韓亞龍，劉文軍，劉軍，李武全，魏迪南

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南 昆明650000

全球每年有超過(guò)500萬(wàn)人死于熱損傷，嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF）是熱損傷病人首要的死亡原因。以皮膚黏膜為首的免疫組織、器官損傷，一方面造成機(jī)體對(duì)外界的屏障防護(hù)功能降低，另一方面刺激大量免疫活性因子產(chǎn)生，可以雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，造成免疫過(guò)激和免疫抑制，降低人體免疫功能，從而增加病人細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。膿毒癥是在感染過(guò)程中出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是大面積燒傷病人的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要誘因［1］。有研究證明，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）參與了與組織損傷和感染相關(guān)的全身變化［2-3］。然而，炎性因子對(duì)熱損傷和臨床預(yù)后關(guān)系的研究仍然是不足。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定燒傷后炎性因子刺激的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，納入昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年2月至2019年2月期間治療的燒傷病人，按照1970年全國(guó)燒傷會(huì)議討論通過(guò)的燒傷程度分類方法分組，包括輕度組、中度組、重度組、特重度組等四組，同期納入該院體檢健康的人群作為健康對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于16歲的病人；年齡大于60周歲者；病人入院時(shí)有明顯的其他部分感染；近期有瘧疾、傷寒、病毒性肝炎等其他傳染病的；患有糖尿病、惡性腫瘤等慢性病。所有納入研究病人或其近親屬知情同意。

1.2研究方法病人分別于入院后24 h內(nèi)，第7天，第21天采集外周血4 mL，健康對(duì)照組于早晨空腹采集血液，分離血清，-20℃保存至進(jìn)一步的測(cè)試。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒檢測(cè)血清IL-6、IL-8、IL-10炎性因子水平。所有病人均在燒傷后監(jiān)測(cè)以下臨床癥狀和體征：是否有感染及膿毒癥，如發(fā)燒、傷口感染、胸部感染、隔下或盆腔膿腫、腎功能衰竭、精神定向障礙、出血及休克特點(diǎn)。在需要時(shí)進(jìn)行血液培養(yǎng)以控制膿毒癥。采用傷口拭子培養(yǎng)法分離引起傷口感染的有機(jī)體。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以xˉ±s表示，多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，時(shí)間比較為差值t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線特點(diǎn)共納入研究對(duì)象307例，其中燒傷病人247例，健康對(duì)照組60例，以中青年為主，男性213例，女性94例，輕度組與中度組燒傷原因多為液體燙傷，占64%，重度組與特重度組燒傷原因以火焰?zhèn)鸵后w燙傷為主，分別占55.7%、32.8%。詳見(jiàn)表1。

2.2不同燒傷程度的炎性因子水平分布特點(diǎn)總體來(lái)看，炎性因子IL-6、IL-8、IL-10水平分布與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。與健康對(duì)照組入院24 h內(nèi)相比，重度組、特重度組外周血IL-6、IL-8、IL-10炎性因子水平均顯著升高（P＜0.05），中度組外周血IL-6炎性因子水平顯著升高（P＜0.05），輕度組IL-6、IL-8、IL-10無(wú)明顯升高。與輕度組相比，中度、重度、特重度組入院24 h內(nèi)、第7天、第21天的外周血IL-6炎性因子水平均顯著升高（P＜0.05），在第7天達(dá)到最高值，重度、特重度組入院24 h內(nèi)、第7天外周血IL-8炎性因子水平均顯著升高（P＜0.05），重度、特重度組入院24 h內(nèi)、第7天、第21天外周血IL-10炎性因子水平均顯著升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3不同預(yù)后的炎性因子水平分布特點(diǎn)總體來(lái)看，炎性因子IL-6、IL-8、IL-10水平分布與燒傷預(yù)后不良呈正相關(guān)。與未感染組入院24 h炎性因子水平相比，感染組IL-6和膿毒癥組、死亡組IL-6、IL-8、IL-10顯著升高（P＜0.05），且膿毒癥組、死亡組IL-6、IL-8、IL-10第7天持續(xù)升高，死亡組與膿毒癥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第21天仍處在較高水平，與未感染組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

燒傷是生活中最常見(jiàn)的由熱力引起的組織的損害，由于損害的輕重不同將其分為Ⅰ～Ⅳ度燒傷或者輕、中、重、特重等不同等級(jí)燒傷。燒傷不僅是局部損傷，還可通過(guò)炎癥介質(zhì)引起全身反應(yīng)［4］。其中，膿毒癥是燒傷引起的嚴(yán)重的全身反應(yīng)之一，也是導(dǎo)致燒傷病人死亡的主要原因［5-6］。膿毒癥在重度、特重度燒傷病人中發(fā)病率較高，病死率達(dá)到63%～75%［7］。因此，在燒傷病人中，早期診斷和治療膿毒癥對(duì)防止病人病情進(jìn)展乃至死亡起著重要作用。即使在早期階段，燒傷病人仍未顯出明顯的膿毒癥臨床癥狀，也需要可靠的生物標(biāo)志物來(lái)幫助其早期識(shí)別［8］。膿毒癥發(fā)病的病理機(jī)制還有待進(jìn)一步闡明，有證據(jù)表明，細(xì)胞因子是重要的參與膿毒癥反應(yīng)介質(zhì)［9］，重度燒傷病人由于創(chuàng)傷的生理反應(yīng)而處于高度炎癥狀態(tài)［10］。燒傷后血漿細(xì)胞因子濃度的時(shí)間依賴性顯著變化已被證實(shí)［11］。Kraft等［12］研究表明在燒傷后的最初幾周，白細(xì)胞介素-1（IL-1）和IL-6水平與熱損傷后的機(jī)體代謝和免疫反應(yīng)密切相關(guān)，死亡組的炎性因子水平較高。在另一項(xiàng)研究中，依據(jù)燒傷總面積（TBSA）對(duì)病人進(jìn)行分類，在受傷后36 h內(nèi)，IL-6和白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平隨著燒傷嚴(yán)重程度的增加而增加［13］。Kraft等［14］對(duì) 468例小兒燒傷后60 d的IL-8與預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，高水平組IL-8與膿毒癥和病死率的增加有關(guān)，與低水平組比較發(fā)現(xiàn)，高水平組與炎癥反應(yīng)和急性期反應(yīng)增加有關(guān)。有研究提出，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病例中，檢測(cè)第28天的血清IL-10水平可以評(píng)估幸存和死亡預(yù)后，且死亡組在早期（入院24 h之內(nèi)）IL-10明顯升高［15-16］。在另一研究中，顧春生、金穎［17］發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6均為燒傷早期伴發(fā)膿毒癥病人重要診斷指標(biāo)，可有效評(píng)估疾病發(fā)生、進(jìn)展，具有較高診斷價(jià)值。而在燒傷小鼠模型中，Wu等［18］通過(guò)基因表達(dá)微陣列篩選不同時(shí)間點(diǎn)的失調(diào)基因，結(jié)果亦證實(shí)炎癥和免疫反應(yīng)介質(zhì)如IL-6、IL-8和白細(xì)胞介素-1b（IL-1b）等與嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)展顯著相關(guān)。

