王晨 李彥青 王汝卉 楊勇 劉佼佼

掌握根管系統(tǒng)的變異規(guī)律并有效清除其內(nèi)部刺激物，是根管治療取得成功的關(guān)鍵[1]。下頜第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)的根管系統(tǒng)具有較高變異性，雖然近中根的中央根管(middle mesial canals,MMCs)作為復(fù)雜根管系統(tǒng)的一種表現(xiàn)已于40 多年前被首次報道[2]，但其發(fā)生率及影響因素仍然是研究熱點并存在一定的爭議。有研究表明，基因和種族是影響MFM形態(tài)的決定性因素[3]。本研究對漢族人群MFM的MMCs發(fā)生率及其相關(guān)因素進行分析，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

隨機調(diào)取2016 年1 月～2018 年12 月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科接受CBCT掃描的漢族患者的CT圖像數(shù)據(jù)。拍攝原因包括口腔正畸、種植、牙體牙周及口腔外科治療等。納入標(biāo)準(zhǔn)：CBCT圖像清晰；雙側(cè)MFM無缺失，牙體形態(tài)完整、無修復(fù)體，牙根完整無折裂，根尖孔發(fā)育完成、無炎癥或吸收，未行牙髓治療或樁冠修復(fù)。篩選得到401 例患者，共計802 顆MFM的CBCT圖像數(shù)據(jù)作為研究對象，其中男性203 例，女性198 例，年齡在14～60 歲之間。

1.2 設(shè)備條件

所有CT圖像數(shù)據(jù)均由一名專職口腔放射科醫(yī)師采用CBCT(KaVo集團，德國)以360°旋轉(zhuǎn)掃描患者牙列。掃描條件：電壓80 kV，電流5 mA，曝光時間14 s，掃描層厚125 μm，視野80 mm×80 mm。用eXamVision 1.9軟件重建三維橫斷面圖像，重建層厚125 μm。

1.3 圖像分析

由1 名口腔放射科醫(yī)師及1 名牙體牙髓科醫(yī)師同時對CBCT圖像進行分析，從髓室底往根尖方向，分別以(橫截面、矢狀面、冠狀面)3 個視角進行觀察記錄。

根據(jù)Keles等[4]定義識別MMCs，即近中頰側(cè)(mesial buccal,MB)與近中舌側(cè)(mesial lingual,ML)根管之間存在的額外根管，且根管口位于釉牙骨質(zhì)界下0～2 mm以內(nèi)或者是在距離根尖5 mm內(nèi)與MB或ML融合的根管。

根據(jù)Vertucci分類法，對MFM近中根管系統(tǒng)進行分型(圖 1)：TypeⅧ(3-3)型(獨立)：MMCs始于一個獨立的根管口并止于一個獨立的根尖孔，即有3 個根管口到根尖有3 個根尖孔；TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs始于一個獨立的根管口但與MB或ML中的一個融合為一個根尖孔， 即有3 個根管口到根尖融合成2 個根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鰭狀)：MMCs始于一個獨立的根管口但與MB和ML融合為一個根尖孔，即有3 個根管口到根尖融合成1 個根尖孔。

將隨機選取的401 例患者，以40 歲為界限劃分為2 組，記錄其就診時間、姓名、性別及牙位等基本信息。按照有、無MMCs將患者分為2 組，分別記錄MB-ML根管口之間的距離和MB-ML之間是否存在RCIs以及根分叉下方1.5 mm處MMCs遠(yuǎn)中壁的厚度。

圖 1 下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型(Vertucci分類法)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗對不同年齡、性別、牙位的MMCs發(fā)生率進行比較；按照有、無MMCs將患者分為2 組，采用卡方檢驗對RCIs發(fā)生率進行比較，采用t檢驗對MB-ML根管口之間的距離進行比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 近中根管系統(tǒng)分型(Vertucci分類法)

