張 娟，董亞男，李惠玲，魯 靖

2015 年，老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人口數(shù)量較大，全國失能、半失能老年人大致4063 萬人，占老年人口的18.3%[1]。中國老齡化進展程度十分嚴峻，高齡老年人規(guī)模越來越大、失能失智老年人日漸增多，我國從21 世紀開始，高度重視老齡工作，在2016 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推動居家老年人長期照護服務(wù)發(fā)展，全面建立經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，建立多層次長期護理保障制度”。2016 年6 月人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》[2]。我國人口老齡化如雪崩之速迸發(fā)，而長期護理需求與供給的矛盾日顯突出。以蘇州市昆山地區(qū)為例，大部分老年人蝸居在家，更有失能老年人居家護理問題亟待解決。鑒此，本研究將對居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機構(gòu)管理人的長期護理需求及相關(guān)認識進行質(zhì)性研究，以了解其具體需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量

2018 年1 月，采用目的抽樣抽取昆山市居家失能老年人及其照顧者、醫(yī)療機構(gòu)管理人員作為研究對象，樣本量大小取決于資料飽和的進程[3]，以不出現(xiàn)新的信息為準，最終訪談居家失能老年人9人及其照顧者9 人、醫(yī)療機構(gòu)管理人員6 人。其中昆山市3 家護理院建設(shè)處于起步階段，全部為社會辦醫(yī)性質(zhì)，經(jīng)驗較為薄弱，故醫(yī)療機構(gòu)管理人員訪談以與長期護理相關(guān)較大的公立醫(yī)療機構(gòu)管理人員為主。

1.1.2 納入標準

1.1.2.1 居家失能老年人納入標準：在昆山市某社區(qū)居住的60 周歲以上老年人，使用《蘇州市長期護理保險失能等級評估參數(shù)表》評估為輕度及以上失能等級者；神志清楚；語言交流無障礙且愿意合作者。

1.1.2.2 照顧者納入標準：語言交流無障礙且愿意合作者。

1.1.2.3 醫(yī)療機構(gòu)管理人員納入標準：與老年護理、長期護理密切相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)，包括康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；職務(wù)以醫(yī)療機構(gòu)的管理者、中層干部為主；專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等為主；工作十年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

課題組通過檢索中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、Web of Knowledge 平臺、PubMed 系統(tǒng)等，查閱相關(guān)文獻、書籍，共同討論制定形成居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機構(gòu)管理人員訪談提綱。居家失能老年人訪談提綱包括照顧者對照護的感受；選擇養(yǎng)老的地方及原因；對養(yǎng)老服務(wù)接受的項目、頻率、價格等；影響長期護理質(zhì)量的原因；對長期護理保險制度的認識。照顧者訪談提綱包括照顧時間、照顧內(nèi)容；接受護理技能培訓(xùn)的必要性及培訓(xùn)內(nèi)容；照顧老年人遇到的困難；失能老年人接受護理的最好地點、原因；能否接受有償護理服務(wù)；對長期護理保險制度的認識。醫(yī)療機構(gòu)管理人員訪談提綱包括對居家失能老年人在長期護理方面開展的工作、下一步的工作計劃；人才隊伍素質(zhì)、能力以及相應(yīng)培訓(xùn)課程；開展居家失能老年人長期護理的難點；未來在居家失能老年人長期護理的方向發(fā)展；對長期護理保險制度的認識。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談

1) 掃描幀：聚束模式針對一定區(qū)域目標進行成像，波束在方位向完成一個掃描范圍Δθ為一掃描幀。一掃描幀的波束范圍掃描范圍為α～β(|α-β|=Δθ)，α為波束起始指向角，β為波束終止指向角。

訪談前準備，訪談?wù)邞B(tài)度和藹，認真介紹本課題的研究意義、目的、方法等關(guān)鍵內(nèi)容，取得訪談對象的信任自愿接受訪談，并告知訪談過程將全程錄音，主要用于科學(xué)研究不做其他用處，不泄露訪談內(nèi)容。每次訪談由訪談人員兩人組成一組，一人負責錄音、記錄等工作，一人負責訪談。正式訪談，訪談人員注意訪談技巧，對于重要問題，積極引導(dǎo)受訪者暢所欲言；對于受訪者談話偏離主題，及時引導(dǎo)談話回歸主題。訪談時間控制在30~60 min。

