(duì)這個(gè)整體進(jìn)行綜合分析判斷，才能得出更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，減少誤診的發(fā)生。