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        作為特殊工程知識(shí)的工程事故安全建議
        ——基于事故調(diào)查報(bào)告的視角

        2020-12-08 21:37:58
        關(guān)鍵詞:事故建議工程

        (河南大學(xué) 馬克思主義學(xué)院,河南 開(kāi)封 475001)

        一、引言

        當(dāng)前我國(guó)各類(lèi)事故隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)交織疊加,影響公共安全的因素增多,日益大型化、復(fù)雜化且深度嵌入到社會(huì)各個(gè)維度的工程活動(dòng)是其中的典型代表。工程的各個(gè)階段,從建造到運(yùn)行,從維護(hù)到退役,都存在發(fā)生事故的可能。[1]工程事故的突發(fā)性、破壞性以及態(tài)勢(shì)變化的不確定性與公眾的有限理性互為交織,[2]除了引發(fā)直接傷害,事故相關(guān)信息往往也在傳播中產(chǎn)生“漣漪效應(yīng)”,公眾會(huì)根據(jù)這些“扭曲的信息”作出一些非理性行為,引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大甚至次生性社會(huì)危機(jī),[3]這都給我國(guó)的應(yīng)急管理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

        習(xí)近平總書(shū)記指出:“要健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制,堅(jiān)持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn),真正把問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前?!盵4]作為提升工程安全、預(yù)防和化解工程風(fēng)險(xiǎn)的有效手段,[5]工程事故調(diào)查也承擔(dān)著防范化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的重要職責(zé)。安全建議(1)又稱(chēng)為“工程事故防范”和“整改措施”“事故防范措施建議”“事故安全對(duì)策”等,本文統(tǒng)一使用“安全建議”。作為事故調(diào)查的總結(jié)性材料,[6]在指導(dǎo)工程糾偏的同時(shí)也向外界傳播安全信息,化解公眾對(duì)工程事故的諸多誤解及潛在的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。盡管事故調(diào)查機(jī)構(gòu)都會(huì)分析事故成因、總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)并發(fā)布安全建議,然而現(xiàn)實(shí)卻是類(lèi)似的工程事故仍不斷發(fā)生。[7]這種困境的背后存在諸多原因,既有工程活動(dòng)的復(fù)雜性和耦合性,也有人類(lèi)對(duì)工程的認(rèn)知缺陷所導(dǎo)致的必然性,此外,還有一個(gè)不可忽視的因素就是我們并沒(méi)有真正理解安全建議作為一種特殊工程知識(shí)的樣態(tài)特征和建構(gòu)邏輯。

        厘清安全建議的內(nèi)涵是正確理解其功能和知識(shí)樣態(tài)的前提。從技術(shù)層面來(lái)看,安全建議就是以安全科學(xué)為理論依據(jù),通過(guò)分析引發(fā)事故的主客觀因素及各類(lèi)觸發(fā)條件,形成新的技術(shù)文件、操作標(biāo)準(zhǔn)或作業(yè)流程,實(shí)現(xiàn)工程活動(dòng)中的人、設(shè)備、操作流程、管理模式以及內(nèi)外部環(huán)境之間的平衡狀態(tài),以消除和控制類(lèi)似事故。[8-9]由于事故調(diào)查的“社會(huì)與技術(shù)交互性”特征,對(duì)安全建議的研究也在向行政學(xué)、法學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域深入,其中既有對(duì)撰寫(xiě)格式、批復(fù)程序和跟蹤督辦機(jī)制的研究[10-13],也有對(duì)其法律屬性的考察[14]。此外,還有學(xué)者從傳播學(xué)的角度對(duì)安全建議的傳播方式和效果等問(wèn)題進(jìn)行了討論。[15-17]不難發(fā)現(xiàn),安全建議雖然是事故調(diào)查報(bào)告的必要組成部分,但通常被作為一個(gè)“附屬產(chǎn)品”來(lái)看待,相關(guān)研究對(duì)安全建議所具有的知識(shí)特征和內(nèi)在邏輯缺乏深刻理解和系統(tǒng)分析,相應(yīng)的,對(duì)其功能定位也莫衷一是。這導(dǎo)致了安全建議在內(nèi)容表達(dá)上缺乏精確性,事故經(jīng)驗(yàn)難以執(zhí)行或內(nèi)化為有效行動(dòng),諸如行政指令、事故善后處理甚至是宣傳口號(hào)等都被納入到安全建議中。[18-20]

        對(duì)安全建議的不同認(rèn)識(shí)源于工程活動(dòng)的知識(shí)集成性、[21]“社會(huì)嵌入性”及事故成因的復(fù)雜性,這也決定了我們很難對(duì)與安全建議有關(guān)的所有定義都進(jìn)行討論,而只能基于其核心功能進(jìn)行選擇。工程知識(shí)是以一種或幾種核心專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)加上配套的技術(shù)知識(shí)和其他相關(guān)知識(shí)所構(gòu)成的集成性知識(shí)體系,工程知識(shí)也是工程哲學(xué)的一個(gè)基本研究對(duì)象和基本范疇。[22]基于此,本文將安全建議納入到工程知識(shí)論的視閾下,以若干份國(guó)內(nèi)外工程事故調(diào)查報(bào)告為基礎(chǔ),對(duì)其中的安全建議進(jìn)行文本分析和比較,具體考察安全建議作為一種特殊工程知識(shí)的依據(jù)、樣態(tài)特征和制定過(guò)程中應(yīng)避免的認(rèn)知誤區(qū),嘗試在實(shí)踐上打開(kāi)工程安全研究的新視角,也力圖在理論上為豐富和深化現(xiàn)有的工程知識(shí)論研究提供新思路。

