成琴琴，諶永毅，王英

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙，410013）

隨著國(guó)內(nèi)癌癥患者的發(fā)病率和死亡率逐年升高，安寧療護(hù)需求日益增高，護(hù)理人員在安寧療護(hù)中起評(píng)估者、實(shí)踐者、協(xié)調(diào)者等多重重要職能的角色［1］。隨著癌癥疾病的進(jìn)展，6.6%晚期癌癥患者會(huì)伴有癌性傷口。癌性傷口是由原發(fā)癌、局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移到皮膚后所導(dǎo)致的開放性和（或）有滲出的惡性皮膚潰爛，表現(xiàn)為腔洞、皮膚表面開放性傷口、皮膚結(jié)節(jié)或從皮膚表面生長(zhǎng)擴(kuò)散出的結(jié)節(jié)，多呈蕈狀或菜花狀，或呈潰瘍型［2］。與一般傷口不同的是，癌性傷口滲液、出血、疼痛、異味、不易愈合，給患者帶來極大的身體和心理痛苦的同時(shí)改變患者的社交態(tài)度，甚至對(duì)自己個(gè)人形象認(rèn)同出現(xiàn)問題等精神困擾［3］。乳腺癌終末期伴有癌性傷口患者實(shí)施安寧療護(hù)具有特殊性，但對(duì)該類照護(hù)經(jīng)驗(yàn)分享尚缺乏。安寧療護(hù)是以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行的實(shí)踐，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會(huì)支持等［4］。2019年6月對(duì)1 例伴有潰爛癌性傷口乳腺癌終末期患者運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識(shí)和技能進(jìn)行護(hù)理，幫助患者安寧、舒適、無遺憾離世，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，49 歲，左乳癌術(shù)后綜合治療后3年余，因胸壁疼痛2019年6月20日收治入院，入住安寧療護(hù)病房。患者于2015年8月—2016年1月完成8 周期EC-T（環(huán)磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇類）方案化療，于2016年1月—3月行27 次放療，2018年4月和10月分別彩超發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)節(jié)、右側(cè)腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以姑息化療縮小腫塊。入院時(shí)患者主訴胸壁疼痛，NRS 評(píng)分［5］為3 分，精神、食納差，睡眠欠佳；查體顯示，右腋下捫及一枚腫大淋巴結(jié)，約11cm 大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)度欠佳，無壓痛。雙鎖骨上及左側(cè)腋窩未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。左胸壁表面皮膚紅腫，范圍約20cm×20cm，可見多個(gè)結(jié)節(jié)融合，突出于表皮，潰爛出血，質(zhì)地硬，伴壓痛。右乳皮膚可見多發(fā)結(jié)節(jié)，充血發(fā)紅，質(zhì)地硬，范圍約10cm×10cm；雙上肢中度腫脹；雙下肢輕度水腫。自我形象喪失，拒絕好友探望；對(duì)女兒隱瞞病情，愿望是離世前給女兒留下紀(jì)念的東西。為了緩解患者的不適癥狀，入院后根據(jù)患者疼痛情況和意識(shí)情況予以調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、根據(jù)患者左胸部傷口情況，予以甲硝唑局部和頭孢類藥物全身抗感染治療； 其他予以氨基酸靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

