沈沉,浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江省杭州市 310053

0 引言

半夏瀉心湯主要被用于消化系統(tǒng)疾病,但在其他符合半夏瀉心湯證的系統(tǒng)疾病中也頗具療效.本文通過查閱中醫(yī)古籍中對半夏瀉心湯的記載,論述了起源和后世醫(yī)家對該方及其證型的理解;通過搜索萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,綜述了該方在幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染、胃輕癱、糖代謝異常、失眠及化療等方面中的當(dāng)代應(yīng)用.本文為半夏瀉心湯在當(dāng)代中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療中的應(yīng)用提供參考.

1 溯源

半夏瀉心湯首載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,起初用于小柴胡湯證誤下形成的痞證:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,復(fù)予柴胡湯......但滿不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯.半夏半升洗黃芩干姜人參甘草炙各三兩黃連一兩大棗十二枚擘上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升.溫服一升,日三服”.

張仲景將小柴胡湯去柴胡加黃連即化裁成了半夏瀉心湯,該方首開辛開苦降、寒熱并用、消補兼施的治療大法[1].方中以半夏為君,散結(jié)消痞,降逆止嘔;干姜溫中散寒;黃芩、黃連瀉熱降逆;人參、大棗溫補中氣;其中半夏合干姜為半夏干姜散,共奏溫胃止嘔之功;半夏、干姜配黃芩、黃連寒熱平調(diào)、辛開苦降;半夏合人參補瀉兼施.

2 半夏瀉心湯證

半夏瀉心湯證病位在脾胃,與《素問·至真要大論》所述“諸濕腫滿,皆屬于脾”一致.《劉渡舟論傷寒》記載脾胃失和,氣機升降不當(dāng)是半夏瀉心湯證的病機:“由脾胃陰陽之氣不調(diào)而起,陰不得陽則生寒,脾寒不升則作瀉;陽不得陰則生熱,胃熱不降則上逆”.

方中瀉熱降逆之黃芩和黃連分別僅用三兩和一兩,再次證明半夏瀉心湯證應(yīng)為虛實夾雜.彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》中對生姜瀉心湯的描述也間接證實了這一點:“......稱瀉心者,言只瀉胃上之熱,不可瀉動胃氣之意,利雖屬于熱,中氣卻是虛寒”.

盡管原文中明言“但滿不痛”,但本方在臨床中也可用于有疼痛的病例.《劉渡舟論傷寒》中提到:“《傷寒論》記載的‘心下痞’是沒有疼痛的,但臨床觀察,不痛與痛兩種情況皆有”.當(dāng)代醫(yī)家王明炯等[2]也從《傷寒論》條文中推斷,半夏瀉心湯證當(dāng)有疼痛.

除了但滿不痛,本證還可以有嘔吐、腸鳴、下利等表現(xiàn).《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》有一句關(guān)于半夏瀉心湯證的補充:“嘔而腸鳴,心下痞,半夏瀉心湯主之”.《黃元御傷寒解》從方名的角度解釋了嘔吐的原因:“方以半夏名,因原有嘔證,下后氣愈逆而嘔愈增也”.另外,從《金匱要略》對生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證等的描述也可推測本證還可有下利等表現(xiàn).

《諸病源候論》中巢元方對脾胃不和證的描述與半夏瀉心湯證頗為相似:“脾者,臟也,胃者,腑也......若虛實不等,水谷不消,故令腹內(nèi)虛脹,或泄,不能飲食.所以謂之脾胃氣不和不能飲食也”.其中“腹內(nèi)虛脹”對應(yīng)本證中的痞滿,“泄”對應(yīng)下利,“不能飲食”對應(yīng)嘔吐.

《傷寒論》補充了“按之自濡”這一辨別要點:“脈浮緊而下之,緊反入里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳”.關(guān)于“氣痞”,《胡希恕講傷寒雜病論》中解釋了“氣痞”即“按之自濡”,專指觸診時胃脘部柔軟,而非痞塊中有氣體.