        二、作為工程知識(shí)的“安全建議”及其有效性

        (一)安全建議:工程知識(shí)的重要來(lái)源

        除了科學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)室研究,工程知識(shí)也來(lái)源于對(duì)既往工程經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的每一次“躬親嘗試”。安全建議是在對(duì)工程事故誘發(fā)因素的科學(xué)概括和總結(jié)基礎(chǔ)上凝練出的預(yù)防措施和解決方案,其實(shí)踐價(jià)值和認(rèn)知意義不亞于工程模擬試驗(yàn)。[23]當(dāng)前工程知識(shí)研究主要聚焦于工程科學(xué)[24]及工程的設(shè)計(jì)、[25]建造、管理、用物等階段,[26-27]而對(duì)工程事故這一特殊工程事件中的知識(shí)生產(chǎn)卻鮮有關(guān)注。工程事故是人們主觀掌握的工程知識(shí)與客觀自然的絕對(duì)真理不一致的結(jié)果,也是觸發(fā)安全學(xué)習(xí)的重要條件。[28]對(duì)事故的調(diào)查分析、改進(jìn)提高,再分析與再提高,這種往復(fù)循環(huán)、螺旋上升、逐步發(fā)展貫穿了人類(lèi)工程實(shí)踐與發(fā)展的全過(guò)程。[29]例如,機(jī)械工程的設(shè)計(jì)理論和方法就圍繞機(jī)械材料的損傷和斷裂性所造成的事故而不斷改進(jìn),[30]由17世紀(jì)時(shí)的靜強(qiáng)度設(shè)計(jì)準(zhǔn)則轉(zhuǎn)為動(dòng)強(qiáng)度設(shè)計(jì)準(zhǔn)則,而后又衍生出機(jī)械的疲勞設(shè)計(jì)理論和方法并開(kāi)啟了材料的斷裂性研究,斷裂力學(xué)和損傷力學(xué)也隨之發(fā)展,無(wú)論是理論還是實(shí)踐上都對(duì)機(jī)械工程產(chǎn)生了重要影響。此外,工程實(shí)踐對(duì)知識(shí)的集成運(yùn)用也決定了安全建議絕非孤立存在,只有與其他相關(guān)知識(shí)有效集成、深度融合并構(gòu)成工程知識(shí)網(wǎng)絡(luò)才可以有效運(yùn)用。被稱(chēng)為“改變了美國(guó)的大火災(zāi)”的1911年紐約“三角內(nèi)衣廠火災(zāi)事故”就引發(fā)了工業(yè)建筑工程領(lǐng)域一系列制度和規(guī)范的調(diào)整。在制度層面,紐約州在3年內(nèi)通過(guò)了34項(xiàng)改善工人工作條件和勞動(dòng)安全的法律。在建筑工程規(guī)范層面,規(guī)定7層以上超過(guò)200名工作人員的樓層,必須安裝自動(dòng)防火噴淋系統(tǒng);任何一個(gè)超過(guò)兩層、人員超過(guò)25名的工作場(chǎng)所,都必須安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防火安全門(mén)以及無(wú)障礙逃生通道。在操作規(guī)則層面,各企業(yè)必須對(duì)員工進(jìn)行滅火器操作和消防演習(xí)的培訓(xùn),同時(shí),所有存在火災(zāi)隱患的設(shè)備都必須經(jīng)常維護(hù)和更新??梢钥闯觯瑥氖鹿手袑?shí)現(xiàn)工程認(rèn)知是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,每一條安全建議都是對(duì)原有工程知識(shí)的修正、積累與創(chuàng)新,不斷擴(kuò)展的工程知識(shí)網(wǎng)絡(luò)也成為工程決策者進(jìn)行選擇、權(quán)衡、協(xié)調(diào)和集成的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。

        (二)安全建議的知識(shí)樣態(tài)

        雖然與科學(xué)、技術(shù)知識(shí)有著密切聯(lián)系,但工程知識(shí)也并非缺乏獨(dú)立的知識(shí)樣態(tài)。作為眾多種類(lèi)知識(shí)的綜合集成,工程知識(shí)一方面包括抽象的、非情境性的、以理論知識(shí)形態(tài)表現(xiàn)的文獻(xiàn)類(lèi)知識(shí),這些知識(shí)雖然不直接指導(dǎo)工程活動(dòng),但卻是重要的理論基礎(chǔ),如基于數(shù)學(xué)和自然科學(xué)方法的工程科學(xué);另一方面,工程知識(shí)還包括能夠直接引領(lǐng)或應(yīng)用于實(shí)踐的情境性知識(shí),如操作流程、圖表、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等具體的知識(shí)形態(tài),主要體現(xiàn)在工程的組織管理、工藝流程、操作規(guī)則、訣竅與技能等方面。

