王鴻志，王岳峰，陳永權(quán)

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241001）

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強烈，影響呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，且有轉(zhuǎn)變成慢性疼痛的風(fēng)險［1］?；颊叱Ｒ驗樘弁创碳ぴ斐上拗菩院粑翱人裕瑢?dǎo)致墜積性肺炎、胸腔積液、肺不張、低氧血癥等并發(fā)癥［2］。隨著術(shù)后快速康復(fù)理念（ERAS） 的提出，完善的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)理念中重要的一環(huán)［3］。臨床上用于治療胸科術(shù)后急性疼痛的方法包括非甾體抗炎藥物及阿片類藥物、高位硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯等方法。一般認(rèn)為高位硬膜外阻滯是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在著較為嚴(yán)重的并發(fā)癥及需要較為精湛的操作技術(shù)［4］。而胸部軀干神經(jīng)阻滯如椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯的具體效果仍需要進一步探究。

網(wǎng)狀Meta 分析通過貝葉斯分析方法來進行直接與間接的交叉比較，通過合并不同試驗的數(shù)據(jù)來比較至少2 種干預(yù)措施的療效，從而對納入所有干預(yù)措施進行排序［5］。本文旨在采用網(wǎng)狀Meta分析方法來比較多種干預(yù)方法對胸科術(shù)后患者疼痛程度的影響，以便為臨床選擇最佳的疼痛干預(yù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究類型：隨機對照試驗（RCT）。（2） 研究對象：各類胸科手術(shù)術(shù)后患者，包括胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)。（3） 干預(yù)措施：各種胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的干預(yù)措施包括：靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯。靜脈用藥包括非甾體藥物及阿片類藥物，給藥方式包括單次靜脈注射及PCI 注射。對照組：各項干預(yù)措施與對照組進行比較或各個干預(yù)措施之間的相互比較。（4） 結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后24 h 疼痛程度。疼痛程度評分采用VAS 評分量表，其分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比，即分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 非中、英文文獻；（2） 研究類型非RCT；（3） 綜述、會議文獻、重復(fù)文獻等數(shù)據(jù)文獻不全的文獻。

1.2 文獻檢索策略 檢索詞：英文檢索詞為“serratus anterior plane block、thoracic paravertebral block、epidural block、thoracotomy、thoracoscopic、intercostal nerve blocks、erector spinae plane block”；中文檢索詞為：“豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、開胸手術(shù)、胸腔鏡”。檢索時限：2010 年1 月至2019 年3 月。檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、PubMed、VIP、CBM、CNKI、WanFang 數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選，篩選結(jié)束后對比2 名研究人員的篩選結(jié)果，意見不一致部分由第三方或雙方協(xié)商解決。文獻篩選過程如下：（1） 將檢索文獻導(dǎo)入NoteExpress 3.2 軟件，由計算機進行去重；（2） 閱讀文獻題目與摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻；（3） 針對可能合格文獻進行全文閱讀評估全文的方法學(xué)部分，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行復(fù)核；（4） 確定最終納入的文獻，進入資料提取階段。

由2 名研究人員分別進行數(shù)據(jù)提取，提取后進行核對，若二者不同，第三方進行復(fù)核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 2 名研究人員依照Cochrane Handbook 5.1.0 中的RCT 偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行質(zhì)量評價［6］。評價內(nèi)容包括：隨機順序產(chǎn)生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、偏倚的其他來源。每項以“低偏倚風(fēng)險” “不清楚偏倚風(fēng)險” “高偏倚風(fēng)險” 進行評價。若納入的研究完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)，文獻質(zhì)量等級為“A”；若部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為“B”；若完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為“C”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R3.3.5 軟件的Gemtc 包進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)差（MD） 及其95%CI作為效應(yīng)量的指標(biāo)。采用貝葉斯一致性隨機效應(yīng)模型提取了各個研究的描述性數(shù)據(jù)，對于每個參數(shù)而言，其后驗分布的推算都是通過先驗分布放置相對合適的馬爾可夫鏈（MCMC） 而運作的［7］。初始設(shè)置了3 條MCMC 進行模擬，迭代次數(shù)為25 000，前5 000 次退火以消除初始值的影響。利用軌跡圖和密度圖診斷模型的收斂程度，當(dāng)軌跡圖表現(xiàn)為各MCMC 相互重疊，視覺觀察不能識別任何一種鏈的迭代過程，密度圖表現(xiàn)為正態(tài)分布時，上述兩個條件同時滿足時即可認(rèn)為模型收斂程度滿意。直接比較與間接比較的不一致性通過節(jié)點劈裂進行檢驗，當(dāng)P值＜0.05，認(rèn)為存在局部不一致性明顯［8］。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得共計1 179 篇文獻，剔除重復(fù)文獻后獲得986 篇文獻，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻共計969 篇，最終納入Meta 分析的文獻共17 篇，中文5 篇，英文12 篇。