2 護(hù)理

2.1 疼痛護(hù)理

護(hù)理人員在患者疼痛管理中起到評(píng)估者、落實(shí)者、教育者和指導(dǎo)者的作用［6］。該例患者入院后責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者的疼痛情況。使用阿片類藥物進(jìn)行個(gè)體化治療前，對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行充分評(píng)估，內(nèi)容包括：疼痛的強(qiáng)度、病程、時(shí)間特征、位置和輻射；疼痛的發(fā)病原因；是否出現(xiàn)精神性合并癥（如抑郁癥、焦慮癥、人格障礙等）；之前的疼痛評(píng)估與治療的性質(zhì)和質(zhì)量； 確定是否需要其他方面的姑息治療干預(yù)措施等［7］。該例患者入院時(shí)訴胸壁持續(xù)性撕裂痛，使用數(shù)字評(píng)分法［5］評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度，入院時(shí)患者自評(píng)疼痛為3 分，入院前3d內(nèi)最痛時(shí)評(píng)分為8 分，自訴在家口服予以鹽酸羥考酮50mg 每12h1 次止痛治療，每日仍然出現(xiàn)1～2次爆發(fā)痛，口服鹽酸嗎啡20mg 止痛治療，疼痛控制欠佳；口服止痛藥物時(shí)伴有便秘。責(zé)任護(hù)士將疼痛評(píng)估結(jié)果告知醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整患者口服止痛藥物的劑量，皮下注射嗎啡10mg注射液控制爆發(fā)性疼痛，予以乳果糖和多酷酯鈉片3 次/d 予以通便之后，患者基礎(chǔ)疼痛的評(píng)分控制在2～3 分之內(nèi)，1d 內(nèi)爆發(fā)性疼痛0～1 次。

該例患者病情加重，于入院10d 后逐漸陷入淺昏迷狀態(tài)，無法口服止痛藥物。研究指出［7］，患者臨終前1 周左右病情將進(jìn)一步惡化，不能口服藥物或者口服藥物效果不佳時(shí)，需改為靜脈給藥。因此，該例患者陷入昏迷后，通過與患者家屬交流溝通，告知患者病情、給藥意義、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后果等，獲取知情同意后，根據(jù)不同途徑不同阿片類藥物之間轉(zhuǎn)換的原則，更換為等效劑量枸櫞酸鈉舒芬太尼56ug）靜脈鎮(zhèn)痛泵以2.33ug/h 靜脈泵入予以鎮(zhèn)痛。由于患者陷入昏迷狀態(tài)，無法使用患者主訴評(píng)估疼痛強(qiáng)度，使用臨床觀察患者客觀行為評(píng)估疼痛控制強(qiáng)度［8］。關(guān)于兒童和成人的客觀疼痛評(píng)估工具的研究研究證明［9］，皺眉、面部肌肉抽搐、是否呻吟等都是患者疼痛的指征； 對(duì)活動(dòng)能力正常的患者，肢體的活動(dòng)可作為疼痛的線索，但對(duì)運(yùn)動(dòng)功能不完善或處于深度鎮(zhèn)靜的患者，評(píng)估其肢體活動(dòng)存在一定的難度。因此，根據(jù)該例患者是否皺眉、面部表情及是否呻吟作為患者是否疼痛的標(biāo)準(zhǔn)。該例患者使用靜脈止痛后，患者表情平靜，未出現(xiàn)面部肌肉抽搐或呻吟狀況，且未出現(xiàn)呼吸抑制等情況，判定為鎮(zhèn)痛效果滿較好。