        安全建議的核心功能是及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行工程糾偏,編碼化是其首要特征。所謂編碼化知識(shí),即可以通過(guò)書(shū)面化和系統(tǒng)化的文字、符號(hào)或語(yǔ)言來(lái)準(zhǔn)確表達(dá)含義的知識(shí),其形態(tài)表現(xiàn)為代碼、公式、標(biāo)準(zhǔn)、程序、規(guī)格等可見(jiàn)的、成文的且容易儲(chǔ)存、傳播和共享的信息。具體來(lái)看,編碼化知識(shí)又可以分為描述性知識(shí)——描述某種狀態(tài)以及規(guī)范性知識(shí)——如何達(dá)到目標(biāo)狀態(tài),事實(shí)上,這兩種知識(shí)并非涇渭分明而是在應(yīng)用范圍內(nèi)有所交叉。事故調(diào)查機(jī)構(gòu)將事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行知識(shí)編碼,形成安全建議來(lái)將工程界定、描述細(xì)化以及合理化。安全建議的編碼化程度設(shè)定了工程共同體成員之間的相互關(guān)系,簡(jiǎn)化了每個(gè)成員的決策和行為過(guò)程,大大降低了工程活動(dòng)的操作成本、知識(shí)搜尋成本以及合作成本。工程知識(shí)的創(chuàng)造與集成是為了實(shí)現(xiàn)特定的工程目標(biāo),而并非單純的獲取工程知識(shí)。[31]雖然工程項(xiàng)目本身具有“唯一性”特征,但是工程實(shí)踐中形成的技術(shù)路線和相關(guān)解決方案卻具有一定意義上的“普適性”,這是因?yàn)楣こ袒顒?dòng)的適用性、可靠性、有效性、經(jīng)濟(jì)性特征并不要求采用最先進(jìn)的技術(shù)而是適用的、成熟的技術(shù)——即工程知識(shí)的“菜譜”性質(zhì)[32]——工程師將工程問(wèn)題的解答結(jié)果以工程手冊(cè)的方式進(jìn)行記錄和完善,不僅能使相關(guān)知識(shí)跨越工程領(lǐng)域使用,而且有利于知識(shí)的共享——這也是現(xiàn)代工程實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化和量化勢(shì)態(tài)使然。例如,作為現(xiàn)今世界上最長(zhǎng)的跨海工程和公路建設(shè)史上最為復(fù)雜的橋島隧集群工程的港珠澳大橋,在建設(shè)中相繼攻克了海底深埋沉管隧道、海中人工島快速成島、海上裝配化橋梁、跨海集群工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等世界級(jí)難題,為中國(guó)乃至全世界的交通運(yùn)輸行業(yè)提供了寶貴的施工技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。因此,就工程知識(shí)的應(yīng)用效果而言,讓工程規(guī)則制定者對(duì)安全建議形成完整準(zhǔn)確的編碼化表述并非易事。安全建議在語(yǔ)言描述上應(yīng)足夠清晰,使不同的受眾和操作主體在思維反映之后達(dá)到“所見(jiàn)即所得,所得即所用”的一致性效果——其原因在于某些特定的安全建議對(duì)操作過(guò)程的要求極為重要,超出工程規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)之外的操作則很可能導(dǎo)致安全建議失效。

        其次,安全建議還具有情境性知識(shí)特征。工程知識(shí)作為造物活動(dòng)中的情境化知識(shí),旨在保障實(shí)現(xiàn)人工物的順利建造。對(duì)于絕大多數(shù)工程活動(dòng)而言,對(duì)工程知識(shí)的要求不能僅停留在“清晰描述”的層面,而是更渴望知識(shí)能夠被轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)行動(dòng)的有效指南。安全建議作為針對(duì)事故原因制定的、與工程現(xiàn)實(shí)情境相符合的知識(shí),往往與一般的科學(xué)、技術(shù)、管理乃至諸多人文與社會(huì)科學(xué)知識(shí)組成了一種呈現(xiàn)為“顯性知識(shí)”的知識(shí)形態(tài),[33]通常包含基本概念、規(guī)格、定量數(shù)據(jù)、工程規(guī)則、操作規(guī)范等可以明晰表達(dá)含義的信息,有時(shí)以描述性知識(shí)的形式出現(xiàn),用以描述事物應(yīng)該達(dá)到的預(yù)想狀態(tài);有時(shí)則以規(guī)范性知識(shí)的形式出現(xiàn),指明為達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)而要遵守的規(guī)則、方式和步驟等。一個(gè)典型案例就是美國(guó)“國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)”針對(duì)“列車(chē)司機(jī)工作中使用手機(jī)”這一引發(fā)“2008洛杉磯列車(chē)相撞事故”的直接原因,[34]66建議“所有列車(chē)的駕駛室和乘務(wù)員室都應(yīng)該安裝具有防火、防撞功能的視頻、音頻監(jiān)控設(shè)備”——這是一種描述性知識(shí);同時(shí),對(duì)監(jiān)控設(shè)備也提出了明確要求,即“連續(xù)工作不得少于12小時(shí),且所取得的影音資料不得公開(kāi),僅限用于本公司內(nèi)部管理和事故調(diào)查”——這又屬于規(guī)范性知識(shí)的范疇。經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的安全建議,也升華為具有某種更高層次的真理性認(rèn)識(shí),作為工程實(shí)踐的規(guī)則、規(guī)范確定下來(lái),并成為制定以事故預(yù)防為主要目標(biāo)的安全方針、政策和法律的重要參考依據(jù)。

        (三)安全建議的有效性

        安全建議是用來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題的知識(shí)而非純學(xué)理探究,因此,精確的指向性、易于理解和可操作性以及知識(shí)積累的連貫性決定了安全建議的有效性。