2.2 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖 根據(jù)24 h 視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS） 繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖，見圖1。納入的干預(yù)措施共6 種，包括豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛。各項干預(yù)措施中豎脊肌平面阻滯與其他4 種神經(jīng)阻滯沒有直接比較關(guān)系，可能存在偏倚的風(fēng)險。

2.3 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果納入的17 個研究包括5 個前鋸肌平面阻滯，5 個肋間神經(jīng)阻滯，11 個椎旁神經(jīng)阻滯，1 個豎脊肌平面阻滯，3 個硬膜外阻滯，11 個靜脈鎮(zhèn)痛。文獻質(zhì)量等級為B 的參考文獻有15 個；文獻質(zhì)量等級為C 的參考文獻有2 個。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

圖1 術(shù)后24 h VAS 評分的網(wǎng)狀關(guān)系圖

表1 納入研究的基本特征

2.4 Meta 分析結(jié)果 將各個結(jié)局指標(biāo)進行分類分析。各分析收斂性評估結(jié)果符合上述要求，提示模型收斂性好，可以有效預(yù)測數(shù)據(jù)。見圖2。

術(shù)后24 h VAS 評分的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，各干預(yù)措施與靜脈鎮(zhèn)痛相比，前鋸肌平面阻滯的24 h VAS 評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝－1.9，95%CI：－2.8～－1.0）；肋間神經(jīng)阻滯的24 h VAS 評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝－0.051，95%CI：－0.90～0.87）；椎旁神經(jīng)阻滯的24 h VAS評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝－0.93，95%CI：－1.6～－0.25）；硬膜外阻滯的24 h VAS 評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （MD＝－2.7，95%CI：－4.2～－1.2）；豎脊肌平面阻滯的24 h VAS 評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)（MD＝－0.61，95%CI：－3.0～1.8）。見圖3。

網(wǎng)狀Meta 分析累積排序概率顯示，硬膜外阻滯為最好的鎮(zhèn)痛干預(yù)措施（SUCRA＝92.3），其次分別是豎脊肌平面阻滯（SUCRA＝73.7），前鋸肌平面阻滯（SUCRA＝51.9），椎旁神經(jīng)阻滯（SUCRA＝49.6），肋間神經(jīng)阻滯（SUCRA＝30.5），靜脈鎮(zhèn)痛（SUCRA＝2.0）。見圖4。

運用節(jié)點劈裂法分析，對非一致性進行檢驗，P＞0.05，局部不一致性差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明一致性良好。見圖5。

圖2 模型收斂圖

3 討論

本網(wǎng)狀Meta 分析對比6 種胸科術(shù)后常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛強度，結(jié)果顯示術(shù)后24 h 椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、前鋸肌平面阻滯VAS 評分均低于靜脈鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)累積頻率圖進行排序發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果最好，其次依次為豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛。

表2 偏倚風(fēng)險評價表

圖3 術(shù)后24 h VAS 評分的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

圖4 術(shù)后24 h VAS 評分的累積排序概率

圖5 術(shù)后24 h VAS 評分的節(jié)點劈裂分析

胸科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，做好疼痛控制是加速康復(fù)外科進程中關(guān)鍵一環(huán)。以往文獻證明硬膜外阻滯是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，這與本研究結(jié)果一致。但高位硬膜外阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯需要較高的技術(shù)水平，存在較高的風(fēng)險，有發(fā)生脊髓損傷和氣胸的風(fēng)險［4］。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是一種最新的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，2016 年首次應(yīng)用于臨床，其通過局麻藥注入豎脊肌深面于橫突間隙，直接擴散作用于胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，麻醉脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支［26］。與椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯相比注藥點表淺，不靠近重要臟器血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷并發(fā)癥較低，對凝血要求也不高［27］。操作簡便，超聲影像下肌肉間隙及橫突解剖結(jié)構(gòu)明顯，同時阻滯范圍廣，其阻滯范圍可從同側(cè)胸骨旁至后背中線區(qū)域［28］。前鋸肌平面阻滯也是一種較為新型的胸部平面阻滯技術(shù)，前鋸肌表面附著有肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)［29］。局麻藥在此間隙注射能夠有效阻滯上述神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果。與肋間神經(jīng)阻滯相比，不需要進行多點阻滯，氣胸風(fēng)險低，患者更容易接受。而前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果次于豎脊肌平面阻滯，其原因可能是前鋸肌平面阻滯作用機制可能是通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，對胸壁表面手術(shù)的鎮(zhèn)痛有一定效果，而對深部疼痛效果較差。而豎脊肌平面阻滯能夠同時阻斷脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支，起到類似于硬膜外麻醉的效果，對于胸科手術(shù)的內(nèi)臟痛、切口痛均有一定的效果。

本研究還存在一定的局限性，可能影響論證強度：（1） 豎脊肌平面阻滯符合要求的文獻較少，英文文獻尚無相關(guān)RCT，只納入了一篇中文文獻。（2） 豎脊肌平面阻滯與前鋸肌平面阻滯尚無相關(guān)RCT，無法進行直接比較，只能進行間接比較，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚?？傊乜剖中g(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最優(yōu)方法，尚需要更多的RCT 進行驗證。