介衛(wèi)君，王在智，張春燕

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

腘窩瘢痕攣縮畸形常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)燒傷或者燙傷的患者，其發(fā)病是由于高溫引起腘窩部位肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管及結(jié)締組織出現(xiàn)異常黏連，膝關(guān)節(jié)繼發(fā)過(guò)度屈曲不能完全伸直，最終導(dǎo)致患者患肢短縮而發(fā)生站立及行走障礙，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活，部分患者還會(huì)因行走姿勢(shì)的異常引發(fā)心理問(wèn)題[1,2]。目前重度腘窩瘢痕攣縮畸形的主要治療為受傷部位植皮，但是受傷部位植皮僅僅從外觀上達(dá)到美容效果，患者患肢功能不能得到有效改善[3]。跟骨牽引植皮術(shù)原理是通過(guò)利用根骨牽引、松解創(chuàng)面、創(chuàng)面植皮達(dá)到恢復(fù)患者活動(dòng)功能及美觀膝關(guān)節(jié)的作用[4]。雖然根骨牽引植皮術(shù)臨床效果良好，但是在操作過(guò)程中患者仍存在一定程度的疼痛，其疼痛程度與骨折牽引類似，因此護(hù)理干預(yù)尤為重要，如何減少患者疼痛及避免不必要的無(wú)效牽引成為醫(yī)護(hù)人員面臨的共同問(wèn)題[5,6]。我們應(yīng)用跟骨牽引植皮技術(shù)對(duì)我院37例重度腘窩瘢痕攣縮畸形患者進(jìn)行治療，通過(guò)積極的臨床護(hù)理配合取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年11月至2018年5月間在我院就診的重度腘窩瘢痕攣縮畸形患者37例，全部患者包括男21例，女16例，年齡6-44歲，平均年齡為（25.7±6.3）歲。病程2周-11年，平均病程（4.8±1.2）年。其中燙傷20例，燒傷13例，化學(xué)制劑腐蝕4例，牽引時(shí)間2-5周，平均（3.4±1.7）周。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 健康宣教及心理護(hù)理長(zhǎng)期重度腘窩瘢痕攣縮畸形患者因膝關(guān)節(jié)瘢痕外觀及走路姿勢(shì)問(wèn)題，部分患者存在焦慮自卑情緒，由于對(duì)跟骨牽引植皮術(shù)技術(shù)了解不足，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)懷疑及恐懼心理，入院治療期間因環(huán)境陌生影響休息和睡眠，更加重了患者心理負(fù)擔(dān)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)高血壓及心率過(guò)快等應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)耐受力明顯下降，因此要注重這部分患者的心理護(hù)理，護(hù)理人員要耐心與患者溝通，充分介紹跟骨牽引植皮術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和操作步驟，消除患者疑慮。同時(shí)提供跟骨牽引植皮術(shù)成功案例，增加患者治療自信心。治療過(guò)程大多在床上進(jìn)行，因此要指導(dǎo)患者適應(yīng)在床上大小便，同時(shí)讓患者適應(yīng)牽引體位，解釋牽引注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)治療過(guò)程中疼痛的耐受力。及時(shí)回答患者提出的問(wèn)題，對(duì)患者的建議和意見(jiàn)要耐心聽(tīng)取，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并做好整改。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理監(jiān)測(cè)患者生命體征，若患者合并瘢痕處感染往往會(huì)伴有發(fā)熱，應(yīng)遵從醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，同時(shí)做好體溫護(hù)理，必要時(shí)實(shí)行物理降溫。常規(guī)配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行傷口瘢痕處檢查，留取照片以方便與治療后進(jìn)行比較。測(cè)量健側(cè)及患側(cè)下肢長(zhǎng)度并進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算患肢縮短長(zhǎng)度。做好術(shù)前儀器及器械的準(zhǔn)備工作，按患者實(shí)際情況選擇合適的牽引支架及司氏針，術(shù)前3天常規(guī)備皮，范圍為腘窩瘢痕周?chē)?0cm，局部瘢痕紅腫可配合理療，瘢痕潰瘍者應(yīng)配合醫(yī)生做好傷口的消毒和清理，留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行局部傷口濕敷，必要時(shí)采取隔離處理。若腘窩瘢痕深處合并膿腫應(yīng)推遲牽引植皮手術(shù)時(shí)間，可配合醫(yī)生進(jìn)行切開(kāi)引流膿液，放置凡士林油紗或引流條。