        首先,安全建議要指向事故的直接原因。工程活動(dòng)的復(fù)雜性決定了很多事故的發(fā)生是一系列事件連鎖發(fā)生的結(jié)果而很少由單一的人或物的因素造成。[35]事故原因可能有根本原因、間接原因、直接原因,也有可能相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)找不到原因,[36]一言以蔽之,工程事故具有偶然性或概率性,工程活動(dòng)不存在“絕對(duì)的安全狀態(tài)”,企圖通過(guò)一起事故調(diào)查所取得某些具體的、局部的認(rèn)識(shí)即可一勞永逸地解決某一類(lèi)問(wèn)題的想法,不符合工程活動(dòng)的一般性特征。針對(duì)事故直接原因制定安全建議是最有效的作法。[37]如上述洛杉磯鐵路事故報(bào)告中雖然也列出了包括“鐵路岔道口缺少列車(chē)主動(dòng)停車(chē)系統(tǒng)、工會(huì)以‘侵犯?jìng)€(gè)人隱私權(quán)’反對(duì)在駕駛室中安裝監(jiān)控設(shè)備”等若干條間接原因(又稱(chēng)為誘因,contributing factors),但是并沒(méi)有根據(jù)這些原因給出“胡子眉毛一把抓”的安全建議。對(duì)工程安全的認(rèn)識(shí)是一個(gè)漸進(jìn)積累發(fā)展和革命性突變交替進(jìn)行的過(guò)程。我們不否認(rèn)革新性的、以質(zhì)變方式的安全認(rèn)知突破對(duì)于工程實(shí)踐的意義,但是基于每一次事故調(diào)查帶來(lái)的“點(diǎn)滴進(jìn)步”和“量的累積”也同樣重要。

        其次,安全建議要易于理解且可操作性要強(qiáng)。部分經(jīng)驗(yàn)形態(tài)的工程知識(shí),如訣竅、工藝等,其存在依附于人的大腦或身體操作的技能,通常只能在操作行動(dòng)表現(xiàn)出來(lái),而行動(dòng)效果往往又依賴于行動(dòng)者的掌握程度——個(gè)人體質(zhì)、教育程度、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、個(gè)體秉性乃至應(yīng)變能力等諸多差異都會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)者對(duì)于安全建議產(chǎn)生理解上的偏向,這種偏向在許多情況下是不可避免甚至?xí)?lái)風(fēng)險(xiǎn),[38]加之作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的復(fù)雜性和進(jìn)度要求,如何讓一線管理者和操作者以最低的時(shí)間和學(xué)習(xí)成本去理解、掌握安全建議就成了重中之重。另外,安全建議的制定需要工程共同體突破不同層次工程知識(shí)之間的障礙。因?yàn)楣こ痰墓芾碚吆同F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員更關(guān)注的是“程序性知識(shí)”,即所謂的“Know-how(如何做)”,而不是“概念性知識(shí)”——“Know-why”和“know-what”。如“溫州7·23”動(dòng)車(chē)事故調(diào)查報(bào)告所提出的諸如“深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念,切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān);切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作……等安全建議?!边@種大而化之的表述不可謂不正確,但在落實(shí)中會(huì)導(dǎo)致相關(guān)工程主體搞不清楚究竟如何去“切實(shí)加強(qiáng)管理與切實(shí)完善規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)”,達(dá)不到糾偏的目的。

        再次,安全建議還具有連貫性特征。引發(fā)工程事故的因素極為復(fù)雜,因人、事、時(shí)、境的不同而不同,不同類(lèi)型的工程事故、甚至于同一類(lèi)型的事故其誘發(fā)原因也不盡相同。安全建議的制定中如果缺乏對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的參考和反思,就很難達(dá)到工程知識(shí)的“新陳代謝”以及工程安全的“與時(shí)俱進(jìn)”。這在上述洛杉磯鐵路事故調(diào)查報(bào)告中也有所體現(xiàn)。該報(bào)告在論證中不僅引用了16份先前的事故調(diào)查報(bào)告,還根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果對(duì)之前發(fā)布的類(lèi)似安全建議進(jìn)行了回顧和修正。用R-10-1號(hào)安全建議替代了2007年提出的R-07-3號(hào)——NTSB認(rèn)為R-07-3號(hào)建議中“監(jiān)控系統(tǒng)每次應(yīng)最少連續(xù)工作2個(gè)小時(shí)”的指標(biāo)已滯后于現(xiàn)行安全標(biāo)準(zhǔn)。[34]67這種修正保證了工程知識(shí)得以不斷積累和創(chuàng)新。每次事故后所提出的安全建議僅能代表目前的一種有限認(rèn)識(shí)狀態(tài),而工程事故的原因具有多因素交叉綜合的復(fù)雜性,各種因素和條件之間存在著或是內(nèi)在的、或是因果的、或是邏輯的關(guān)系,只有通過(guò)一次次調(diào)查、分析以及實(shí)踐的長(zhǎng)期檢驗(yàn),才能夠從淺到深、由表及里地實(shí)現(xiàn)安全認(rèn)知并提高工程安全。

