王 菲 王 瑞 胡 靖 鄭 彬△

1)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

兒童白血病屬于兒童群體發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱的癥狀，以急性淋巴細(xì)胞白血病最為多見(jiàn)[1]。白血病屬于造血系統(tǒng)的惡性增殖性疾病，具有起病急、惡性程度高、對(duì)化學(xué)藥物敏感特征。當(dāng)前臨床對(duì)該疾病病因尚未明確，認(rèn)為與病毒、化學(xué)、放射、遺傳等因素密切相關(guān)，治療可采用化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、免疫治療等，延長(zhǎng)患兒生存期。白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥近年來(lái)逐漸增加，與白血病患者生存期延長(zhǎng)有關(guān)，對(duì)其的盡早和治療為改善預(yù)后的重要條件[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是由腦和脊髓組成，屬于人體神經(jīng)系統(tǒng)最主體部分，為學(xué)習(xí)、記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)，多受到白血病影響發(fā)生并發(fā)癥，造成神經(jīng)功能損害，進(jìn)一步加重病情進(jìn)展，威脅患者生命安全。常見(jiàn)的白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為血管性病變、顱腦浸潤(rùn)、腦白質(zhì)病變等，出現(xiàn)惡心嘔吐、視力障礙、精神異常、肢體感覺(jué)異常等癥狀，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量。而臨床腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查雖然可確診，但存在發(fā)病部位和范圍明確不足，因此需聯(lián)合其他診斷方式明確并發(fā)癥詳細(xì)信息。其中CT診斷白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥異常表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)密度改變，若高密度灶提示鈣化、出血，等密度灶提示出血、腦腫瘤等，低密度灶提示腦梗死，腦水腫等，診斷中可顯示病灶大小、位置、邊緣、數(shù)目及病灶壞死、囊變、鈣化等情況。MRI可顯示腦神經(jīng)信號(hào)特征，若呈現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，提示腦內(nèi)腫瘤、梗死灶等，還可顯示正常血管及腦血管畸形中異常血管。CT和MRI作為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學(xué)技術(shù)，應(yīng)用在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變情況，并依據(jù)影像資料明確并發(fā)癥類(lèi)型、位置及范圍進(jìn)行診斷，而且前者有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用廣泛特征，后者有空間分辨力高、無(wú)輻射特征，診斷價(jià)值較高，需深入對(duì)比分析[3]?；仡櫺苑治鲟嵵荽髮W(xué)附屬兒童醫(yī)院于2017-10—2019-10收治的白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒38例的臨床資料，研究對(duì)兒童白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥行CT及MRI檢查的影像學(xué)特征進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院于2017-10—2019-10收治的白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒38例的臨床資料，血管性病變19例，顱腦浸潤(rùn)16例，腦白質(zhì)病變2例，二次腫瘤1例，均經(jīng)臨床、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查及病理檢查確診[4]。其中男21例，女17例，年齡0.5～12(4.16±1.14)歲，包含急性淋巴系統(tǒng)白血病28例，急性非淋巴系統(tǒng)白血病10例，表現(xiàn)出皮膚、消化道、眼底等部位出血15例，頭顱腫塊8例，腦膜刺激征3例，顱高壓5例，肢體無(wú)力或癱瘓14例。排除外感染、可逆性后部腦病及椎管內(nèi)病變患兒[5]。

1.2方法

1.2.1 CT掃描：選擇多層螺旋CT掃描儀器進(jìn)行檢查，管電壓120 kV，管電流160 mA，層厚5 mm，螺距1.25 mm，矩陣512×512，先行平掃，完成后依據(jù)行增強(qiáng)掃描，選擇高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/mL)80 mL，流率2.5 mL/s。獲得影像資料由至少兩名資深影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷，確保每隔征象的存在判斷一致，若不同意需經(jīng)討論后統(tǒng)一。

1.2.2 MRI掃描：選擇3.0T MRI掃描儀器進(jìn)行檢查，頭顱行常規(guī)SE、FSE及FLAIR序列軸面、矢狀面及冠狀面成像，T1WI參數(shù)：TR 420 ms，TE 7.7 ms，層厚6～7mm，層距1.8～2 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣255×255；T2WI參數(shù)：TR 3 500～3 800 ms，TE 93.4～95.0 ms，層厚6～7 mm，層距1.8～2 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣255×255；T1WI FLAIR：TR 9 980 ms，TE 108 ms，層厚6～7 mm，層距1.8～2 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣255×255；T2WI FLAIR：TR 9 602 ms，TE 159.5 ms，層厚6～7 mm，層距1.8～2 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣255×255。增強(qiáng)掃描靜脈團(tuán)注 Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，速率0.7 mL/s。SWI：TR 28 ms，TE 20 ms，層厚2 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣448×320，選擇最小強(qiáng)度投影獲得圖像。獲得影像資料由至少兩名資深影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷，確保每隔征象的存在判斷一致，若不同意需經(jīng)討論后統(tǒng)一。