1.2.3 資料收集

對錄音資料進行整理，整理后返回給受訪者確認，并再次核對修改。

1.3 相關(guān)概念

1.3.1 老年人

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）劃分標準：發(fā)達國家將65 歲以上人群稱為老年人；而發(fā)展中國家將60 歲以上人群稱為老年人[4]。

1.3.2 失能老年人

主要指生活起居等不能自理，必須依賴他人照料的老年人[5]。

是指為喪失一定生理功能、不具備完全自我照料能力的人，提供定期的、連貫的、持續(xù)性的長期照護，使其獲得較高的生活質(zhì)量[6]。

1.3.4 照顧者

目前，照顧者尚無統(tǒng)一概念。Hileman 將主要照顧者定義為具有照顧責任而在照顧過程中沒有酬勞的人[7]。此后，在Anderson 等[8]的研究中，定義照顧者為與病人生活在一起，在家中擔負起絕大部分照顧工作的人。2000 年，美國家庭照顧者支持法案為家庭照顧者下的定義是：在居家環(huán)境下負責為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經(jīng)濟照顧的人[9]。

1.4 資料分析

資料分析采用 Colaizzi 內(nèi)容分析法[10]。對整理的錄音的資料反復(fù)閱讀，圍繞研究方向，整理歸納主題。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 居家失年能老年人一般資料分析

性別：男性3 名（33.33%），女性6 名（66.67%）；年齡：70~92 歲；文化程度：文盲5 人（55.56%），小學(xué)2 人（22.22%），初中1 人（11.11%），高中1 人（11.11%）；失能等級：輕度失能3 人（33.33%），中度失能3 人（33.33%），重度失能3 人（33.33%）；照顧者：配偶3 人（33.33%），子女6 人（66.67%）。

2.1.2 照顧者一般資料分析

性別：男性4 名（44.44%），女性5 名（55.56%）；年齡：44~81 歲；文化程度：小學(xué)2 名（22.22%），初中5 名（55.56%），高中2 名（22.22%）。

2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)管理人員一般資料分析

性別：男性5 名（83.33%），女性1 名（16.67%）；年齡：37~48 歲；文化程度：本科6 名（100%）；專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)3 名（50%），護理學(xué)2 名（40%），醫(yī)學(xué)檢驗1 名（10%）；職務(wù)：領(lǐng)導(dǎo)班子3 名（50%），中層干部3 名（50%）；單位性質(zhì)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3 個（50%），醫(yī)院2 個（33.33%），護理院1 個（16.67%）。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 居家失能老年人訪談主題提煉

①照顧者及照護感受：居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，家庭承擔了失能老年人的護理、養(yǎng)老責任，大部分失能老年人表示對目前的照護感到滿意。②養(yǎng)老地點選擇：居家失能老年人表示因為個人意愿未來選擇養(yǎng)老地點仍是以居家為主。③有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度：居家失能老年人在有償養(yǎng)老服務(wù)的接受態(tài)度表現(xiàn)出能夠接受和不能接受兩種態(tài)度。④影響長期護理質(zhì)量因素：居家失能老年人表示影響長期護理質(zhì)量原因包括經(jīng)濟壓力、與外界交流情況、家人和政府的支持情況等。⑤長期護理保險制度知曉情況：居家失能老年人表示對于昆山市即將實施的長期護理保險制度不知情，但均表示支持這項保險制度的實施。

2.2.2 照顧者訪談主題提煉

①護理內(nèi)容：照顧者護理居家失能老年人的時間長短不等，每天護理內(nèi)容以飲食護理、起居護理、清潔護理、排泄護理為主。②護理技能培訓(xùn)的必要性：多數(shù)照顧者表示不需要接受專門的護理技能培訓(xùn)，原因為住院期間護理人員已經(jīng)教其學(xué)會。③困難：照顧者表示護理失能老年人遇到的困難有照顧者疲倦、經(jīng)濟壓力大等。④未來養(yǎng)老地點選擇：照顧者認為失能老年人居家接受護理最好，原因有子女養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟不寬裕、對養(yǎng)老機構(gòu)不放心等因素。⑤有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度：照顧者對有償養(yǎng)老服務(wù)接受態(tài)度分為接受和不接受兩種態(tài)度；有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)表示都能接受。⑥長期護理保險制度知曉情況：大部分照顧者表示對長期護理保險制度不知情，部分照顧者對此項政策的實施持懷疑態(tài)度，部分表示支持。