        從社會(huì)層面來(lái)看,表達(dá)清晰且易于理解的安全建議還有利于安全理念的廣泛傳播,不僅能提高公眾安全意識(shí),也可以化解工程事故對(duì)社會(huì)秩序、公眾的個(gè)體心理和行為準(zhǔn)則架構(gòu)的巨大沖擊。[39]公眾在面對(duì)突發(fā)的、有嚴(yán)重后果的、高度模糊且演變迅速的工程事故及附帶信息時(shí),會(huì)在潛意識(shí)里想象這種事故或許在某一天也會(huì)發(fā)生在自己身上(包括關(guān)系親密者)。在本能的驅(qū)使下,個(gè)體會(huì)進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài),進(jìn)而產(chǎn)生一系列心理和行為取向的改變[40]——如通過(guò)相互轉(zhuǎn)發(fā)事故信息(包括不實(shí)信息)或采取自發(fā)行動(dòng)來(lái)嘗試尋求真相和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。這種高度原子化的無(wú)序互動(dòng)具有多維性、復(fù)雜性和非結(jié)構(gòu)性等特征,[41]影響著輿論甚至社會(huì)穩(wěn)定。針對(duì)工程事故所引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)放大問(wèn)題,雖然目前尚無(wú)有效的治理方法,但公開(kāi)的事故調(diào)查過(guò)程和條理分明的安全建議,可以逐漸提高公眾對(duì)工程事故的認(rèn)知、應(yīng)對(duì)能力以及心理安全需求,在一定程度上緩解潛在的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

        三、我國(guó)工程事故調(diào)查中“安全建議”的樣態(tài)與問(wèn)題

        通過(guò)梳理近年來(lái)國(guó)內(nèi)幾份重大工程事故調(diào)查報(bào)告,可以發(fā)現(xiàn),我國(guó)在安全建議的撰寫(xiě)和表達(dá)上存在以下一些問(wèn)題,對(duì)提升工程安全存在一定影響。

        (一)安全建議的指向性不清晰

        內(nèi)容籠統(tǒng)、表達(dá)泛化且與事故的直接原因不對(duì)應(yīng)是當(dāng)前我國(guó)的事故建議撰寫(xiě)中存在的普遍現(xiàn)象,這導(dǎo)致安全建議在落實(shí)中難以內(nèi)化為具體措施。如江西豐城“11·24”施工平臺(tái)倒塌事故調(diào)查報(bào)告除了總結(jié)直接原因“施工單位在7號(hào)冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度不足的情況下,違規(guī)拆除第50節(jié)模板,致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護(hù)……導(dǎo)致平橋也整體倒塌”,還用大量篇幅對(duì)“16個(gè)有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題”做了說(shuō)明,如“江西投資集團(tuán)對(duì)工程的管理權(quán)限劃分不明確、國(guó)家能源局電力安全監(jiān)管司對(duì)工程質(zhì)量監(jiān)督的問(wèn)題失察失管等等”。調(diào)查報(bào)告共列出7條“事故防范和整改措施建議”:“①增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識(shí),進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作;②完善電力建設(shè)安全監(jiān)管機(jī)制,落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任;③進(jìn)一步健全法規(guī)制度,明確工程總承包模式中各方主體的安全職責(zé);④規(guī)范建設(shè)管理和施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理,切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理管控作用;⑤夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ),提高工程總承包安全管理水平;⑥全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度,強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理;⑦加大安全科技創(chuàng)新及應(yīng)用力度,提升施工安全本質(zhì)水平?!笨梢钥闯觯鲜霭踩ㄗh不僅與事故的直接原因不對(duì)應(yīng),而且相對(duì)空泛,這種“大而全”的安全建議,看似覆蓋了方方面面,實(shí)際上卻忽視了“針對(duì)事故原因、提出安全建議”這一最基本、最關(guān)鍵的問(wèn)題,無(wú)形中增加了安全建議的落實(shí)成本,同時(shí)也降低了效率。

        此外,我國(guó)的工程事故調(diào)查側(cè)重于問(wèn)責(zé),責(zé)任認(rèn)定和黨紀(jì)政紀(jì)處分內(nèi)容也被納入到“事故原因”中,但針對(duì)這些責(zé)任所制定的整改措施則較為泛化,比較常見(jiàn)安全建議如“切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、加大政府監(jiān)督管理力度”等。責(zé)任與工程事故之間、追責(zé)與提升工程安全之間存在微妙關(guān)系,但不存在必然聯(lián)系,完全沒(méi)有問(wèn)責(zé)未必會(huì)提高工程安全,但是過(guò)多的問(wèn)責(zé)內(nèi)容則會(huì)導(dǎo)致其他后果,如瞞報(bào)事故、被調(diào)查者因逃避責(zé)任而隱瞞事故事實(shí),影響事故調(diào)查的完整性、真實(shí)性,最終影響安全建議制定的科學(xué)性。

        (二)安全建議的“可操作性”不強(qiáng)

