葉 倩，宋艷萍，郭化芳，張文強

0引言

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)是眼科常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)視力下降伴劇烈眼脹、頭痛甚至惡心、嘔吐等[1]。

部分藥物治療效果不佳的患者需要采取手術治療，延誤手術時機將導致患者嚴重的不可逆性視神經(jīng)損傷，甚至失明[2]。2019-12，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在武漢暴發(fā)，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院是位于湖北省武漢市武昌區(qū)的一所大型綜合三級甲等部隊醫(yī)院，自2020-01起成為COVID-19患者診療定點醫(yī)院。疫情期間，我院眼科針對急癥患者開展手術治療。本研究回顧2020-03-02/20我院眼科為APACG患者5例9眼實施手術治療情況，展現(xiàn)“封城”情況下APACG患者的特殊表現(xiàn)，同時為未來特殊情況下APACG的救治提供經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2020-03-02/20期間我科收治的APACG患者5例9眼的病歷資料，其中男1例，女4例；年齡56～87(平均68±12.94)歲；雙眼發(fā)作3例，單眼發(fā)作、對側眼臨床前期1例，單眼發(fā)作、對側眼白內(nèi)障術后1例；4例患者來自武漢，1例患者來自武漢周邊地區(qū)；發(fā)病時間12～40(平均25.2±11.82)d，住院2～6(平均3.8±1.48)d。1例患者在手術前1mo，因確診COVID-19收治武漢“方艙”醫(yī)院的同時，雙眼青光眼急性發(fā)作，持續(xù)使用降眼壓藥物，眼壓控制不佳，轉入我院。1例患者單眼發(fā)作發(fā)病5d后門診就診，經(jīng)藥物治療后眼壓下降，2wk后再次發(fā)作。結合患者病史及?？茩z查，5例患者APACG均診斷明確，術前向患者及家屬詳細說明病情，簽署知情同意書。納入患者基本信息見表1。

表1 手術患者信息

1.2方法

1.2.1急癥診治防疫期我科在醫(yī)院感控科指導下，嚴格遵守國家規(guī)定，參考指南和大量文獻[3-6]，制定《眼科疫情防控工作制度》，完成診室和病房的設置、相關設備的準備及醫(yī)護的防護培訓。對APACG發(fā)作患者，按照眼科診療規(guī)范進行全面、系統(tǒng)評估，快速采取相應的措施。門診及時給予縮瞳、降眼壓、局部抗炎藥物治療，對于治療后眼壓控制不佳、持續(xù)高眼壓的慢性進展期患者收住入院，入院前詳細詢問患者的流行病學史，完善體溫測量(水銀體溫計)、血常規(guī)、肺部CT等檢查。初步排除者收入眼科病區(qū)，凡不能排除COVID-19或高?；颊?，收入醫(yī)院特設隔離病區(qū)進一步排查。入院后立即行2次病毒咽拭子核酸檢測，完善眼科常規(guī)、AS-OCT、IOL Master、B超及淚道沖洗等相關檢查，盡快安排手術，術前和患者及陪護人員詳細溝通，說明病情、治療安排及防護措施等，進行必要的心理建設。

1.2.2手術防控病毒核酸檢測陰性者，手術安排在眼科正壓層流手術室；陽性及可疑者，在感控督導組指導下，于麻醉科負壓手術室實施手術。手術醫(yī)護人員三級防護[7]，手術均采用局部麻醉。

1.2.3手術方法術前藥物準備：患眼局部給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液降眼壓，用藥后眼壓仍過高者給予20%甘露醇250mL靜脈滴注、前房穿刺放液，同時給予左氧氟沙星滴眼液預防感染、醋酸潑尼松龍滴眼液抗炎治療。對于長時間高眼壓患者，手術前30min靜脈滴注20%甘露醇250mL，預防術中并發(fā)癥發(fā)生。術前30min給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳2次。表面麻醉術眼3次，對側眼1次。

白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術：于透明角膜緣2∶00位用15°穿刺刀做輔助切口，前房注入黏彈劑，于10∶00位用3.2mm隧道刀穿刺入前房，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊。充分水分離、水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A吸出皮質，前房及晶狀體囊袋內(nèi)再注入黏彈劑，植入人工晶狀體，利用黏彈劑針頭壓住虹膜根部，行360度房角全周鈍性分離，I/A吸出黏彈劑，水密切口，結膜下注射地塞米松注射液3mg，妥布霉素地塞米松眼膏包術眼。術后給予醋酸潑尼松龍滴眼液抗炎、左氧氟沙星滴眼液預防感染治療。手術均由同一高年資手術醫(yī)師熟練完成。