2.2 傷口護(hù)理

該例患者入院時(shí)心理評(píng)估發(fā)現(xiàn)，癌性傷口及伴隨的異味是患者心理痛苦的主要原因。評(píng)估該例患者胸壁傷口，傷口范圍為20cm×20cm，可見多個(gè)結(jié)節(jié)融合，突出于表皮，潰爛出血。而患者的傷口異味主要與壞死組織、細(xì)菌定值和感染及浸滿滲液的敷料有關(guān)［10］。因此，責(zé)任護(hù)士護(hù)理主要以清洗傷口、控制感染、更換紗布、清除異味為主。首先，責(zé)任護(hù)士將生理鹽水沾濕傷口上的紗布，輕柔地移除傷口敷料，以避免造成傷口疼痛或出血；再使用生理鹽水清洗傷口，再用3.00%過氧化氫溶液沖洗3～5 min 后用生理鹽水再次創(chuàng)面清洗；沖洗過程中患者創(chuàng)面少量出血，使用1:1000 腎上腺素注射液浸潤(rùn)紗布加壓處理予以止血。為控制傷口菌群，降低傷口異味，使用甲硝唑抗生素軟膏涂抹；因該例患者傷口惡臭滲液較多，使用親水性纖維銀敷料覆蓋傷口吸收滲液及改善傷口感染狀況，以減輕傷口異味［11］；再以大紗布及小紗布各一片覆蓋，幫助吸收滲液，以彈紗固定整個(gè)敷料。傷口敷料更換頻率依據(jù)傷口敷料滲濕情況更換，一般為每天1～2 次，保持患者傷口干燥，減少傷口異味。為減輕空氣內(nèi)異味，保持病房?jī)?nèi)空氣流通，每天使用空氣清凈機(jī)凈化空氣，咖啡渣吸附異味。通過以上護(hù)理，換藥包扎后基本能夠減少患者傷口異味，患者能夠正視自己的傷口，一定程度參與病友交流和家屬互動(dòng)。

2.3 淋巴水腫護(hù)理

該例患者于2015年7月在全麻下行雙側(cè)乳癌改良根治術(shù)，行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，造成雙上肢淋巴回流不暢，導(dǎo)致雙上肢淋巴水腫。根據(jù)國(guó)家淋巴協(xié)會(huì)制定的淋巴水腫分度標(biāo)準(zhǔn)［12］，該例患者雙側(cè)上肢I(xiàn) 級(jí)淋巴水腫，腫脹有凹陷，皮膚緊繃，伴有疼痛、沉重感、麻木、腫脹等癥狀。徒手淋巴引流可減輕患肢水腫，但該例患者手法引流的主要目的是不再是減輕水腫，而是減輕其淋巴水腫帶來的不適癥狀。根據(jù)FOELDI 等［13］的方法對(duì)其進(jìn)行手法引流，包括開通淋巴通路、按摩淋巴結(jié)、患肢淋巴引流3 個(gè)步驟：首先，對(duì)一側(cè)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)，即鎖骨上窩、健側(cè)腋窩進(jìn)行按壓，再按其引流區(qū)域的淋巴管走向作引流，以促進(jìn)患側(cè)淋巴液通過淋巴通路回流，達(dá)到減輕和消除患肢水腫的作用，再進(jìn)行對(duì)側(cè)肢體的手法引流，每天交替選擇先行引流的肢體。手法淋巴引流時(shí)動(dòng)作輕柔，并加強(qiáng)對(duì)纖維化皮膚的按摩； 為避免手法引流時(shí)對(duì)患者雙上肢的摩擦，保護(hù)患者皮膚脂質(zhì)層，在手法引流時(shí)予以涂抹適量液體輔料（賽膚潤(rùn)）［14］。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行上肢進(jìn)行手法引流時(shí)，鼓勵(lì)患者配偶和女兒一起參與患者的按摩過程； 責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者配偶和女兒參與患者上肢的按摩與引流，增強(qiáng)患者與其女兒和配偶的接觸時(shí)間。該例患者表示自己很享受手法引流的過程，不僅可以緩解淋巴水腫帶來的緊繃、麻木等不適感，也可以讓自己的配偶和女兒更加親密地與自己交流。

