班景飛，李景珂

0引言

白內(nèi)障作為全球主要致盲性眼病，至今無藥物可預(yù)防或阻止其發(fā)生、發(fā)展，手術(shù)仍舊是治療白內(nèi)障的主要方式，如超聲乳化術(shù)[1]。近年來，隨著超聲乳化術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)也從當(dāng)初的復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)邁進(jìn)，人們對視覺質(zhì)量的要求也越來越高。單焦點人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)僅能提供一個焦點，存在術(shù)后視近困難，并不能同時滿足患者視遠(yuǎn)、視近需求[2]。多焦點IOL則能利用光的折現(xiàn)原理或衍射原理將入射到眼內(nèi)的光分配到不同焦點，患者術(shù)后遠(yuǎn)近均能清晰視物，可使患者獲得更滿意的全程視力；但也存在一定局限性，早期折疊型多焦點IOL前表面是由數(shù)個不同屈光度的折射區(qū)組成，每個區(qū)帶僅僅負(fù)責(zé)遠(yuǎn)焦點或近焦點成像，成像質(zhì)量在很大程度上受瞳孔大小影響[3-4]。而Tecnis AM000則是新型折疊式非球面多焦點IOL，其主要通過中心階梯漸進(jìn)衍射結(jié)合周邊折射區(qū)設(shè)計，可使瞳孔增大時光能向遠(yuǎn)距離焦點集中，成像質(zhì)量受瞳孔大小的干擾程度降低，但犧牲了近視力[5-7]?；诖?，本研究著重對超聲乳化分別配合藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL植入術(shù)與單焦點IOL植入術(shù)治療白內(nèi)障的效果及預(yù)后，以期為白內(nèi)障的手術(shù)治療提供臨床試驗依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象前瞻性分析。研究對象為2015-01/2019-02在本院接受超聲乳化術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲，為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)術(shù)前視力4.0～4.5、眼軸長度20.0～24.0mm；(3)晶狀體核Ⅱ～Ⅳ級；(4)IOL度數(shù)+20.00～+24.00D；(5)知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前角膜散光≥1.00D；(2)合并青光眼、弱視等眼部疾?。?3)對術(shù)后視力恢復(fù)有明顯過高、不符合實際的期望；(4)合并可能影響眼底狀況的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿??；(5)既往有內(nèi)眼手術(shù)史。最終納入99例145眼，按非隨機(jī)化臨床試驗及患者自愿原則分觀察組(藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL植入術(shù)，51例75眼)、對照組(單焦點IOL植入術(shù)，48例70眼)。觀察組男28例，女23例；年齡45～81(平均61.27±4.33)歲；裂隙燈下檢查晶狀體核Ⅱ級17例，Ⅲ級25例，Ⅳ級9例。對照組男25例，女23例；年齡44～80(平均60.98±4.42)歲；裂隙燈下檢查晶狀體核Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級13例。兩組性別、年齡、晶狀體核等級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組均嚴(yán)格完善術(shù)前檢查，包括淚道沖洗、眼壓及IOL Master、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮計數(shù)及視網(wǎng)膜電流圖檢查，手術(shù)所植入的IOL度數(shù)均由同一位眼科技師以IOL Maeter計算所得，所有患者均矯正為正視眼，不預(yù)留度數(shù)，手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)師完成。