1.2.4術后觀察及隨訪術后眼科常規(guī)檢查(視力、眼壓、房角情況等)，監(jiān)測體溫，必要時復查病毒核酸檢測、胸部CT、血常規(guī)，積極處理術中及術后并發(fā)癥。住院期間，關注患者的心理情況，必要時及時疏導。做好患者術后宣教，詳細告知注意事項及隨訪方式。采用青光眼病友微信群或電話等非接觸方式進行咨詢和溝通。

統(tǒng)計學分析：采用SPSSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。術前與術后眼壓的比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1視力、眼壓及房角情況慢性進展期患者8眼術前視力：光感1眼、手動5眼、指數(shù)1眼、0.15者1眼；術后第1d視力均無明顯提高，術后2wk復查1眼由0.15提高至0.6，1眼由手動提高至指數(shù)。術前眼壓35～58(平均48.38±3.22)mmHg，術后眼壓7～19(平均12.63±1.68)mmHg，術后眼壓較術前明顯下降(t=12.192，P<0.01),見表2。術前AS-OCT檢查慢性進展期8眼示房角全周關閉，臨床前期1眼示全周房角狹窄。

表2 手術前后患眼眼壓情況 mmHg

2.2手術并發(fā)癥發(fā)生情況慢性進展期患者8眼中出現(xiàn)角膜基質水腫7眼(88%)；瞳孔固定散大6眼(75%)；前房明顯纖維素樣滲出3眼(38%)，給予地塞米松注射液結膜下注射聯(lián)合局部抗炎、角膜修復藥物治療后好轉出院；術中及術后均未發(fā)生后囊破裂、爆發(fā)性脈絡膜出血、惡性青光眼、感染等嚴重并發(fā)癥。

2.3心理評估5例患者住院期間均表現(xiàn)出不同程度的焦慮狀態(tài)，COVID-19確診患者比非COVID-19患者的焦慮情緒更佳明顯，其中2例(40%)患者表現(xiàn)出情緒低落、睡眠障礙等輕度抑郁表現(xiàn)；5例(100%)患者均表示疫情為疾病的診治帶來不便；疫情防控情況成為患者到醫(yī)院診治的重要因素，2例(40%)患者表示出門就醫(yī)和疫情好轉有關，1例(20%)患者明確表示選擇本院治療與較好的防控措施有關。經(jīng)心理疏導及助眠藥物治療，患者心理狀態(tài)和睡眠狀態(tài)均有好轉，手術配合良好。

2.4感染控制情況術后未發(fā)現(xiàn)患者、陪護及醫(yī)務人員發(fā)生COVID-19感染。

3討論

2020-01-23，武漢市政府發(fā)布《市新型冠狀病毒感染的肺炎疫期防控指揮部通告》，宣布采取交通管制、禁止外出等嚴厲而有效的疫情防控措施，這是我國防疫史上罕見的舉措。作為醫(yī)務工作者，仍堅持崗位，為急癥眼科患者提供救治，在救治APACG患者中，我們觀察到以下特點：(1)發(fā)作時間長，本組手術患者發(fā)病時間12～40(平均25.2±11.82)d，而非疫情期間多數(shù)患者發(fā)病時間為0.5～2d。未及時就診的原因包括疫情期間交通不便、患者畏懼COVID-19或者正處于COVID-19治療期等；(2)術前視功能差，術后前房炎癥反應和角膜水腫程度與非疫情期間患者比較明顯更重，視力恢復更差；(3)雙眼發(fā)作比例高，5例患者中有3例雙眼發(fā)作，非疫情期間絕大多數(shù)患者為單眼急性發(fā)作；(4)女性患者比例大，5例患者中女性患者4例；(5)患者術前普遍存在焦慮情緒，COVID-19患者更明顯。

COVID-19是一種潛伏期長、傳染性強甚至可危及生命的急性呼吸道傳染病[8]，在診療過程中要時刻提高警惕，做好防護。武漢COVID-19患者數(shù)量多，術前結合病毒核酸檢測、胸部CT兩種檢查手段，盡量快速而準確地排除COVID-19[9-10]。根據(jù)實際情況，劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)以及工作人員和患者通道，嚴格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”出入管理制度。動物實驗研究證實SARS-CoV-2可通過眼結膜感染[11]，故術前應避免行UBM、房角鏡等接觸式檢查，防止患者間的交叉?zhèn)魅尽?jù)報道非接觸式眼壓計噴射可產(chǎn)生氣溶膠[12]，本研究中眼壓測量采取回彈式眼壓計，避免交叉感染。