根據(jù)Vertucci分類法對存在MMCs的MFM近中根管系統(tǒng)進行分型，TypeⅪ(3-2)型占66.40%(81/122)，TypeⅨ(3-1)型占29.00%(35/122)，TypeⅧ(3-3)型占4.60%(6/122)?？梢钥闯鯩MCs大多以融合形式存在，獨立的MMCs較少。其中，TypeⅪ(3-2)型中有41.80%(51/122)的MMCs與MB融合，有24.60%(30/122)的MMCs與ML融合(表 1)。典型CBCT圖像見圖 2。

表 1 存在MMCs的下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型

圖 2 MMCs的典型CBCT圖像

2.2 不同年齡組之間MMCs發(fā)生率的比較

MFM的MMCs總體發(fā)生率為15.40%，≤40 歲和>40 歲2 個年齡組MMCs的發(fā)生率分別為18.60%和7.50%(P<0.01)(表 2)。

表 2 不同年齡組之間MMCs發(fā)生率的比較

2.3 不同性別、牙位之間MMCs發(fā)生率的比較

男女性別MMCs的發(fā)生率分別為16.00%和14.39%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。左右兩側(cè)MMCs的發(fā)生率分別為13.71%和16.70%(P≥0.05)；其中男性右側(cè)為17.73%、左側(cè)為14.28%(P≥0.05)；女性右側(cè)為15.65%、左側(cè)為13.13%(P≥0.05)(表 3)。

表 3 不同性別、牙位之間MMCs發(fā)生率的比較

2.4 有無MMCs兩組間RCIs發(fā)生率的比較

在802 顆MFM中，共有325 顆的MB-ML之間存在RCIs，發(fā)生率為40.52%。有MMCs組中的RCIs發(fā)生率為71.31%，無MMCs組中的RCIs發(fā)生率為35.00%(P<0.05)(表 4)。

表 4 有無MMCs 2 組間RCIs發(fā)生率的比較

2.5 有無MMCs MB-ML根管口之間距離的組間比較

在802 顆MFM中，有MMCs的122 顆，無MMCs的680 顆。在有MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(2.97±0.85) mm；在無MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(3.52±0.11) mm(P<0.05)(表 5)。

表 5 有無MMCs兩組間MB-ML根管口之間距離的比較

2.6 不同年齡組之間根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁厚度的比較

根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁的厚度為(1.61±0.14) mm，其中≤40 歲組的根管壁厚度為(1.59±0.11) mm，>40 歲組的根管壁厚度為(1.63±0.23) mm(P≥0.05)(表 6)。

表 6 不同年齡組之間根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁厚度的比較

3 討 論

根管遺漏或清創(chuàng)不徹底是根管治療失敗的重要原因。MFM根管系統(tǒng)雖然具有較高的變異性，但卻有跡可循[5-7]。Peiris等[8]研究報道，MFM近中根管的初始形態(tài)為一個扁狀根管，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成逐漸形成MB和ML兩個根管；如果在發(fā)育過程中受到影響，還可形成RCIs、MMCs等特殊結(jié)構(gòu)。掌握其中MMCs的發(fā)生規(guī)律，可提高其根管治療的成功率。CBCT自被引入牙髓病學(xué)領(lǐng)域以來，不但提供了根管形態(tài)的精細(xì)細(xì)節(jié)，而且對于額外根管的檢測比放射線圖像更為敏感[9]。因此，本研究應(yīng)用CBCT對MFM的MMCs進行了詳盡分析，以期揭示其發(fā)生規(guī)律及特點。

本研究結(jié)果顯示，MMCs大多以融合形式存在，獨立的MMCs較少。這與Azim等[10]報道中描述的MMCs與MB或ML融合居多，其次是鰭狀，最少是獨立狀結(jié)果相一致。但融合究竟是以與MB居多還是與ML居多尚未有一致意見[11]。