        我國(guó)對(duì)事故責(zé)任的強(qiáng)調(diào)使得技術(shù)原因調(diào)查和責(zé)任調(diào)查幾乎并行(2)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014修正)第六章;《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(2007)第四章、第五章。,且更偏向于“溯因問(wèn)責(zé)”,[42]這一點(diǎn)從調(diào)查報(bào)告及安全建議中大篇幅的責(zé)任認(rèn)定和處理建議內(nèi)容就可以看出來(lái)。對(duì)責(zé)任的重視導(dǎo)致調(diào)查機(jī)構(gòu)將事故原因歸結(jié)于人為主觀意愿和行為層面,相應(yīng)的,安全建議和整改措施的制定往往側(cè)重于針對(duì)“人”的主觀改變而非客觀的改進(jìn),具體表現(xiàn)為事故原因分析籠統(tǒng)化,事故歸因模糊化,安全建議口號(hào)化和行文風(fēng)格官僚化。青島“11·22”輸油管道爆炸事故調(diào)查報(bào)告共17967字,關(guān)于“對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議”計(jì)8080字,約占全文的45%,其中司法機(jī)關(guān)已采取措施人員15人,建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員48人,并向山東省政府、中石化集團(tuán)公司以及青島市政府3家單位提出問(wèn)責(zé)。安全建議是后續(xù)工程活動(dòng)進(jìn)行決策、管理的重要依據(jù),在成本、技術(shù)、操作上是要能夠落實(shí)和實(shí)施的。如果不能將鮮血換來(lái)的并經(jīng)科學(xué)調(diào)查嚴(yán)密論證后得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)轉(zhuǎn)化成可操作的措施,那么安全建議往往會(huì)流于形式,有效性也會(huì)大打折扣。諸如“堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展,牢牢堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線”“牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念”等安全建議更像是口號(hào)。誠(chéng)然,提高安全意識(shí)、加強(qiáng)監(jiān)管力度很重要,但是將解決安全問(wèn)題的落腳點(diǎn)放在了“人”的安全觀念、工作態(tài)度等“主觀意識(shí)”層面的改變上,其效果如何,有待商榷。眾所周知,人的“惰性習(xí)慣”“僥幸心理”和“身體或精神上的疲勞”等“難以預(yù)料”的因素普遍存在,任何人在工作中也都有可能出現(xiàn)操作上的違規(guī)或失誤進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。因此,安全建議應(yīng)該圍繞“如何通過(guò)具有操作意義層面的改變”來(lái)減少這些因素的影響而不是簡(jiǎn)單的通過(guò)“人的改變”來(lái)減少風(fēng)險(xiǎn)。例如NTSB針對(duì)洛杉磯鐵路事故中“司機(jī)在工作中違規(guī)使用手機(jī)而錯(cuò)過(guò)紅燈信號(hào),加之缺少列車(chē)主動(dòng)停車(chē)系統(tǒng),最終導(dǎo)致事故發(fā)生”這一事故直接原因,給出了“(1)所有列車(chē)的駕駛室和乘務(wù)員室都應(yīng)該安裝具有防火、防撞功能的監(jiān)控設(shè)備,其連續(xù)工作時(shí)間不少于12小時(shí);(2)鐵路公司結(jié)合監(jiān)控資料定期對(duì)員工進(jìn)行考核?!边@種“通過(guò)改變客觀因素來(lái)達(dá)到矯正主觀不當(dāng)行為”的安全建議不僅易于落實(shí),而且監(jiān)管力度遠(yuǎn)超“工作期間嚴(yán)謹(jǐn)攜帶手機(jī)或使用手機(jī)”。一般情況下,釀成事故的原因和機(jī)理是工程活動(dòng)內(nèi)外部各相關(guān)要素之間通過(guò)與門(mén)、或門(mén)和禁門(mén)等“邏輯門(mén)”連接起來(lái)的,往往是一個(gè)復(fù)雜的事故原因鏈。因此,工程事故的分析與安全建議的制定具有系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性。如果簡(jiǎn)單地將人為因素(事故責(zé)任)列為主要整改目標(biāo),而不與系統(tǒng)的硬件配置、工藝流程、管理制度相結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)性整改,也是不符合工程活動(dòng)的系統(tǒng)性和集成性特征的。

        (三)安全建議的積累和管理問(wèn)題

        我國(guó)對(duì)安全建議缺乏有效的整理、增添、結(jié)合和分類(lèi)管理。雖然工程事故的發(fā)生不完全是因?yàn)楣こ讨R(shí)的缺乏,也不是每一次事故都有相同的原因和改進(jìn)措施,但是通過(guò)對(duì)各類(lèi)事故的深入調(diào)查,都可以帶給我們新的啟發(fā)和知識(shí)的增長(zhǎng)。從事故中進(jìn)行安全學(xué)習(xí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程,工程安全也不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)一蹴而就,這其中的關(guān)鍵步驟就是通過(guò)不斷積累事故經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而形成規(guī)律性認(rèn)識(shí)。據(jù)此看來(lái),我國(guó)的安全建議有著明顯的“就事論事”色彩,最典型的表現(xiàn)就是缺乏系統(tǒng)化的編號(hào)管理,每份報(bào)告中的安全建議都是以“孤立”的方式存在,也沒(méi)有根據(jù)不同工程領(lǐng)域?qū)κ鹿蔬M(jìn)行分類(lèi),龐雜無(wú)序的信息不利于知識(shí)的利用、學(xué)習(xí)、擴(kuò)散與后續(xù)研究,這都嚴(yán)重影響了安全建議的系統(tǒng)積累和應(yīng)用。如國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組在江蘇響水“3·21”特大爆炸事故調(diào)查報(bào)告中指出江蘇省應(yīng)急管理廳在工作中“吸取昆山‘8·2’特別重大爆炸事故教訓(xùn)不深刻,亡羊補(bǔ)牢措施不得力”,但并沒(méi)有具體說(shuō)明哪些教訓(xùn)沒(méi)吸取,也沒(méi)有說(shuō)明哪些措施不得力。而昆山“8·2”特大爆炸事故調(diào)查報(bào)告針對(duì)安全監(jiān)管部門(mén)提出的安全建議則是:“要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況;加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作,認(rèn)真落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)治理和檢查,嚴(yán)格執(zhí)法,監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患”。可以看出,無(wú)論是“3·21”報(bào)告針對(duì)江蘇省應(yīng)急管理部門(mén)提出的問(wèn)題,還是“8·2”報(bào)告給出的安全建議,語(yǔ)言表達(dá)都較為模糊且操作性較差,而且兩者之間也看不出必然聯(lián)系,更遑論有效吸取事故教訓(xùn)。反觀2008年洛杉磯鐵路事故,其調(diào)查結(jié)果和安全建議同時(shí)被NTSB數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)政府報(bào)告文摘題錄數(shù)據(jù)庫(kù)收錄(NTIS,編號(hào)“PB2010-916301”),且國(guó)內(nèi)外任何人和機(jī)構(gòu)都可公開(kāi)查閱。對(duì)安全建議依類(lèi)分理、各有歸屬,建立規(guī)范、系統(tǒng)、公開(kāi)的工程安全知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù),既可以提高安全建議落實(shí)的有效性,也可以為工程知識(shí)的選擇與運(yùn)用提升效率。事實(shí)上,一些有效的安全建議不僅適用于某一個(gè)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和行業(yè),甚至在很多時(shí)候都可以作為一種標(biāo)準(zhǔn)或者政策在相應(yīng)或相關(guān)領(lǐng)域中普遍實(shí)行。

