劉俊，高峰，李建軍

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是人類最嚴重的疾病之一,它的特點包括高死亡率、高致殘性，其長時間的康復治療產(chǎn)生高額費用，患者勞動能力的喪失給個人及其家庭帶來巨大打擊，也給社會帶來沉重的負擔，其發(fā)病率隨著經(jīng)濟的發(fā)展有所上升[1-2]。40 多年前，學者們專注于研究SCI 流行病學的發(fā)病率、年齡、性別、種族、病因和損傷水平及程度[4]，而現(xiàn)在聚焦于識別高危人群，預測發(fā)病趨勢，從而為防治SCI 采取有效干預措施并為合理分配醫(yī)療資源提供一定的依據(jù)。本研究對252 例創(chuàng)傷性SCI 患者進行回顧性研究，以了解創(chuàng)傷性SCI 患者的流行病學特征，同時對SCI 患者的日均住院費用的影響因素進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 回顧性分析2017年3月～2019年3月中國康復研究中心收治的252 例創(chuàng)傷性脊髓損傷患者。納入標準：在該科室住院的所有創(chuàng)傷性SCI 康復患者；資料記錄完整者。排除標準：非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者如退行性變、腫瘤等；資料記錄不全者。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、致傷原因、并發(fā)癥、脊髓損傷部位、脊髓損傷程度、合并癥、住院天數(shù)、住院總費用、支付方式等。定義跌倒為平地摔倒或滑倒、低于1m 的臺階上摔倒，高于1m 的歸于高空墜落。脊髓損傷程度根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal cord injury association，ASIA）制定的ASIA 殘損分級進行分類。

1.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，與既往資料對比采用單樣本t 檢驗和單樣本χ2檢驗，組間檢驗采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，采用多元線性回歸分析探究SCI 患者院費用的影響因素。賦值說明：①支付方式：醫(yī)療保險=1，工傷保險=2，自費醫(yī)療=3；②性別：男=1，女=2；③年齡：≤20 歲=1,21～40 歲=2,41～60 歲=3，≥61 歲=4；④婚姻：未婚=1，已婚=2；⑤手術等級：未手術及1～3 級=1，4 級=2；⑥受傷原因：交通事故=1，高空墜落=2，重物砸傷=3，跌倒=4，運動損傷=5，其他=6；⑦并發(fā)癥數(shù)量：≤1=1,2～3=2，≥4=3；⑧合并癥：無=0，有=1；⑨損傷節(jié)段：頸段=1，胸段=2，腰段及以下=3；⑩損傷程度：A=1，B=2，C=3，D=4；?傷后時間間隔：≤30d=1,31～180d=2，≥180d=3。將住院費用（Y）取對數(shù)之后的值作為因變量，以單因素分析中與住院費用相關的因素作為自變量（依次為X1～Xm），建立多元線性回歸模型：ln（Y） =b0+b1X1+b2X2+b3X3+……+bmXm+ ε（Y 為因變量，X1～Xm 為自變量，b0 為截距，b1～bm表示各自變量對應的回歸系數(shù)，ε 表示隨機誤差）。

2 結(jié)果

2.1 SCI 患者基本信息 252 例患者中男性203 例，女性49 例（男∶女=4.1∶1）；年齡4～79 歲，平均41.2歲，中位數(shù)為44 歲，≤20 歲的患者23 例（7.1%）,21～40 歲的患者87 例（27.0%）,41～60 歲的患者120 例（37.3%），≥60 歲的患者22 例（6.8%）；工人占比為66 例（26.2%），職 員36 例（14.3%），農(nóng) 民27 例（10.7%），學生15 例（5.9%），個體11 例（4.5%），公務員7 例（2.8%），其余患者90 例（35.8%）。

2.2 損傷情況 致傷原因：交通事故85 例（26.4%），高空墜落82 例（25.5%），重物砸傷46 例（14.3%），跌倒29 例（9.0%），運動損傷7 例（2.2%），其他3 例（0.9%）；頸 段 損 傷119 例（47.2%），胸 段109 例（43.3%），腰段及以下24 例（9.5%）；ASIA 評分A 級121 例（48.0%），B 級38 例（15.1%），C 級36 例（14.3%），D 級57 例（22.6%）。