1.3觀察指標(biāo)觀察CT影像特征及MRI影像特征，分析不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥檢出情況。

2 結(jié)果

2.1血管性病變臨床表現(xiàn)、CT及MRI表現(xiàn)分析19例血管性病變患者表現(xiàn)出頭痛，嘔吐，皮膚瘀斑等癥狀，含腦出血15例(78.95%)，CT影像特征為點(diǎn)片狀高密度影，周?chē)?jiàn)片狀低密度水腫帶，MRI影像特征為T(mén)1WI高信號(hào)或混雜信號(hào)(圖1A)，T2WI低信號(hào)伴大片狀高信號(hào)(圖1B)，SWI呈低信號(hào)，可觀察到微出血灶；腦梗死4例(21.05%)，CT影像特征為基底核區(qū)及額頂葉片狀低密度影，MRI影像特征為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI等信號(hào)，DWI高信號(hào)，成像充盈缺損，可觀察到大腦中動(dòng)脈閉塞。

圖1 女，9歲，確診白血病1年余，并發(fā)腦出血腦水腫。A、B：右側(cè)額葉皮層及皮層下大片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀短T1短T2信號(hào)Figure 1 Female，9 years old，diagnosed with leukemia for more than 1 year and complicated with cerebral hemorrhage cerebral edema.A，B：large patches of long T1 long T2 signals in the right frontal cortex and subcortex，multiple spots of short T1 short signals can be seen in the lesion T2 signal

2.2顱腦浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)、CT及MRI表現(xiàn)分析16例顱腦浸潤(rùn)患者表現(xiàn)出頭痛，嘔吐，顱壓高、腦膜刺激征、肌力減退等癥狀，硬腦膜浸潤(rùn)8例(50.00%)，伴顱骨浸潤(rùn)5例(31.25%)，CT掃描病灶呈現(xiàn)小腦半球內(nèi)混雜有大小不等的高密度灶，MRI為T(mén)1WI低信號(hào)T2WI中等信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)1例(6.25%)，CT掃描呈現(xiàn)高密度腫塊，MRI為T(mén)WI低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI呈現(xiàn)高信號(hào)，無(wú)出現(xiàn)明顯的占位現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，伴周?chē)X實(shí)質(zhì)水腫。軟腦膜浸潤(rùn)2例(12.50%)，CT掃描呈現(xiàn)條狀的低密度灶，MRI為T(mén)WI低信號(hào)，DWI較高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化(圖2A)。

2.3腦白質(zhì)病變臨床表現(xiàn)、CT及MRI表現(xiàn)分析2例腦白質(zhì)病變患者表現(xiàn)出驚厥、高血壓、嗜睡等癥狀，CT未發(fā)現(xiàn)異常，MRI掃描腦白質(zhì)T2高信號(hào)(圖2B)。

2.4二次腫瘤臨床表現(xiàn)、CT及MRI表現(xiàn)分析1例二次腫瘤患者表現(xiàn)昏迷癥狀，CT顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，MRI明確顱底粒細(xì)胞肉瘤形成，T1WI 稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖3)。

圖2 A：男，6歲，確診白血病8個(gè)月，T1增強(qiáng)顯示右側(cè)大腦半球腦膜明顯強(qiáng)化；B：男，10歲，確診白血病2 a，兩側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)多發(fā)點(diǎn)片狀T2壓脂高信號(hào)Figure 2 A：Male，6 years old，diagnosed with leukemia for 8 months，T1 enhancement shows the right brain hemisphere meninges are significantly strengthened；B：Male，10 years old，diagnosed with leukemia for 2 years，multiple spots of T2 hyperlipidemia in the white matter of the frontal and parietal lobes

圖3 男，2歲3個(gè)月，確診急性髓系白血病，白血病髓外侵犯并粒細(xì)胞肉瘤形成。A：左側(cè)眼眶內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀稍高T2信號(hào)，眶后壁骨質(zhì)受侵犯；B：增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化Figure 3 Male，2 years and 3 months old，diagnosed with acute myeloid leukemia，extramedullary invasion of leukemia and formation of granulocytic sarcoma.A：There is a mass of slightly higher T2 signal in the left orbit，and the bone of the posterior orbital wall is invaded.B：The mass is obviously strengthened after enhancement