        四、討論

        可以看出,提出安全建議并有效提升工程安全是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)過(guò)程,安全建議的有效性除了受到自身的知識(shí)特征影響,相關(guān)制度性影響因素也不容忽視。為了這個(gè)過(guò)程的有效展開(kāi),對(duì)以下4個(gè)方面需要加強(qiáng)改進(jìn)。

        第一,從制度源頭上區(qū)分工程事故的調(diào)查目標(biāo)和理念,這對(duì)事故調(diào)查的價(jià)值導(dǎo)向、安全建議的功能定位及撰寫(xiě)有著重大影響。從事故中進(jìn)行有效學(xué)習(xí)是事故調(diào)查的首要目標(biāo),相應(yīng)的,安全建議的核心功能是“指導(dǎo)工程糾偏,傳達(dá)安全信息”,這就對(duì)事故的技術(shù)性原因調(diào)查提出很高要求。當(dāng)前我國(guó)的調(diào)查理念和制度安排形成了技術(shù)性原因調(diào)查與責(zé)任調(diào)查并舉局面,二者不可避免的會(huì)形成相互干擾,導(dǎo)致被調(diào)查者迫于追責(zé)壓力而隱瞞事故事實(shí)或干擾甚至對(duì)抗調(diào)查,嚴(yán)重影響事故歸因的準(zhǔn)確性以及安全建議的有效性。工程事故的發(fā)生往往帶有很強(qiáng)的耦合性,并非所有的事故都能及時(shí)準(zhǔn)確地歸因,相關(guān)調(diào)查結(jié)論也有可能隨著安全研究與認(rèn)知程度的加深而被重新認(rèn)識(shí)。[43]事實(shí)上,除了自然災(zāi)害等不可抗力因素和人為蓄意破壞,工程事故也絕少是出于人們的主觀意愿。所以,針對(duì)事故的原因(或可能原因)提出合理、可行、適用的安全建議,應(yīng)該是事故調(diào)查最根本的目標(biāo)。

        第二,為保障安全建議的可靠性及其穩(wěn)定積累,應(yīng)根據(jù)不同工程領(lǐng)域的特點(diǎn),分類(lèi)設(shè)置常設(shè)性的獨(dú)立事故調(diào)查機(jī)構(gòu)。這樣的制度安排不僅可以保證調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性,調(diào)查過(guò)程和結(jié)果也不會(huì)受到事故利益相關(guān)者之間的“責(zé)、權(quán)、名、利”等因素的影響,同時(shí)也方便接受和回應(yīng)安全建議在落實(shí)中的反饋。就我國(guó)而言,縣級(jí)以上各級(jí)政府只有在事故發(fā)生后才會(huì)批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組,(3)我國(guó)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(2007)第三章第十九條規(guī)定,特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。無(wú)論是全國(guó)范圍內(nèi),還是某一工程領(lǐng)域中,均缺乏可以統(tǒng)籌工程事故調(diào)查及相關(guān)研究工作的機(jī)構(gòu)。這種帶有“臨時(shí)性”和“聯(lián)合性”色彩的調(diào)查主體往往由不同單位的人員組成,在責(zé)任和職責(zé)的劃分上無(wú)明確制度可依,且專(zhuān)業(yè)性有待商榷,同時(shí)也不利于事故經(jīng)驗(yàn)和安全建議的系統(tǒng)管理、有效積累和后續(xù)研究。

        第三,明確安全建議落實(shí)的監(jiān)管機(jī)構(gòu),避免安全建議實(shí)施中的制度性沖突。安全建議的發(fā)布僅僅是個(gè)開(kāi)始,只有通過(guò)有效監(jiān)管,才能保證其順利落實(shí)并且行之有效。我國(guó)缺乏常設(shè)性事故調(diào)查機(jī)構(gòu),因此工程事故調(diào)查組(包括非工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)事故)的牽頭單位一般為事故發(fā)生地的應(yīng)急管理部門(mén)。從機(jī)構(gòu)職能上來(lái)看,應(yīng)急管理部門(mén)不僅承擔(dān)著事故發(fā)生后的應(yīng)急管理、事故救援以及安全建議的發(fā)布及其落實(shí)的督查功能,同時(shí)也負(fù)責(zé)“指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促相關(guān)部門(mén)和有關(guān)地方政府排查治理重大安全風(fēng)險(xiǎn)隱患”等安全生產(chǎn)監(jiān)督工作——從邏輯上來(lái)看,“不當(dāng)救援導(dǎo)致事故升級(jí)”“安全督查工作中的漏洞”“對(duì)安全建議落實(shí)過(guò)程中的監(jiān)督不力”或者“事故調(diào)查后提出的無(wú)效安全建議”等原因皆可能引發(fā)工程事故。這種缺乏“回避原則”的“既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員”的雙重角色制度安排極易導(dǎo)致“自查自糾”甚至“親親相隱”的尷尬局面,既不利于事故調(diào)查的開(kāi)展,也不利于安全建議落實(shí)的監(jiān)管。