1.2.3 手術(shù)操作及護(hù)理配合嚴(yán)格貫徹?zé)o菌操作原則，優(yōu)先切除感染的瘢痕組織，處理感染部位后重新鋪無(wú)菌洞巾，更換手術(shù)器械，操作人員更換手術(shù)衣、口罩及手套。護(hù)理人員幫助患者處于合適手術(shù)體位，通常采用側(cè)臥位或者俯臥位，以患者感覺(jué)舒適為宜。盡量使用柔軟棉墊，對(duì)于側(cè)臥的患者要注意保護(hù)受壓髖部的皮膚，同時(shí)注意腋窩血管神經(jīng)是否壓力過(guò)大以免影響手術(shù)操作；俯臥的患者頭要偏向一側(cè)避免窒息，頭要墊布枕，胸部墊棉墊確保姿勢(shì)舒適。手術(shù)時(shí)要清理腘窩處瘢痕，橫行切開(kāi)瘢痕進(jìn)行松解，減輕瘢痕張力，深度要達(dá)到皮下組織，輔助患者盡量伸直患肢，暴露視野切除多余的瘢痕組織，由于部分患者腘窩瘢痕攣縮時(shí)間較長(zhǎng)，患處神經(jīng)、肌肉及血管明顯變短，避免過(guò)度牽拉損傷血管神經(jīng)[7,8]?；贾翘帣M向插入司氏針做根骨牽引，創(chuàng)面按時(shí)進(jìn)行換藥，待肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)行二期植皮術(shù)，取合適皮瓣進(jìn)行植入并讓患肢處于最大伸直位行石膏固定，固定2周后進(jìn)行拆線。手術(shù)過(guò)程中要確?；贾粑槙?，密切觀察患者生命體征，確保患者處于恒定的呼吸和循環(huán)狀態(tài)，常規(guī)面罩給氧，注意手術(shù)過(guò)程中定時(shí)吸取患者呼吸道分泌物預(yù)防窒息。

1.2.4 術(shù)后常規(guī)護(hù)理患者下手術(shù)臺(tái)進(jìn)行搬運(yùn)時(shí)要注意托起患側(cè)下肢避免損壞石膏，患者取去枕平臥位，踝關(guān)節(jié)處墊布枕，適當(dāng)抬高患肢利于血液回流，可適當(dāng)進(jìn)行低流量吸氧（氧流量控制在2L/min左右）促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)禁飲食6h，6h后逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食，依次更換為半流質(zhì)飲食及普通飲食，飲食宜清淡，多食蔬菜，預(yù)防便秘。牽引初期由于疼痛劇烈，患者往往出汗較多，注意按時(shí)更換衣物及被褥，盡量保持床面干燥。

1.2.5 術(shù)后牽引注意事項(xiàng)牽引重量的選擇要循序漸進(jìn)，剛開(kāi)始可讓患者適應(yīng)1kg的牽引重量，逐步增加牽引重量至6kg，不可因患者疼痛而隨意更改牽引重量，牽引器避免碰觸床沿，確保處于有效牽引狀態(tài)。定期觀察患者患肢神經(jīng)功能是否正常，測(cè)量皮溫并觀察皮膚色澤，每日觀察牽引裝置是否運(yùn)作良好，確?；颊郀恳w位正確。由于牽拉過(guò)程中患肢神經(jīng)處于高張力狀態(tài)，患肢疼痛往往比較劇烈，夜間明顯加重，護(hù)理人員可適當(dāng)調(diào)整患者姿勢(shì)并確定疼痛部位，為了達(dá)到預(yù)期質(zhì)量效果盡量不要減輕牽引重量，若患者不能耐受疼痛應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛及鎮(zhèn)定藥物。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力以降低疼痛值，采用深呼吸方式放松心情，與患者親切交流，做好安慰解釋工作，指導(dǎo)患者遵從醫(yī)囑堅(jiān)持完成牽引治療。

1.2.6 避免壓瘡和感染由于患者牽引姿勢(shì)比較固定，與床面接觸部位容易長(zhǎng)期受壓而產(chǎn)生壓瘡，對(duì)于病情較重的患者可采取更換氣壓墊法預(yù)防壓瘡，特別要注意足跟及骶尾部皮膚的護(hù)理，指導(dǎo)患者家屬定期進(jìn)行溫水擦洗。定期檢查牽引器是否壓迫皮膚，如有壓迫可適當(dāng)調(diào)整牽引器解除壓迫狀態(tài)。每天進(jìn)行3次大腿肌肉及腓腸肌按摩，促進(jìn)血液循環(huán)以利于傷口恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。由于創(chuàng)面有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員每日查看病房時(shí)要注意觀察傷口敷料有無(wú)滲出及異常氣味，每天按時(shí)換藥，注意觀察患者體溫變化，患者體溫突然升高則提示患者可能出現(xiàn)感染，再次核查傷口是否滲液。根骨牽引處的司氏針要每日進(jìn)行酒精消毒2次，局部酒精紗布覆蓋。