2.3 并發(fā)癥 252 例患者中，除常見的神經(jīng)源性腸道及神經(jīng)源性膀胱之外，分別是神經(jīng)痛112 例（44.4%）、泌尿系感染60 例（23.8%）、痙攣57 例（22.6%）、下肢靜脈血栓42 例（16.7%）、壓瘡28 例（11.1%）、肺部感染28 例（11.1%）、異位骨化16 例（6.3%）、附睪炎6 例（2.4%）。

2.4 住院時間、費用及支付方式 患者住院時間3～1075d，平均數(shù)為181d，中位數(shù)112.5d；康復治療總住院費用4 983～4 244 788 元，平均252 309.1 元，中位數(shù)142 396 元；日均費用287～4 473 元，平均值為1 494元，中位數(shù)為1 467 元。醫(yī)療支付方式中，醫(yī)療保險就醫(yī)患者88 例（34.9%），工傷保險患者47 例（18.7%），自費醫(yī)療患者117 例（46.4%）。

2.5 康復費用影響因素分析

2.5.1 單因素分析 手術等級、并發(fā)癥數(shù)量、合并癥情況、損傷節(jié)段、損傷程度、傷后時間間隔的組間差距均影響康復費用(P＜0.01,0.05)，見表1。

2.5.2 多元線性回歸分析 考慮到各影響因素之間的交互作用，采用多元線性回歸對影響住院費用的各因素進行多因素分析。將住院費用（Y）的對數(shù)值作為因變量，有統(tǒng)計學意義的因素（X）作為自變量，納入多元線性回歸模型中。自變量入選概率臨界值取0.05，篩選有意義的影響因素，包括手術等級（X1）、并發(fā)癥數(shù)量（X2）、合并癥情況（X3）、損傷節(jié)段（X4）、損傷程度（X5）、受傷后時間間隔（X6）。多元線性回歸分析結(jié)果表明，決定系數(shù)R2=0.237，說明該回歸模型的擬合度較低，表示手術等級（X1）、并發(fā)癥數(shù)量（X2）、損傷節(jié)段（X4）、受傷后時間間隔（X6）這4 個因素一共可以解釋23.7%的住院費用，受傷后時間間隔（X6）對日均康復費用影響最大，之后按順序依次為手術等級、并發(fā)癥數(shù)量和損傷節(jié)段。F=19.147，P＜0.05。最終得到回歸方程為:log（Y）=3.14+0.079X1+0.046X2-0.032X4-0.092X6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與2002年李建軍等[3]的報道相比,患者平均年齡由41.7 歲變化為41.2 歲，無明顯差異，但本研究中占比最大年齡組為41～60 歲，主體年齡組后移，可能受到老齡化影響。男女比例由3.11:1變化為4.1:1，性別分布有顯著性差異；男性在SCI 患者中的占比升高，與2017年王磊等[4]的研究結(jié)果基本一致，這可能與社會分工細化有關，從事重體力、高危險工作的女性數(shù)量減少?；颊咧泄と苏急扰c2002年一致[3]，仍占據(jù)主要部分，但第2 位由農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槁殕T，可能與我國經(jīng)濟發(fā)展，從事農(nóng)業(yè)人員數(shù)量減少有關。病歷采集中發(fā)現(xiàn)工人主要由工作過程中發(fā)生的意外導致，如礦業(yè)工人常見的重物砸傷及電力工人的觸電后高空墜落，高危工種應加強安全防護，規(guī)范操作流程。受傷原因由2002年的以高空墜落占首位變?yōu)楸狙芯恐械囊越煌ㄊ鹿蕿橹鱗3]，可能與機動車數(shù)量增加有關；墜落傷由41.3%減少至25.5%，考慮與施工技術提高及安全防護措施有關。值得注意的是在本研究中54.5%的高齡SCI 患者因跌倒引發(fā)，應加強高齡人群的日常生活安全防護。在發(fā)達國家中，因工和交通事故造成的損傷相對減少，而高齡跌倒摔傷、運動損傷如跳傘、懸吊式滑翔、跳水、沖浪運動及攀巖等逐年增加。在挪威，大約一半的創(chuàng)傷性SCI 是由高空墜落和高齡跌倒摔傷引起的，其次是運動損傷和交通事故，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，這將可能是未來我國SCI病因方面的發(fā)展趨勢[5]。頸段SCI 患者由4.9%增加至47.2%，胸段由28.0%增加至43.3%，腰段及以下由66.7%減少至9.5%，考慮與醫(yī)療技術提升，高位SCI 患者生存率提高有關。醫(yī)療保險制度不斷完善，覆蓋率從2007年的4.1%提高至34.9%[6]，另外還有18.7%的患者應用工傷保險支付，提高了患者的支付能力，有效減輕了SCI 患者的經(jīng)濟負擔，自費患者雖較前下降，現(xiàn)仍占比較大，醫(yī)療保險制度還應繼續(xù)完善。