有研究表明，根據(jù)研究方法及研究對象種族的不同，MMCs發(fā)生率在3.40%～46.15%之間[10-12]。本研究結(jié)果顯示，MMCs的總體發(fā)生率為15.40%,其不但在上述變化范圍內(nèi)，而且與Akbarzadeh等[13]及楊麗麗等[14]的報道非常接近。Fogel等[15]研究發(fā)現(xiàn)，40 歲以后根管鈣化更加明顯，因此本研究以40 歲為界限分組來研究年齡對MMCs發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，≤40 歲組MMCs發(fā)生率顯著高于>40 歲組。雖然該結(jié)果與Nosrat等[16]得出的MMCs發(fā)生率在20 歲以下為 32.1%、21～40 歲為23.8%及40 歲以上為3.8%的結(jié)果有一些出入，但均說明了MMCs的發(fā)生率是隨著年齡的增高而降低。這種增齡性的差異可能是由于隨著年齡的增長繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積導(dǎo)致根管鈣化堵塞造成的。本研究結(jié)果中，MMCs發(fā)生率在性別與牙位方面無差異，與Nosrat等[16]結(jié)果一致。

RCIs是牙齒常見的解剖結(jié)構(gòu)，是根管延伸形成的狹窄區(qū)，其不但存在多種形態(tài)，且發(fā)生率較高[17]。Azim等[10]和Tahmasbi等[18]的研究均表明，MMCs的發(fā)生可能源于RCIs，兩者之間存在重要的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，下頜第一磨牙近中根RCIs的總體發(fā)生率為40.52%，低于Estrela等[19]66.30%的結(jié)果，其中有無MMCs 2 組中的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果表明，如果MFM近中根存在RCIs，那么MMCs發(fā)生率較高。

有研究發(fā)現(xiàn)[2]，如果MFM的MB-ML根管口之間的距離小于3 mm，那么兩根管之間RCIs的發(fā)生率增高，并且MMCs的發(fā)生可能源于RCIs，因此本研究對MB-ML根管口之間距離進行測量來分析其與MMCs發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，有無MMCs兩組間，MB-ML根管口之間距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其中在有MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(2.97±0.85) mm，這與Versiani等[20]的(2.69±0.74) mm結(jié)果非常接近。說明在該牙位，MMCs的發(fā)生與MB-ML根管口之間的距離有相關(guān)性。有學(xué)者提出，MMCs并非真正的獨立根管，可能只是MB和ML之間的峽區(qū)或交通支[11]。而完整的峽區(qū)就是在根管冠部與根尖部形成的一個連續(xù)的解剖形態(tài)，這似乎就是MB與ML之間的MMCs[21]。這也解釋了MMCs的發(fā)生與MB-ML根管口之間的距離有相關(guān)性的原因。

MFM近中根的遠(yuǎn)中面常有沿冠根方向的犁溝狀凹陷，當(dāng)MMCs存在時，該處的牙本質(zhì)較薄弱，在使用器械尋找MMCs或者預(yù)備該根管時可能存在側(cè)穿的風(fēng)險。根據(jù)Berutti等[22]研究顯示，近中根管在根分叉下方1.5 mm處遠(yuǎn)中牙本質(zhì)最薄，因此本研究也對此處進行測量。本研究結(jié)果顯示，該危險區(qū)根管壁厚度為(1.61±0.14) mm，實驗結(jié)果略小于Akbarzadeh等[13]報道危險區(qū)根管壁的厚度1.7 mm，這可能是由于樣本量不同所致，也可能是測量的斷層面不同所致。

值得注意的是，通常MMCs的直徑細(xì)小，根管口的平均直徑(0.16)遠(yuǎn)小于其他根管口的直徑(0.5 mm)[23]，因此不但應(yīng)防止機械預(yù)備時易產(chǎn)生的峽區(qū)的帶狀穿孔；而且應(yīng)加強化學(xué)預(yù)備，以減少因峽區(qū)存在、器械難以到達所致的細(xì)菌殘留，消除根管感染的持續(xù)存在，提高根管治療效果。

由于下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，并且雖然CBCT對根管解剖研究有很多優(yōu)勢，仍然需要考慮使患者盡可能少的暴露輻射劑量來獲得最有用的信息達到正確診斷[24]，因此掌握MFM根管系統(tǒng)的變異規(guī)律及相關(guān)因素，并合理應(yīng)用影像診斷技術(shù)，對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。但對于MMCs的探查、疏通和預(yù)備以及遠(yuǎn)期療效，還需要進一步的大樣本研究。