苑藝芳

475000 開(kāi)封, 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科

根管治療是臨床治療各型牙髓病和根尖周病的主要方法。但也存在一定的失敗率[1]。其中前牙根管治療失敗會(huì)使后續(xù)美學(xué)修復(fù)無(wú)法完成，降低患者的生活質(zhì)量。本文就收集的前牙再治療病例進(jìn)行原因分析，為臨床預(yù)防和處置提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013～2016 年前牙根管治療失敗病例47 例共54 顆患牙，其中男性21 例，女性26 例。 年齡17～58 歲。初次根管治療1～25 年。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患牙已行根管治療或有牙髓治療史;②患牙有自覺(jué)癥狀如自發(fā)痛、腫脹、咬合痛等;③X線片顯示有漸進(jìn)性根尖病變或出現(xiàn)新的根尖暗影;④因修復(fù)需要完善根管治療的患牙。其中①為必備條件，其余至少滿足一項(xiàng)者納入收集。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①全身系統(tǒng)性疾病不能耐受再治療和手術(shù)者;②因各種原因不能保留的患牙。以上有一項(xiàng)者排除收集。

1.2 方法

1.2.1 初診檢查 包括患者主觀癥狀、臨床檢查和影像學(xué)檢查。記錄患者是否有自主癥狀；檢查牙體是否有缺損，充填物是否完整，根尖周是否存在腫脹和竇道等。牙周探診檢查；本文拍片均采用平行投照法獲取X線片，檢查根管治療質(zhì)量、牙周健康狀況、是否存在根尖透射區(qū)及透射區(qū)范圍大小及邊界情況。

1.2.2 根管再治療的方法 常規(guī)去齲及補(bǔ)物，開(kāi)髓，揭凈髓室頂。H銼、K銼必要時(shí)配合化學(xué)溶劑丁克除去除根充物。 10#K銼疏通根管，根尖測(cè)量?jī)x和或插診斷絲X線片法確定根管工作長(zhǎng)度。開(kāi)敞根管口形成直線通路，再治療采用機(jī)用鎳鈦器械ProTaper 預(yù)備，粗大根管依據(jù)根尖孔初尖銼大小，配合手用0.02錐度45#～80#K銼預(yù)備至主尖銼直徑，1%次氯酸鈉溶液配合17%EDTA 溶液大量沖洗，超聲蕩洗根管，氫氧化鈣診間封藥，大錐度牙膠尖垂直加壓、熱牙膠連續(xù)波嚴(yán)密充填根管。拍片記錄根充情況。對(duì)所有患者同期開(kāi)展口腔衛(wèi)生宣教及必要的牙周治療。

1.2.3 復(fù)查方法 根管再治療后6、 12 個(gè)月分別復(fù)查。內(nèi)容包括自覺(jué)癥狀是否減輕或消失。臨床復(fù)查牙體和牙周情況。拍攝X線片評(píng)價(jià)根充及根尖周狀況。

1.3 根管再治療的療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：分為①成功；②進(jìn)步；③無(wú)變化；④失敗。前兩者為有效，后兩者為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 初次治療失敗原因分析

47 例患者共54患牙接受再治療。其中有咬合不適或疼痛等自覺(jué)癥狀的7顆，占12.96%；X線檢查有根管充填缺陷的有39 顆，占72.22%；術(shù)中發(fā)現(xiàn)遺漏根管3顆，占5.56%；存在冠方滲漏應(yīng)修復(fù)需要完善根管治療的5顆，占9.26%。CPI記分>3者5例。37顆術(shù)前有根尖周病變暗影，無(wú)根尖周病變17 顆(表 1)。

表 1 初次根管治療失敗因素

2.2 再治療療效分析

54 顆患牙40 顆療效達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)再治療有效率74.07%。CPI記分>3者1 例。原有37 顆根尖周病變患牙中有25 顆根尖周暗影減小或消失。 14 顆患牙再治療效果不佳。其中6 顆患牙根管鈣化不通且伴有臨床癥狀， 4 顆根管內(nèi)臺(tái)階致使根備、根充不能到位，1顆根管內(nèi)分離器械未能成功取出且伴有根尖暗影，3顆根尖周暗影較大(直徑≥1 cm)，根管再治療后療效欠佳，后接受根管外科手術(shù)治療(表 2)。

表 2 根管再治療療效(12 個(gè)月)

3 討 論

影響根管治療及再治療療效的因素有以下方面：

①治療性因素:本文再治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下頜切牙遺漏根管3 例。有研究表明[3-4]，下頜切牙雙根管的比例為25%～40%。故下前牙開(kāi)髓中建議使用顯微鏡及CBCT協(xié)助尋找可能存在于舌隆突下方的舌側(cè)根管。Ebrahim等[5]研究表明，在根尖孔直徑大于0.6 mm時(shí)，根尖定位儀測(cè)量的準(zhǔn)確性會(huì)受到影響。前牙出現(xiàn)粗大根尖孔的病例在臨床中較為多見(jiàn)[6]，分析該因素也是造成療效欠佳的原因之一。本文中多數(shù)前牙初次預(yù)備的主尖銼為25#～30#，考慮根尖清理不到位或封閉不足也是導(dǎo)致失敗的原因之一。再治療時(shí)采用機(jī)用鎳鈦器械重新預(yù)備根管，根尖部粗大的患牙附加0.02錐度45#～60#K銼預(yù)備。上前牙預(yù)備到40#～60#，下前牙預(yù)備到35#～45#。對(duì)于鈣化嚴(yán)重、彎曲細(xì)小的部分前牙預(yù)備至25#～30#。

文獻(xiàn)報(bào)道欠充和超充的病例療效不佳[7]。當(dāng)大量超充時(shí)會(huì)引發(fā)持續(xù)性炎癥反應(yīng)[8]導(dǎo)致治療失敗。本文中有1例患者根尖暗影較大(直徑≥1 cm)且伴有嚴(yán)重超充，再治療療效欠佳，后經(jīng)根尖外科手術(shù)治療， 6 個(gè)月后患者自主癥狀減輕，暗影明顯減小。

②生物性因素：本文中冠方滲漏5 例。Carratu 等[9]研究表明，已完成根充而未行冠封閉的根管直接暴露于唾液中， 30 d左右將再次發(fā)生污染。因此根管治療結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行良好的冠方封閉對(duì)避免根管再感染、提高根管治療長(zhǎng)期療效是非常必要的。

③其他：根尖周囊腫分為袋狀囊腫和真性囊腫。前者有可能在根管治療后痊愈，而后者則必須連同整個(gè)上皮襯里通過(guò)根管外科手術(shù)一并摘除。 2 例根尖病變較大患者(直徑≥1 cm)根管再治療無(wú)效，試行傳統(tǒng)根管外科手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為根尖囊腫患者1 例。

4 結(jié) 論

造成根管治療失敗的原因是多因素的。操作中應(yīng)盡可能清除根管內(nèi)感染，避免再感染，對(duì)于根尖病變嚴(yán)重的患牙根尖外科手術(shù)是保留患牙的有效方法。