APACG患者具有前房淺、眼軸短、晶狀體厚、晶狀體位置偏前等結構特點[13]，在合并白內(nèi)障時，晶狀體膨脹，虹膜緊貼晶狀體表面引起瞳孔阻滯，虹膜膨隆，周邊房角狹窄，房水流出通路受阻甚至關閉，導致眼壓快速升高并急性發(fā)作[14]。晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術可以充分解除晶狀體導致的瞳孔阻滯，術中超聲的振蕩、眼內(nèi)灌注的沖擊和黏彈劑的鈍性分離使原本關閉的房角重新開放，此外灌注液的沖涮使得小梁網(wǎng)通透性增加，加快房水的排出[15]。既往不少文獻已經(jīng)證實白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術可安全、有效地降低APACG患者眼壓，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術時間和術后住院時間短[16-18]，所以該手術方式對疫情期間的APACG慢性進展期患者非常適用。我們既往的臨床經(jīng)驗是，對于非反復急性發(fā)作、高眼壓持續(xù)時間少于1mo，經(jīng)用藥和前房穿刺放液治療仍無法緩解的APACG患者，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術可以安全有效地降低眼壓，解除痛苦，挽救視功能。術中注意適當降低瓶高及負壓來減少眼壓升高及波動，最大程度地保護患者視功能[19]。對于經(jīng)治療，眼壓降低，房角開放，瞳孔縮小且無白內(nèi)障手術指征的患者，則選擇行YAG激光虹膜周切術。特別注意不要被眼壓降低的表象所蒙蔽，排除睫狀體脫離導致的低眼壓。本研究中，對于疫情期間持續(xù)高眼壓長達40d的患者，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術仍能有效地降低眼壓。

在嚴密的防控措施下，術中除了面臨角膜水腫、前房淺、眼壓高等難題，還會遇到一些不同于平時的困難。首先是護目鏡和眼鏡在手術期間起霧問題，我們采用涂抹抗菌洗手液的方案，將洗手液涂在護目鏡和鏡片內(nèi)面，然后用紙擦拭掉，據(jù)報道還可以應用碘伏、肥皂、防霧膏、防霧噴劑等[20]，如果有條件可以配戴防霧型護目鏡；其次是對于配戴近視鏡的手術醫(yī)生，需要選擇大小合適，可罩在近視眼鏡外的護目鏡，或者配戴隱形眼鏡；此外眼科手術的護目鏡盡量選擇偏平寬，過深的護目鏡會導致與顯微鏡目鏡之間的距離過大。防護措施在保護我們安全的同時也提出了更多的挑戰(zhàn)，如防護服底板式鞋套會影響超乳機腳踏板的使用；三級防護需配戴三層手套，增加顯微操作難度；穿著防護服只能用手部消毒代替術前洗手，需要更加注意無菌操作，保證手術安全。建議由高年資手術醫(yī)生完成手術，有利于提高手術成功率，縮短手術時間。

對于診治中APACG雙眼同時發(fā)作患者多的原因，考慮與疫情期間不能及時就診有關。前房整體結構擁擠是APACG發(fā)病的重要危險因素，APACG患者的雙眼同樣具有這種危險因素，然而，非疫情期間極少有APACG患者出現(xiàn)雙眼同時急性發(fā)作[21]，這是由于對側眼和發(fā)作眼的前房整體結構相似而房角局部存在差異，發(fā)作眼和對側眼發(fā)作之間存在一定的時間間隔[22]。非疫情期間，患者在單眼急性發(fā)作后得到及時診治，對側眼同時通過藥物、激光阻止了發(fā)作。而在疫情期間，由于各種原因，單眼發(fā)作后患者不能得到及時診治，而對側眼已經(jīng)具備APACG發(fā)病的重要危險因素，在一定時期后最終出現(xiàn)發(fā)作癥狀。為了更好地救治APACG患者，一方面可以通過微信、網(wǎng)絡宣傳眼科急癥的表現(xiàn)及及時就診的重要性，防止延誤病情；另一方面疫情期間眼科應充分保證門診、急診及急癥手術渠道的暢通。

綜上所述，即使在疫情爆發(fā)期的疫區(qū)，仍然應該給予APACG患者積極、合理的救治，挽救視力，解除痛苦。對于持續(xù)眼壓高的患者，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術優(yōu)勢明顯。科學合理的防護措施可以有效保護患者和醫(yī)護人員的安全，同時也帶來挑戰(zhàn)。