2.2.3 醫(yī)療機構(gòu)管理人員訪談主題提煉

①居家長期護理開展情況：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居家長期護理工作的開展是依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的，醫(yī)院、護理院以機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療護理工作為主。②衛(wèi)技人員專業(yè)能力：從事長期護理的衛(wèi)技人員專業(yè)素質(zhì)亟待提高，需要相應(yīng)培訓(xùn)課程。③開展長期護理難點：開展居家失能老年人長期護理的難點在于人力資源、政策因素、物價收費、失能老年人家庭的經(jīng)濟狀況等方面。④發(fā)展規(guī)劃：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示有向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展的規(guī)劃；康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護理院以院內(nèi)醫(yī)療護理服務(wù)為主，但表示會在技術(shù)上支撐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家長期護理服務(wù)。⑤長期護理保險制度知曉情況：大部分醫(yī)療機構(gòu)管理人員對昆山今年將實施長期護理保險制度知情，并愿意參與志愿者服務(wù)。

3 討論

居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，他們大部分對目前的生活狀態(tài)感到滿意，未來養(yǎng)老地點選擇居家養(yǎng)老，提示后期研究需要對未來養(yǎng)老地點的選擇相關(guān)影響因素進行分析，也提示政府推動居家長期護理相關(guān)政策的重要性。同時，有償養(yǎng)老服務(wù)接受度、長期護理質(zhì)量因素、照顧者護理技能培訓(xùn)等信息的釋放，為調(diào)查表初始條目的確定奠定了基礎(chǔ)。

大部分醫(yī)療機構(gòu)管理人員認為機構(gòu)應(yīng)當按照各自的功能去開展長期護理服務(wù)，對居家長期護理的規(guī)劃不統(tǒng)一，積極性不高，對實施居家長期護理的醫(yī)療風(fēng)險表示擔心。同時，醫(yī)療機構(gòu)管理人員對長期護理的看法及認識為老年健康服務(wù)體系、居家長期護理服務(wù)體系的構(gòu)建提供重要參考。

6 名醫(yī)療機構(gòu)管理人員均表示，在未來發(fā)展方向上，醫(yī)療機構(gòu)要按照各自的功能發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以朝醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展，規(guī)劃為護理院等，是實施居家長期護理的服務(wù)主體；康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院、護理院以機構(gòu)內(nèi)服務(wù)為主，但對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展康復(fù)、老年護理技術(shù)培訓(xùn)等；重度失能的老年人需要集中在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)護理，中度、輕度失能老年人以選擇居家護理為主。

衛(wèi)技人員的醫(yī)療護理技能較為薄弱，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊也是最近幾年建立起來的，服務(wù)能力亟待極高，需要在醫(yī)療技術(shù)、護理能力、搶救能力等多方面進行培訓(xùn)；家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作因為人力資源短缺感到力不從心，僅能基本完成工作，很難有進一步的提升。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)技人員擔心上門服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險問題，認為上門服務(wù)有一定的風(fēng)險，比如換藥、插胃管、注射等，缺少搶救的設(shè)施設(shè)備、藥物等，開展居家長期護理的積極性不高，認為醫(yī)療風(fēng)險大、工作環(huán)境差、利益回報小。醫(yī)院的衛(wèi)技人員開展居家長期護理存在依法執(zhí)業(yè)的問題，更涉及到醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)療聯(lián)合體的問題，相關(guān)部門應(yīng)該對此類問題加強管理和引導(dǎo)。物價收費方面，大部分居家失能老年人為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)保的門診統(tǒng)籌較少，大部分醫(yī)療費用需要自費，居家失能老年人及家庭承擔的經(jīng)濟壓力較大，醫(yī)保相關(guān)部門需要提出解決辦法。醫(yī)院管理人員提出醫(yī)院開展居家失能老年人的長期護理，國家層面目前是沒有政策支撐的，醫(yī)院無法獲取效益，政府應(yīng)該對此類醫(yī)療機構(gòu)承擔的長期護理職能加大財政投入。

因此，通過對居家失能老年人、照顧者、醫(yī)療機構(gòu)管理人員長期護理需求及相關(guān)認識的質(zhì)性研究，了解其在長期護理需求的看法、意見及建議，為形成居家失能老年人長期護理需求調(diào)查方向提供重要依據(jù)，為政府和相關(guān)部門提供解決之道，為居家失能老年人提供較高質(zhì)量的長期護理，滿足居家失能老年人的生理、心理、社會需求，幫助居家失能老年人家庭解決實際問題。