        第四,作為安全建議的載體,事故調(diào)查報(bào)告要具備規(guī)范的公文體式。一份具有規(guī)范體式的調(diào)查報(bào)告,不僅能體現(xiàn)出官方對(duì)公共安全的負(fù)責(zé)態(tài)度,更能彰顯事故調(diào)查的嚴(yán)肅性和權(quán)威性,在強(qiáng)化公權(quán)力威信的同時(shí)也有利于緩解公眾對(duì)事故的擔(dān)心。事故調(diào)查報(bào)告是在工程事故調(diào)查這一公權(quán)力運(yùn)行中形成的、具有特定功能和法定效力的公務(wù)文書(shū),除了向公眾反映事故事實(shí)、調(diào)查過(guò)程和結(jié)論,也是國(guó)家行政機(jī)構(gòu)履行職能、傳達(dá)意志并體現(xiàn)其特定效用性的一種工具。如果社會(huì)對(duì)公權(quán)力缺乏信心或者公權(quán)力的運(yùn)作缺乏“程序正義”,公眾在面對(duì)工程事故這種與生活聯(lián)系密切的危機(jī)事件時(shí),往往會(huì)產(chǎn)生群體性恐慌等不合理行為。正如十九屆四中全會(huì)提出的:“堅(jiān)持權(quán)責(zé)透明,推動(dòng)用權(quán)公開(kāi)……建立權(quán)力運(yùn)行可查詢、可追溯的反饋機(jī)制?!蓖ㄟ^(guò)查閱我國(guó)公開(kāi)發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告可以發(fā)現(xiàn),多數(shù)調(diào)查報(bào)告只在各級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)的網(wǎng)站上以網(wǎng)頁(yè)超文本形式(html格式,部分為PDF文檔)發(fā)布——既缺乏完整統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化文書(shū)格式,又缺乏有效的聯(lián)系方式——多數(shù)僅僅在網(wǎng)頁(yè)的正文上方顯示了如發(fā)文機(jī)構(gòu)、主題和發(fā)布日期等最基本信息,這都不利于社會(huì)各界的監(jiān)督以及事故信息的反饋。標(biāo)準(zhǔn)化的文書(shū)格式也有利于安全建議的分類(lèi)、歸檔和有效傳播,[44]使更多的人關(guān)注和學(xué)習(xí)安全知識(shí)。

        五、結(jié)語(yǔ)

        失敗是成功之母。只有從工程知識(shí)論的高度去客觀看待工程事故,我們才能明確事故調(diào)查的理念、厘清安全建議的知識(shí)特征和建構(gòu)邏輯,進(jìn)而將一次次事故變成一本本教科書(shū),強(qiáng)化工程活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)預(yù)警以及風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別能力。安全建議作為一種特殊的工程知識(shí),具有明顯的編碼化知識(shí)特征,其有效性不僅受到措辭、文法和邏輯結(jié)構(gòu)等語(yǔ)言表達(dá)層面的影響,而且也需要在制度安排上保障其長(zhǎng)期積累、有效反饋和廣泛傳播,形成工程知識(shí)的“確定-應(yīng)用-反饋-整合-再應(yīng)用”的長(zhǎng)效雙環(huán)學(xué)習(xí)模式,達(dá)到更深刻、更正確、更完全的工程認(rèn)識(shí)。冰凍三尺,非一日之寒,民眾對(duì)工程事故的恐慌、對(duì)事故調(diào)查和應(yīng)急管理工作的猜疑甚至偏見(jiàn)也并非短時(shí)間內(nèi)形成的。工程事故發(fā)生后的信息傳播是一個(gè)混亂信息和不確定意義的風(fēng)險(xiǎn)溝通過(guò)程,面對(duì)洶涌而來(lái)的事故信息,公眾的個(gè)體體驗(yàn)、教育背景、社會(huì)閱歷等因素也決定了不同的個(gè)體會(huì)產(chǎn)生不同的風(fēng)險(xiǎn)感知,公眾“出于對(duì)自己未來(lái)安全的擔(dān)心”不斷解構(gòu)以往的認(rèn)知而重新架構(gòu)新的認(rèn)知,在無(wú)法準(zhǔn)確判斷事故風(fēng)險(xiǎn)的情況下,出現(xiàn)對(duì)政府決策、行為和能力的懷疑。從這個(gè)角度來(lái)看,一份格式規(guī)范、內(nèi)容豐富、論證縝密的事故調(diào)查報(bào)告及安全建議,不僅可以向社會(huì)傳播安全知識(shí),使公眾更加辨證地看待工程事故,理解事故調(diào)查,也可以降低工程事故的社會(huì)影響,最終使應(yīng)急管理工作走在理性、民主、和諧的軌道上。

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