1.2.2手術(shù)方法鹽酸奧布卡因表面麻醉下行2.6mm透明角膜切口，切口位置參照角膜地形圖選取散光最大位置，中央連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5.5～6.0mm)后水分離，超聲乳化晶狀體核，I/A吸除殘留皮質(zhì)并打磨后囊與前囊口殘余細(xì)胞，推進(jìn)器植入IOL于囊袋內(nèi)。觀察組植入Tecnis AM000新型折疊式衍射型非球面多焦點IOL，對照組則采用Tecnis折疊式非球面單焦點IOL。兩組術(shù)后均應(yīng)用左氧氟沙星眼用凝膠涂眼包扎，妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，按4次/d頻率滴術(shù)眼，療程6wk。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)一般資料：統(tǒng)計兩組性別、年齡、等效球鏡(術(shù)前、術(shù)后)、人工晶狀體度數(shù)、瞳孔直徑(pupil diameter, PD)、眼軸長度(axial length, AL)、術(shù)前裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)。(2)視力：應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測兩組術(shù)后1wk，1、3mo時的UCDVA、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、BCDVA、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity, BCNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力下的近視力(distance-corrected near visualacuity, DCNVA)，所有患者均在同一亮度環(huán)境下測量，并將所測結(jié)果轉(zhuǎn)化為LogMAR視力。(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)及散光情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1mo時行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及角膜地形圖檢查，記錄術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、散光，并計算角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)-術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)×100%。(4)對比敏感度(contrast sensitivity,CS)：術(shù)后3mo時應(yīng)用CSV-1000E測量UCDVA下的CS，在暗室中模擬患者單眼在眩光和無眩光狀態(tài)下對1.5、3、6、12、18c/d 5種空間頻率的CS。(5)并發(fā)癥及眩光光暈情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括后囊膜混濁、角膜水腫等，并應(yīng)用自制白內(nèi)障夜間眩光及光暈程度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，將眩光及光暈程度按無、輕度、中度、重度四個等級，由患者自行評定，評價時間為術(shù)后3mo。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、年齡、手術(shù)前后等效球鏡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組視力比較兩組UCDVA、UCNVA、DCNVA的時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；BCDVA、BCNVA的時間、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中觀察組術(shù)后1wk，1mo時的UCDVA(t=2.280、2.104，P=0.028、0.037)，術(shù)后1wk，1、3mo時的UCNVA及DCNVA均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(UCNVA：t=12.034、22.292、20.553，均P<0.001；DCNVA：t=15.607、16.999、14.997，均P<0.001)，見表2。

表2 兩組視力比較

2.3兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)及角膜地形圖檢查結(jié)果兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、散光比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、散光較術(shù)前均顯著下降(觀察組：t=6.291、17.320，均P<0.001；對照組：t=5.466、17.272，均P<0.001)，但術(shù)后兩組間角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及散光比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及角膜地形圖檢查結(jié)果

2.4兩組術(shù)后晝和晝眩光狀態(tài)下不同頻段的CS比較

2.4.1晝狀態(tài)下不同頻段的CS比較觀察組晝狀態(tài)下1.5c/d頻段的CS顯著低于對照組，12c/d頻段的CS顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 晝狀態(tài)下不同頻段的CS比較

2.4.2晝眩光狀態(tài)下不同頻段的CS比較觀察組晝眩光狀態(tài)下1.5、3、6c/d頻段CS顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 晝眩光狀態(tài)下不同頻段的CS比較

2.4.3夜?fàn)顟B(tài)下不同頻段的CS比較觀察組夜?fàn)顟B(tài)下3、18c/d頻段的CS顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 夜?fàn)顟B(tài)下不同頻段的CS比較

表7 夜眩光狀態(tài)下不同頻段的CS比較

2.5兩組并發(fā)癥及脫鏡率比較兩組未見后囊膜混濁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后角膜水腫病例在術(shù)后1wk復(fù)診時角膜透明，夜間眩光及光暈均為輕度，無明顯不適，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組脫鏡率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表8。