3 討論

白血病作為臨床常見(jiàn)的血液科疾病，具有病情嚴(yán)重、病死率高特征，主要由病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、放射線(xiàn)等因素造成[6-7]。依據(jù)白血病分化程度可劃分為急性白血病和慢性白血病，其中以急性白血病較為多見(jiàn)，需盡早行有效治療，結(jié)合細(xì)致的分型和預(yù)后分層制定治療方案，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對(duì)白血病患者生存率提高取得一定成績(jī)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[8-9]。兒童白血病具有惡性程度高、病情發(fā)展迅速及對(duì)化學(xué)藥物治療很敏感特征，臨床多采用化療方案，確保殺滅白血病細(xì)胞，解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀。雖然如今可采用多種方法有效治療，但延長(zhǎng)患者生存期可能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)為白血病浸潤(rùn)常見(jiàn)部位，多引發(fā)腦血管病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腸內(nèi)偏癱、視力障礙、抽搐等癥狀。其中血管性病變屬于常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病并發(fā)癥，多為腦出血和腦梗死，而且與高血壓導(dǎo)致腦出血不同，出血位置與血管分布區(qū)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[12]。白血病所致腦出血主要是由于白細(xì)胞淤滯、血小板減少、凝血功能異常等，毛細(xì)血管壁破壞，出血，伴隨較多微出血灶出血。此外顱腦浸潤(rùn)主要是由于小動(dòng)脈突發(fā)性白細(xì)胞增多，淤滯導(dǎo)致血管損傷和出血，溢出血清包繞在血塊周?chē)鶾13]。為實(shí)現(xiàn)對(duì)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的盡早發(fā)現(xiàn)，明確并發(fā)癥類(lèi)型，清楚觀察到病變范圍及浸潤(rùn)范圍，為診治提供可靠的依據(jù)，需重視影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用[14-16]。其中CT作為影像科常見(jiàn)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉優(yōu)勢(shì)，若患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可觀察到病灶呈現(xiàn)高密度結(jié)節(jié)或團(tuán)塊周?chē)牡兔芏拳h(huán)，若浸潤(rùn)顱蓋骨、顱底等，可觀察到骨質(zhì)破壞、邊緣毛灶等影像特征[17-18]。但該種方法也存在一定不足，如發(fā)生在腦白質(zhì)病變難以鑒別和發(fā)現(xiàn)，而且對(duì)急性期出血、微小出血灶檢出存在不足[19-21]。針對(duì)此種情況，臨床加強(qiáng)MRI技術(shù)的應(yīng)用，其可借助反應(yīng)組織磁化屬性的MRI新技術(shù)，即SWI序列提高磁敏感效應(yīng)物質(zhì)的檢出率，實(shí)現(xiàn)對(duì)微小出血灶的檢出。而且MRI增強(qiáng)后FLAIP序列可清晰顯示腦膜增厚、強(qiáng)化等[22-23]。本研究顯示血管性病變含腦出血15例，CT為點(diǎn)片狀高密度影，MRI為T(mén)1WI高信號(hào)或混雜信號(hào)；腦梗死4例，CT影像特征為基底核區(qū)及額頂葉片狀低密度影，MRI為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI等信號(hào)。顱腦浸潤(rùn)含硬腦膜浸潤(rùn)8例，伴顱骨浸潤(rùn)5例，CT為病灶呈現(xiàn)高密度灶，MRI為T(mén)1WI低信號(hào)T2WI中等信號(hào)；腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)1例，CT為高密度腫塊，MRI為T(mén)WI低信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)。軟腦膜浸潤(rùn)2例，CT為條狀的低密度灶，MRI為T(mén)WI低信號(hào)，DWI較高信號(hào)。腦白質(zhì)病變MRI掃描腦白質(zhì)T2WI高信號(hào)。二次腫瘤MRI為T(mén)1WI 稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，提示行CT及MRI檢查可依據(jù)影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況，其中CT掃描可出血情況、病灶位置等，而MRI則可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)微出血灶，并呈現(xiàn)T1WI 低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化[24-25]。

兒童白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較為多見(jiàn)，且可發(fā)生在全身多部位，尤其顱腦位置發(fā)生率較高，需重視采用MRI檢查顱腦病變，明確并發(fā)癥類(lèi)型，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查判斷病情進(jìn)展，為診治提供詳細(xì)依據(jù)，研究?jī)r(jià)值較高。