手術等級較高的患者住院費用較高。其相對于未行手術或手術等級較低的患者，受傷情況、手術損傷情況可能更為嚴重，需要增加儀器監(jiān)測、護理等級和相關藥物的應用，并影響并發(fā)癥等因素，最終引起住院費用的升高。脊髓損傷節(jié)段與康復費用相關，頸段SCI 患者與胸段及以下的患者相比易產(chǎn)生更多并發(fā)癥，例如急性脊髓損傷后因全身炎癥反應、交感神經(jīng)過激活可能引起繼發(fā)性肺損傷[7]，頸段高位損傷可能嚴重影響呼吸肌功能[8]，更容易引發(fā)呼吸道問題并增加氣管切開等治療手段的應用；活動方面較胸腰段病人減少，更易引發(fā)下肢靜脈血栓及壓瘡；相對胸段患者對體溫和肌肉的控制進一步減少，易分別導致體溫調(diào)節(jié)障礙和體位性低血壓的發(fā)生等，從而引起更高的住院費用。

受傷后時間間隔與SCI 康復費用有相關性，與不同康復階段治療側(cè)重點相一致，早期康復治療致力于促進神經(jīng)功能恢復，目標是改善患者功能及預后，一般會應用部分昂貴的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，中后期則以控制并緩解并發(fā)癥作為治療重點。以上因素主要受創(chuàng)傷因素的影響，醫(yī)護人員無法有效干預，只能通過相關預防措施應對。

并發(fā)癥數(shù)量與康復費用呈正相關，在臨床工作中，部分SCI 并發(fā)癥如壓瘡、下肢靜脈血栓等的發(fā)病率經(jīng)過合理的預防措施可明顯的下降，但還有部分并發(fā)癥如痙攣及神經(jīng)痛機制不明，只能通過規(guī)律服用相關藥物進行控制。醫(yī)務人員應積極進行傷后并發(fā)癥的預防，減少患者痛苦并降低醫(yī)療費用[9]。

本研究存在的不足之處為：①相關數(shù)據(jù)可能因不同醫(yī)師的病歷記錄習慣而有誤差，與其他研究對比時可能因各個地區(qū)的文化經(jīng)濟、社會情況、年代以及研究方法等因素影響準確度；②僅選擇常見的影響因素，對費用影響因素的分析存在一定局限性；③因計算量較大及客觀條件限制，僅對患者在某一脊髓損傷治療科室的康復費用進行納入，未對患者在其他醫(yī)院或其他科室的康復費用進行納入。

受醫(yī)療技術所限，脊髓損傷極難治愈，重在預防，應該通過宣傳教育，提高人們的安全意識，增加汽車駕駛及工人日常工作中的安全防護，并加強交通等基礎設施的建設來減少所受外傷的嚴重程度和脊髓損傷的發(fā)病率，老年人的跌倒問題也應引起重視。在入院后，醫(yī)務人員應規(guī)范診療過程，減少非必要、療效不明確的治療措施，加強護理水平，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。合理配置醫(yī)療資源，控制住院費用要通過社會手段，促進入院前非可控因素的轉(zhuǎn)化，并規(guī)范入院后的診療過程。