1.2.7 石膏托護(hù)理石膏托兩側(cè)皮膚是發(fā)生割傷及壓迫的高危部位，護(hù)理查房時(shí)要注意詢問(wèn)患者患肢是否出現(xiàn)異常感覺(jué)，特別是患肢骨性凸起與石膏接觸部位有無(wú)疼痛，觀察石膏遠(yuǎn)側(cè)端肢體的皮溫、色澤及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能是否正常，注意石膏接觸部位的皮膚有無(wú)紅腫及擦傷，若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.8 康復(fù)指導(dǎo)因植皮部位感覺(jué)不敏感，應(yīng)確保植皮部位溫度恒定，避免凍傷、燙傷及抓傷，保持患處皮膚干燥。出院后加強(qiáng)功能鍛煉，夜間用彈力繃帶輔助膝關(guān)節(jié)伸直，預(yù)防腘窩瘢痕回縮，白天要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，拆線1周后循序漸進(jìn)進(jìn)行下床行走。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后對(duì)患肢進(jìn)行功能及美容效果評(píng)價(jià)，優(yōu)：腘窩形態(tài)恢復(fù)正常，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體測(cè)量長(zhǎng)度無(wú)差異，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)角度＞170度，走路運(yùn)動(dòng)均不受影響；良：腘窩形態(tài)基本恢復(fù)正常，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體測(cè)量長(zhǎng)度差距＜3cm，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，膝關(guān)節(jié)角度＞150度，走路基本不受影響；中：患側(cè)腘窩仍遺留少量瘢痕，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體測(cè)量長(zhǎng)度差距＜5cm，膝關(guān)節(jié)角度＞130度，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞20度，走路需有人攙扶；差：患側(cè)腘窩瘢痕改善不明顯，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體測(cè)量長(zhǎng)度差距＞5cm，膝關(guān)節(jié)角度無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜20度，走路活動(dòng)與治療前差別不明顯。優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

37例患者均順利完成跟骨牽引植皮術(shù)，皮瓣成活率100%，僅1例患者出現(xiàn)足跟部壓瘡，未出現(xiàn)創(chuàng)面感染情況。功能及美容評(píng)價(jià)為優(yōu)18例（占48.6%），良16例（占43.2%），中2例（占5.4%），差1例（占2.7%），優(yōu)良率達(dá)91.9%。

2.2 典型病例

患者張某，女，31歲，1年前開(kāi)水燙傷右下肢，經(jīng)治療創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)腘窩攣縮畸形并逐漸加重，于2017年11月15日就診我院，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)角度為146度，走路受到嚴(yán)重影響，次日行跟骨牽引植皮術(shù)，經(jīng)過(guò)合理的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，患者腘窩形態(tài)恢復(fù)正常，雙下肢測(cè)量長(zhǎng)度無(wú)差異，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)角度恢復(fù)為177度，走路運(yùn)動(dòng)均不受影響。

3 討論

腘窩燒傷或燙傷后由于傷口愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，繼而出現(xiàn)瘢痕增生。造成傷口愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因除病情及患者瘢痕體質(zhì)原因外，治療不配合及處理不當(dāng)也會(huì)影響愈合時(shí)間。重度腘窩瘢痕攣縮不但影響患者美觀，而且會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)黏連使關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，不能完全伸直，導(dǎo)致患者走路及運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，長(zhǎng)期可造成患者社交障礙和心理缺陷[9]。重度腘窩瘢痕攣縮畸形的治療原則不但應(yīng)恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，而且應(yīng)注意關(guān)節(jié)皮膚的美容修復(fù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，跟骨牽引植皮術(shù)技術(shù)逐步成熟，在重度腘窩瘢痕攣縮畸形的美容修復(fù)及功能恢復(fù)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[10,11]。

重度腘窩瘢痕攣縮畸形患者往往存在焦慮抑郁情緒，因此要加強(qiáng)健康宣教及心理護(hù)理，充分介紹跟骨牽引植皮術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)[12,13]。同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者樹(shù)立治療信心。通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)，熟練掌握跟骨牽引植皮術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，通過(guò)術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉明顯提升了服務(wù)質(zhì)量。具體注意以下幾個(gè)方面：注意合并瘢痕處感染的患者，需要做好體溫護(hù)理，預(yù)防高熱引起身體不適，做好術(shù)前儀器及器械的準(zhǔn)備；術(shù)前及術(shù)中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)與醫(yī)生之間的配合，手術(shù)過(guò)程中要讓患者保持舒適體位。同時(shí)密切觀察患者生命體征，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；由于患者術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，要讓患者養(yǎng)成長(zhǎng)期保持功能鍛煉的習(xí)慣，特別是牽引期間不要因疼痛而隨意更改牽引重量，確保處于有效牽引狀態(tài)，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；采取積極減輕患者疼痛的措施，讓患者堅(jiān)持完成治療。由于患者不能活動(dòng)及牽引姿勢(shì)固定，容易發(fā)生壓瘡，要特別注意足跟及骶尾部皮膚，定期檢查牽引器確保功能正常，每日檢查傷口敷料有無(wú)滲出及異常氣味，預(yù)防感染；對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[14,15]。

本研究顯示跟骨牽引植皮術(shù)在重度腘窩瘢痕攣縮畸形中達(dá)到了預(yù)期效果，37例患者均順利完成手術(shù)，皮瓣成活率100%，大部分跟骨牽引植皮術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及外觀恢復(fù)良好，能夠自主走路和活動(dòng)，功能及美容評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)91.9%。提示跟骨牽引植皮術(shù)達(dá)到較好的美容及功能修復(fù)效果。

總之，跟骨牽引植皮術(shù)應(yīng)用于重度腘窩瘢痕攣縮畸形有著良好的美容效果，患者膝關(guān)節(jié)功能也得到顯著恢復(fù)，通過(guò)合理的護(hù)理措施明顯提升了患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。