表8 兩組并發(fā)癥及脫鏡率比較

3討論

對白內(nèi)障患者而言，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入無疑是當(dāng)前最有效的治療方案[8]。最早應(yīng)用的IOL均為單焦點，多數(shù)患者雖能通過超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合單焦點IOL植入獲得滿意的遠(yuǎn)視力，但中視力及近視力不佳，難以滿足日常工作及生活需要[9-10]。多焦點IOL設(shè)計則可提供良好的全程視力，折射型多焦點IOL的前表面由數(shù)個不同屈光度的折射區(qū)域組成，每個區(qū)帶僅負(fù)責(zé)遠(yuǎn)焦點和(或)近焦點成像，成像質(zhì)量受瞳孔大小影響[11]。而藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL則能通過中心階梯漸進(jìn)衍射結(jié)合周邊折射區(qū)設(shè)計，使瞳孔增大時光能向遠(yuǎn)距離焦點集中，降低瞳孔大小對成像質(zhì)量的影響，但也在一定程度上犧牲了近視力[12]。而本研究顯示，基于兩組一般資料具可比性條件下，兩組術(shù)后1wk，1、3mo時的BCDVA、BCNVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后1wk，1mo時的UCDVA，術(shù)后1wk，1、3mo時的UCNVA及DCNVA均顯著低于對照組。這與羅艷等[13]的報道結(jié)論相似，均提示超聲乳化配合藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL或單焦點IOL均可獲得良好的遠(yuǎn)視力，但前者還可獲得相對理想的近視力；這也進(jìn)一步提示超聲乳化配合藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL可獲得良好的全程視力[14]。

本研究還顯示，兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、散光較術(shù)前均顯著下降，但術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及散光組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；提示超聲乳化配合藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL或單焦點IOL，術(shù)后均存在角膜細(xì)胞丟失，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及術(shù)源性散光下降程度相當(dāng)。CS則是反映視功能及視覺質(zhì)量的敏感指標(biāo)[15]，本研究顯示觀察組晝狀態(tài)下1.5c/d頻段的CS顯著低于對照組，12c/d頻段的CS顯著高于對照組；在晝眩光狀態(tài)下觀察組1.5、3、6c/d頻段CS顯著低于對照組；在夜?fàn)顟B(tài)下觀察組3、18c/d頻段的CS顯著低于對照組，且觀察組夜眩光狀態(tài)下3、6、18c/d頻段的CS顯著低于對照組。分析可能與衍射型多焦點IOL為多焦點分光設(shè)計，因此可造成視網(wǎng)膜上形成多個影像，從而引起CS下降。但李莉等[16]報道白內(nèi)障患者多焦點IOL植入術(shù)CS雖低于IOL植入術(shù)，但組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究存在差異，認(rèn)為藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL的多焦點分光設(shè)計雖可在視網(wǎng)膜上形成多個影像造成CS下降，但其為非球面多焦點IOL，非球面設(shè)計也在一定程度上彌補(bǔ)分光所致的CS下降，并隨時間推移促進(jìn)大腦選擇性適應(yīng)過程，從而提升部分敏感度，其隨訪時間長達(dá)5a，而本研究僅為術(shù)后3mo。同時，IOL的設(shè)計原理所帶來的眩光、光暈、夜間視物模糊等缺陷也是臨床關(guān)注的焦點，尤其是在夜?fàn)顟B(tài)或患者合并角膜或其他眼病引起CS下降時，這一缺陷更為顯著，本研究中觀察組眩光、光暈比例略高于對照組，且均為輕度、未見因不耐受而開展晶狀體置換手術(shù)的病理，統(tǒng)計學(xué)分析也顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與馮珂等[17]的報道相似。

綜上所述，白內(nèi)障患者選擇超聲乳化聯(lián)合藍(lán)光濾過衍射型多焦點IOL獲益相對更佳，不僅可獲得良好的全程視力，且脫鏡率高，雖CS在術(shù)后早期要低于超聲乳化聯(lián)合單焦點IOL植入術(shù)，但基于李莉等[16]的報道，術(shù)后5a時多焦點IOL與單焦點IOL的CS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，我們認(rèn)為多焦點IOL與單焦點IOL在對比敏感度上的差異仍有待延長隨訪時間后持續(xù)補(bǔ)充及完善。

1張開顏, 鐘瓊蕾, 鐘烈紅, 等. 海南省≥50歲人群白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查. 中國公共衛(wèi)生2019；35(9)：1201-1204