表1 各燒傷組與健康對(duì)照組基線資料情況

表2 各燒傷組與健康對(duì)照組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平不同時(shí)間比較/（ng/L，）

注：與輕度組相比，aP＜0.05；與健康對(duì)照組相比，bP＜0.05

組別健康對(duì)照組特重度組重度組中度組輕度組組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù) 6 0 60 62 63 62 IL-6 24 h 24.1±23.9 261.6±128.6ab 138.3±51.1ab 125.8±11.9ab 26.1±12.1 431.223，＜0.001 420.043，＜0.001 213.363，＜0.001第7天—1 619.3±633.0a 488.9±193.2a 212.5±23.2a 24.2±13.0第21天—244.4±134.0a 125.7±24.6a 110.0±33.0a 25.5±11.2 IL-8 24 h 26.7±16.0 111.2±74.7ab 90.5±81.1ab 45.0±14.8 26.0±11.4 409.130，＜0.001 518.793，＜0.001 198.799，＜0.001第7天—394.8±78.6a 177.5±73.3a 76.0±24.4 26.7±8.5第21天—59.3±44.1 35.0±11.0 30.0±13.3 25.2±11.6 IL-10 24 h 11.7±4.2 87.6±28.4ab 55.7±10.8ab 28.0±22.0 16.1±2.7 966.876，＜0.001 39.333，＜0.001 29.848，＜0.001第7天—138.0±20.2a 79.2±14.5a 15.0±11.0 13.0±11.8第21天—98.5±47.6a 57.5±18.5a 15.8±10.4 13.8±7.5

表3 炎性因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）與燒傷預(yù)后的關(guān)系/（ng/L，）

表3 炎性因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）與燒傷預(yù)后的關(guān)系/（ng/L，）

注：與未感染組比，aP＜0.05；與膿毒癥組比，bP＜0.05

組別死亡組膿毒癥組感染組未感染組整體HF系數(shù)組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù) 1 2 32 126 77 IL-6 24 h 302.7±63.8a 138.3±62.3a 158.5±46.8a 26.1±12.1 0.534 2 392.343，＜0.001 452.138，＜0.001 310.003，＜0.001第7天673.4±50.8b 327.4±45.8 132.1±48.9 24.2±13.4第21天317.9±32.8a 237.3±38.5a 93.2±40.6 30.1±18.5 IL-8 24 h 340.2±80.4a 165.8±50.7a 75.1±14.9 26.1±12.4 0.874 2 379.562，＜0.001 461.319，＜0.001 219.021，＜0.001第7天400.1±120.2b 214.4±13.8 95.5±12.9 26.1±12.5第21天310.1±100.4a 208.1±0.3a 40.9±8.1 26.1±12.6 IL-10 24 h 61.3±8.7a 54.7±8.7a 49.1±12.3 37.7±13.4 0.932 3 901.132，＜0.001 50.618，＜0.001 42.316，＜0.001第7天161.3±8.7b 61.3±8.7 38.4±8.9 24.7±6.9第21天162.2±37.4a 54.4±20.5a 20.6±7.3 26.4±6.3

在本研究中，我們觀察了21 d不同燒傷程度的病人外周血血清中IL-6、IL-8、IL-10的水平變化特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)重度和特重度組病人中IL-6、IL-8、IL-10均明顯升高，第7天達(dá)到峰值，之后開(kāi)始下降；中組燒傷病人入院IL-6水平也明顯升高，提示IL-6對(duì)早期機(jī)體損傷較敏感。對(duì)不同預(yù)后的炎性因子變化觀察后發(fā)現(xiàn)，無(wú)感染組炎性因子IL-6、IL-8、IL-10處于低水平狀態(tài)，提示燒傷病人中炎性因子IL-6、IL-8、IL-10的升高與機(jī)體感染相關(guān)；死亡組炎性因子IL-6、IL-8、IL-10均顯著高于其他組，且與其他組相比，死亡組IL-10第7天后持續(xù)上升，因此，IL-10第7天之后的變化可以作為判斷病人生存和死亡的指標(biāo)。

燒傷病人的預(yù)后不僅與血清炎性因子有關(guān)，還包括年齡、是否伴有吸入性損傷、細(xì)菌的定植和侵襲等因素，因此，還需要大樣本的logistic回歸分析。