值得一提的是,當(dāng)代醫(yī)家吳金飛[3]提出半夏瀉心湯證中的寒熱互結(jié)應(yīng)該是飲熱互結(jié).因半夏瀉心湯方以半夏名、以半夏為君并重用半夏,而半夏擅長散飲而非散寒,故寒熱互結(jié)僅為半夏瀉心湯證的表象,其真正的癥候是飲熱互結(jié).

痞既可以指某種癥狀,如痞滿、痞硬等,也可以作為一個獨立的證型,后者常與半夏瀉心湯證混用.

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出濕邪壅塞和過用寒涼損傷脾胃可以致痞:“太陰者濕也,主壅塞,乃土來心下為痞滿也.傷寒下太早亦為痞,乃為寒傷其榮,榮者血也,心主血,邪入于本,故為心下痞悶”.他對于痞的理解是:“天地不交為痞”.并認(rèn)為治痞應(yīng)從心脾入手,且不應(yīng)拘于任何一種治療方法,根據(jù)具體情況可采取吐法、下法、開法、解法等.

《胡希恕講傷寒雜病論》運用易學(xué)知識進一步解釋了痞的形成與上下氣機不通有關(guān):“‘痞’為卦名,‘地天泰,天地痞’,即地在上,天在下,則地氣上升,天氣下降,萬物生長安泰;天在上,地在下,其氣不可交流,則痞塞不通”.

3 當(dāng)代應(yīng)用

半夏瀉心湯在當(dāng)代主要用于各類消化系統(tǒng)疾病,包括急慢性胃腸炎、H.pylori感染及萎縮、腸化等癌前病變、胃脘痛、痞滿等無器質(zhì)性改變的不適癥狀.

3.1H.pylori相關(guān)性胃炎中的應(yīng)用 目前對于H.pylori感染臨床上常采用四聯(lián)或三聯(lián)療法等,但這些療法存在不能保證根除、耐藥及部分藥物在部分國家不可獲得等問題[4].

3.1.1 半夏瀉心湯單用:單用半夏瀉心湯雖然在根除H.pylori方面并不優(yōu)于常規(guī)西藥治療,但能在降低復(fù)發(fā)率、改善癥狀和減少不良反應(yīng)等方面發(fā)揮獨特作用.

劉紅鴻等[5]將136例H.pylori陽性的淺表性胃炎患者隨機分為兩組,分別給予三聯(lián)療法和半夏瀉心湯(水煎劑,每日300 mL,分兩次服)各治療2 mo,發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯組患者的幽門螺桿菌根除率與西藥組無明顯差異,但總有效率較高,且再次感染率較低(P＜0.05).

楊占華等[6]將62例H.pylori相關(guān)性胃炎患者隨機分為兩組,治療組口服加味半夏瀉心湯(水煎劑,每日500 mL,分兩次服)和奧美拉唑腸溶片治療4 wk,對照組口服三聯(lián)療法治療1 wk.盡管治療組的H.pylori根除率低于對照組(P＜0.05),但其臨床總有效率與對照組無明顯差異,不良反應(yīng)較少且證候積分降低優(yōu)于對照組(P＜0.05).

3.1.2 半夏瀉心湯和常規(guī)療法聯(lián)用:半夏瀉心湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能提高H.pylori根除率、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)等.

耿艷等[7]將156例慢性胃炎伴H.pylori感染者隨機分為觀察組和對照組,對照組口服四聯(lián)療法,觀察組在此基礎(chǔ)上予半夏瀉心湯加味(水煎劑,每日一劑,分兩次服).連續(xù)治療28 d后,發(fā)現(xiàn)觀察組近期總有效率明顯高于對照組,中醫(yī)證候評分和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05).

楊象松[8]將80例H.pylori陽性的慢性胃炎患者隨機分為對照組和治療組,對照組予以三聯(lián)療法,治療組在對照組基礎(chǔ)上予以半夏瀉心湯(水煎劑,每日300 mL,分三次服).4 wk后治療組患者臨床總有效率高于對照組(P＜0.05).

3.2 糖尿病胃輕癱中的應(yīng)用 合并消化系統(tǒng)不適癥狀的其他系統(tǒng)疾病也可使用本方,如糖尿病患者中的胃排空延遲、餐后腹脹、惡心、嘔吐等不適,其中最常見的是胃輕癱[9,10].