2.4 皮膚護(hù)理

由于腫瘤高消耗、進(jìn)食差導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況極差、皮膚組織彈性差、長(zhǎng)期臥床至血液循環(huán)緩慢、加上鎮(zhèn)痛藥物使用導(dǎo)致皮膚感覺較為遲鈍等因素，高達(dá)45%的終末期患者會(huì)產(chǎn)生皮膚問題［15］。該例患者的皮膚管理主要包括兩個(gè)部分，一是預(yù)防壓瘡，二是對(duì)雙上肢淋巴水腫皮膚的護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估了解風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)患者進(jìn)行有效預(yù)防壓瘡的前提，使用BRADEN 壓瘡評(píng)分表［16］對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)之前，BRADEN 評(píng)分［16］為12 分（感知能力4 分，潮濕程度3 分，活動(dòng)能力1 分，移動(dòng)能力2 分，營(yíng)養(yǎng)攝取能力1分，摩擦力和剪切力1分），昏迷后BRADEN 評(píng)分［16］為10 分（感知能力3 分，潮濕程度3 分，活動(dòng)能力1 分，移動(dòng)能力1 分，營(yíng)養(yǎng)攝取能力1 分，摩擦力和剪切力1 分），均為高度風(fēng)險(xiǎn)。因患者在昏迷前的活動(dòng)能力也不強(qiáng)，壓瘡預(yù)防與昏迷后基本一致，包括使用氣墊床、定期翻身、貼減壓貼等。評(píng)估后制訂詳細(xì)的皮膚管理計(jì)劃：由于該例患者長(zhǎng)期臥床，甚至不能倚靠輪椅，為患者使用氣墊床； 在患者的骶尾部及踝部予以減壓貼保護(hù)，在與患者配偶和女兒溝通后每2h 為患者剛換翻身擺位1 次，通過體位變換技術(shù)來解除壓力或使壓力再分布；在重新擺放患者體位時(shí)，借助翻身枕將患者擺放至30°傾斜側(cè)臥位，2h 后更換為另一側(cè)臥位；鼓勵(lì)其配偶和女兒參與患者翻身，增加他們?cè)诨颊哒兆o(hù)中的參與度；避免翻身過程中拖拉、摩擦患者皮膚，避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上；保持床單干凈整潔，及時(shí)更換患者汗?jié)褚挛锛皦|巾，保持患者皮膚干凈、清潔。該例患者雙上肢淋巴水腫導(dǎo)致皮膚張力增加，皮膚易受到損害，因此，指導(dǎo)患者家屬為患者雙上肢涂以不含香精及羊毛脂的皮膚潤(rùn)膚露，以保持皮膚濕潤(rùn)，防止皮膚發(fā)生皸裂與破損。指導(dǎo)患者更換寬松棉質(zhì)柔軟衣物，患者翻身時(shí)避免對(duì)上肢皮膚的拉扯及摩擦。通過以上護(hù)理措施，該例患者離世前未發(fā)生皮膚壓瘡。

2.5 心理和精神照護(hù)

在安寧療護(hù)實(shí)踐中，患者的心理及精神問題及干預(yù)是終末期患者管理的重要部分； 護(hù)理人員在患者心理、精神護(hù)理中擔(dān)當(dāng)評(píng)估者、干預(yù)者和協(xié)調(diào)者的角色。經(jīng)護(hù)理人員多次與患者交流，了解到患者由于拒絕朋友們的探望，常常有被社會(huì)孤獨(dú)、疏遠(yuǎn)和孤立的感受。在為患者進(jìn)行手部按摩的時(shí)候，看見患者在翻閱其與朋友們外出游玩的合照，頗有感觸。此時(shí)責(zé)任護(hù)士切入話題，了解到患者因自己胸壁傷口潰爛范圍越來越大，且伴有劇烈疼痛和強(qiáng)烈的異味后，拒絕其朋友來看望她，不想影響她在朋友心目中的形象。責(zé)任護(hù)士開導(dǎo)說：“阿姨，其實(shí)朋友與朋友之間不會(huì)嫌棄的，我覺得您的這位朋友跟您一起這么久，基本就是親人的關(guān)系了，您朋友肯定很想來看望您，也有一些話想當(dāng)面跟您說?！痹谪?zé)任護(hù)士的心理疏導(dǎo)和其配偶的鼓勵(lì)之下，患者接受了朋友的看望并且與朋友的溝通交流中感受到友誼的溫暖和力量。