唐廷漢[11]給50例糖尿病胃輕癱患者予口服半夏瀉心湯加減(水煎劑,每日一劑,分三次服)治療9-30 d不等,總有效率(即胃腸道癥狀減輕至完全消失且胃蠕動次數(shù)不少于每分鐘兩次)為96%.

郭珺等[12]將86例糖尿病性胃輕癱患者隨機分為兩組,對照組采用溫針灸治療,觀察組在溫針灸基礎(chǔ)上加口服半夏瀉心湯加減(水煎劑,每日一劑,分兩次服).治療4 wk后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.01).

3.3 血糖異常中的應(yīng)用 有研究顯示半夏瀉心湯除了能改善糖代謝異常患者的消化道癥狀,對調(diào)節(jié)血糖本身也有幫助.但其作用機制尚不清楚,可能是直接糾正胰島素抵抗[13],也可能是間接通過調(diào)節(jié)腸道菌群從而改善胰島素抵抗[14].

劉勝[15]將80例脾虛胃熱型消渴病患者隨機分為對照組和觀察組,對照組給予胰島素注射液,觀察組在此基礎(chǔ)上口服半夏瀉心湯(水煎劑,每日300 mL,分兩次服).連續(xù)治療8 wk后,觀察組總有效率高于對照組,且HbA1c、餐后2 h血糖、空腹血糖均低于對照組(P＜0.05).

鄭冬雪等[13]采集68例伴胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征(脾虛胃熱型)患者,予口服半夏瀉心湯加減(水煎劑,每日一劑).連續(xù)治療6 mo后,餐后2 h胰島素釋放減少(P＜0.01),患者的胰島素敏感性和臨床癥狀等均較前改善.

3.4 失眠中的應(yīng)用 據(jù)報道,半夏瀉心湯在包括陽明經(jīng)、脾胃、大小腸不和的“胃不和”所致的失眠[16]和里虛寒、寒飲化熱擾神導(dǎo)致、表現(xiàn)為上熱、中痞、下利的失眠[17]中都有良好療效.

傅理琦等[18]將92例失眠患者隨機分為2組,分別予口服半夏瀉心湯(日一劑,水煎服)和安神補腦液0.5-1 mo,發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯組療效明顯優(yōu)于安神補腦液組(P＜0.01).

張燕弘[19]把60例痰熱擾心型頑固性失眠患者隨機分為兩組,分別予口服半夏瀉心湯合黃連溫膽湯加味(水煎劑,每日一劑,分兩次服)和勞拉西泮,連續(xù)服用4 wk后比較發(fā)現(xiàn),中藥組患者的中醫(yī)證候總積分和匹茲堡睡眠質(zhì)量總積分明顯降低(P＜0.05).

3.5 化療中的應(yīng)用 半夏瀉心湯能加強化療藥物的腫瘤抑制作用、減少藥物抵抗及副作用.

Kim等[20]實驗發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯能協(xié)同順鉑抗肺癌細胞增殖(P＜0.05),從而加強了順鉑介導(dǎo)細胞凋亡的作用.

Lu等[21]在一項對以伊立替康為基礎(chǔ)化療的肺癌患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn),如果患者在化療第一周期中出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉,那么從第二周期前1 d開始連續(xù)5 d口服半夏瀉心湯能預(yù)防和控制遲發(fā)性腹瀉.這可能是由于半夏瀉心湯能通過抑制β-葡萄糖醛酸苷酶活化和前列腺素E2合成,從而緩解伊立替康產(chǎn)生的腸道毒性[22].

另外,對于化療后出現(xiàn)嘔滿、不欲食、苔膩或大便稀瀉等表現(xiàn),且符合中焦“濕熱兼虛”證的患者,也可使用半夏瀉心湯加減治療[23].

3.6 其他應(yīng)用 另外,本方在高尿酸血癥、慢性腎衰、視神經(jīng)萎縮、過敏性鼻炎、小兒胃咳、抑郁、月經(jīng)病、皮膚病和認(rèn)知缺陷等方面均能發(fā)揮良好的療效.

高尿酸血癥可導(dǎo)致痛風(fēng)、糖尿病、慢性腎病等,其發(fā)病趨勢呈逐年升高.常用藥有碳酸氫鈉、別嘌呤醇和非布司他等[24].鄧玉秀等[25]將60例高尿酸血癥患者隨機分為兩組,對照組予非布司他治療,觀察組予非布司他聯(lián)合半夏瀉心湯加味治療,8 wk后觀察組在降低尿酸、血脂、炎癥水平和改善腎功能及臨床癥狀方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05).

慢性腎衰是多種腎臟病的后期綜合征,中醫(yī)治療以扶正為主[26].韓履祺教授使用半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型慢性腎衰,既能改善臨床癥狀,又能增強營養(yǎng)攝入,從而延緩慢性腎衰竭的進展[27].

視神經(jīng)萎縮是一種可能導(dǎo)致視功能喪失的難治病.姚靖主任醫(yī)師以半夏瀉心湯加減聯(lián)合針灸治療一寒熱錯雜型青盲(西醫(yī)病名視神經(jīng)萎縮)青年男性,治療1 mo后患者視力、視野敏感度和自覺癥狀均改善,且隨訪15 d未復(fù)發(fā)[28].

過敏性鼻炎是一種嚴(yán)重影響正常生活和工作的鼻黏膜非感染性炎性疾病[29].半夏瀉心湯聯(lián)合常用抗組胺藥西替利嗪與單用西替利嗪在緩解癥狀方面無明顯差異,并能降低患者復(fù)發(fā)率和調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)[29].

胃食管反流病是導(dǎo)致小兒反復(fù)咳喘的三大主要原因之一[30],類似中醫(yī)中的“胃咳”,即由胃功能異常引起的咳嗽.李立新教授多取半夏瀉心湯辛開苦降、調(diào)暢氣機、止咳化痰之功,治療肺胃氣機紊亂導(dǎo)致的小兒胃咳[31].

圍絕經(jīng)期抑郁是發(fā)生在45-55歲之間婦女的一種精神疾病,可能與生殖腺激素、下丘腦、神經(jīng)遞質(zhì)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等改變有關(guān)[32].常規(guī)西藥聯(lián)合半夏瀉心湯加減能改善圍絕經(jīng)期綜合癥患者的抑郁、焦慮等癥狀,提高其生活質(zhì)量,并抑制促炎因子,增強5-羥色胺和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達[33].

在月經(jīng)病方面,凡是符合半夏瀉心湯證的痛經(jīng)、人流后陰道淋漓不斷、經(jīng)前期綜合征等皆可使用本方[34].易蓉教授認(rèn)為對痞結(jié)胞宮而致閉經(jīng)、經(jīng)期延長和經(jīng)行口糜等、具半夏體質(zhì)而有濕熱的患者,皆可嘗試半夏瀉心湯治療[35].

劉愛民教授用半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜和上熱下寒型皮膚病收效良好,具體包括痤瘡(中醫(yī)病名粉刺)、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、脂溢性皮炎(中醫(yī)病名面游風(fēng))和黃褐斑(中醫(yī)病名黧黑斑)等[36].

阿爾茲海默癥表現(xiàn)為語言障礙、記憶丟失、易怒和抑郁等認(rèn)知和行為異常,其病理機制至今不明[37].實驗證明,半夏瀉心湯能改善APPswe/PS1dE9雙轉(zhuǎn)基因小鼠的認(rèn)知缺陷,這可能與其改善胰島素信號傳導(dǎo)、糖代謝和突觸可塑性有關(guān)[38].

4 結(jié)論

盡管半夏瀉心湯在不同時期都主要用于消化系統(tǒng)疾病,但在其他系統(tǒng)疾病中也收效良好.這是因為中醫(yī)強調(diào)辯證論治,凡是符合脾胃不和、寒熱互結(jié)、氣機升降失調(diào)等癥候的疾病皆可使用本方.盡管如此,臨床應(yīng)用中不建議完全摒除常規(guī)西藥治療,而兩者聯(lián)合使用往往能收獲更好的療效.另外,隨著化療藥物的問世及其弊端的出現(xiàn),半夏瀉心湯和其他中醫(yī)中藥為減少化療藥物劑量和緩解其副作用提供了可能.