該例患者的愿望是自己能夠留下一些值得紀(jì)念的東西給女兒。護(hù)理人員與其配偶溝通后，讓配偶提供一些患者人生中比較重要的照片，包括全家福照片、結(jié)婚照、女兒出生照、工作照以及旅游照等，由護(hù)理人員制定成了一本精美的生命之旅畫冊(cè)，并根據(jù)具體情境寫上了一些鼓勵(lì)話語。制作完成后在患者精神狀態(tài)較好的時(shí)候，與患者一起瀏覽有著人生意義的照片，隨著一張張照片的瀏覽，認(rèn)真傾聽患者訴說具體的感受，并肯定患者的人生成就，鼓勵(lì)患者能勇敢地對(duì)其配偶和女兒說出自己心里的想法。同時(shí)，護(hù)理人員將患者的人生感受告知其配偶和女兒，鼓勵(lì)他們能夠表達(dá)對(duì)患者的愛以及感謝患者對(duì)家庭的付出。在護(hù)理人員多次引導(dǎo)后，該例患者和她配偶及女兒在患者進(jìn)入昏迷之前完成了道愛、道謝和道歉。

2.6 患者照顧者支持

終末期患者照顧者是安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象之一，需要護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的支持及教育，尤其當(dāng)患者進(jìn)入昏迷之后，患者照顧者的支持和引導(dǎo)促進(jìn)患者和照顧者心靈舒適是安寧療護(hù)的主要實(shí)施部分。研究證明［12，17］，由于長(zhǎng)期照顧終末期患者導(dǎo)致體力不支、照顧時(shí)間壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、為求心安等原因，患者照顧者往往易產(chǎn)生組織力下降、睡眠障礙、食欲反常、恍惚、集中注意力困難、持續(xù)過度活動(dòng)等行為改變，且約1/3 患有威脅生命的嚴(yán)重疾病患者的照顧者存在預(yù)期性哀傷，并可能會(huì)引起生理、心理、行為、社會(huì)等方面的不適，甚至出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致不良的居喪結(jié)局［18］。因此，護(hù)理人員應(yīng)在患者去世前對(duì)患者家屬的預(yù)期性哀傷進(jìn)行識(shí)別并處理，減輕患者照顧者的悲傷情緒。該例患者配偶平時(shí)睡眠不佳，原因如下：患者配偶由于家庭精力壓力、妻子生病產(chǎn)生的內(nèi)疚感等對(duì)生活造成極大的壓力，且配偶經(jīng)常受患者情緒影響，且患者配偶隱藏不良情緒，避免影響患者及女兒；照顧技巧不足，經(jīng)常產(chǎn)生無助感。在觀察和了解到這些情況后，護(hù)理人員咨詢心理咨詢師，并制訂相應(yīng)的支持計(jì)劃；除以上鼓勵(lì)和幫助配偶參與患者照顧、鼓勵(lì)和引導(dǎo)表達(dá)內(nèi)心情感等措施以外，護(hù)理人員也對(duì)照顧者進(jìn)行單獨(dú)心理支持，如開展死亡教育和哀傷撫慰：告知其醫(yī)學(xué)的局限性，讓其認(rèn)識(shí)到個(gè)人能力的有限，肯定其日常照顧患者的全面、細(xì)心以及理解其困難的處境，減輕患者配偶內(nèi)心的內(nèi)疚感；告知其患者后期可能會(huì)出現(xiàn)感染、出血或陷入昏迷等情況，增加其對(duì)患者病情進(jìn)展的了解，并說明醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)采取的照護(hù)措施，會(huì)讓患者能夠在最后時(shí)光盡量不感受到痛苦，減輕擔(dān)憂；勸慰患者配偶與患者積極溝通，加強(qiáng)情感交流，傾訴自己的情緒，并鼓勵(lì)其與女兒能夠討論患者即將臨終的現(xiàn)實(shí)，讓女兒能夠正確認(rèn)識(shí)患者的病情，初步做好心理準(zhǔn)備，也能把握住與自己母親表述感情的機(jī)會(huì)。但該例患者配偶擔(dān)心女兒無法正視母親即將去世的現(xiàn)實(shí)，并產(chǎn)生抗拒或恐懼情緒。但護(hù)理人員意識(shí)到這是對(duì)患者配偶和女兒一起進(jìn)行死亡教育的好時(shí)機(jī)，讓他們意識(shí)到死亡是人生的重要一部分，也是每個(gè)人必須經(jīng)歷的一部分，現(xiàn)在需要做和能做的是更多的陪伴患者并表達(dá)自己的情感，讓患者能夠感受到配偶和女兒的陪伴及愛； 陪伴和表達(dá)的過程中不僅是對(duì)患者的照護(hù)，也是對(duì)照顧者的一種支持方式；通過陪伴及表達(dá)，可解除患者配偶和女兒的心結(jié)、減輕遺憾、促進(jìn)心安，通過釋放情緒、正確認(rèn)知、完成心愿等盡可能減少患者離世后配偶和女兒可能出現(xiàn)的悲痛情緒。通過以上干預(yù)，在患者離世時(shí)患者配偶和女兒能在患者離世時(shí)表達(dá)讓患者安心的話語，抓住最后機(jī)會(huì)表達(dá)對(duì)患者的情感，讓患者安心、平和離世。前期的評(píng)估和積極干預(yù)可減輕該例患者配偶和女兒的悲傷情緒。

3 討論

臨床每位生命末期患者的需求各異，安寧療護(hù)實(shí)踐內(nèi)容也不盡相同； 如何在標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上針對(duì)不同患者差異性特點(diǎn)提供高質(zhì)量照護(hù)值得思考和探索。臨床路徑是為患者提供高質(zhì)量安寧療護(hù)的方法之一，其通過循證的方法及時(shí)解決患者存在的各種問題，如國(guó)外的利物浦路徑（livepool care pathway，LCP）和臨終護(hù)理程序（care programme for the last days of life，CAREFuL），對(duì)患者癥狀處理措施及對(duì)家屬提供支持可提供結(jié)構(gòu)化臨床記錄［20-21］。目前我國(guó)暫無適合國(guó)內(nèi)文化和醫(yī)療背景的臨終照護(hù)路徑，本研究護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)可為發(fā)展適合我國(guó)終末期患者的臨終照護(hù)路徑提供參考。

本研究總結(jié)終末期乳腺癌患者潰爛癌性傷口對(duì)患者身體、心理、社會(huì)、精神4 個(gè)方面的安寧療護(hù)的經(jīng)驗(yàn)。作為從事安寧療護(hù)的護(hù)理人員，應(yīng)掌握安寧療護(hù)的理念及原則，根據(jù)每位患者和所處家庭的不同情況和需求，為其提供最佳的安寧療護(hù)照護(hù)。其中最具挑戰(zhàn)的部分是心理及精神層面的照護(hù)。由于臨床工作時(shí)間、人力及能力限制，在護(hù)理過程中較難針對(duì)全部家屬的哀傷情緒做出深入的分析，如本研究患者父母的哀傷情緒由于受到距離限制未得到深入探討。

4 小結(jié)

護(hù)理人員運(yùn)用安寧療護(hù)理念、技能和知識(shí)對(duì)1例伴有潰爛癌性傷口乳腺癌終末期患者實(shí)施安寧療護(hù)實(shí)踐，通過充分評(píng)估患者身體、心理、社會(huì)、精神方面的困擾，并予以疼痛護(hù)理、癌性傷口護(hù)理、淋巴水腫護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理及精神支持，同時(shí)對(duì)患者家屬予以死亡教育及支持性照顧，幫助患者平和、無痛苦離世，緩解患者家屬的悲傷情緒，為潰爛癌性傷口患者的臨終關(guān)懷實(shí)踐提供參考。