李敢 胡剛剛 秦海燕 王鵬來(lái) 童昕

牙列缺失患者采用傳統(tǒng)總義齒修復(fù)往往存在咀嚼乏力，發(fā)音受限，影響自信等很多問(wèn)題[1]。近十幾年來(lái)，無(wú)牙頜種植支持式固定修復(fù)在臨床上逐漸推廣應(yīng)用[2]。最大限度的恢復(fù)患者的咀嚼功能，滿足患者的心理需求，并且舒適度較高[3]?；颊邔?duì)種植固定修復(fù)的美學(xué)效果的要求越來(lái)越高[4]，目前，已有學(xué)者開始這方面的研究[5]，提出進(jìn)行美學(xué)重建時(shí)需要考慮以下因素：如面形、笑弧、上切牙切緣位置、上前牙的頸緣位置、上唇位置和笑線、牙齦的暴露量、牙與牙列和中線的美學(xué)參數(shù)等。如何將美學(xué)參數(shù)高效的表達(dá)在美學(xué)診斷義齒和最終修復(fù)體上一直困擾著臨床工作。常規(guī)方法制作美學(xué)效果較好的義齒往往過(guò)程繁瑣，周期長(zhǎng)，效率低，沒(méi)有量化的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此美學(xué)問(wèn)題較多[6]。本研究通過(guò)應(yīng)用數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)(digital smile design，DSD)來(lái)指導(dǎo)上頜牙列缺失種植固定義齒美學(xué)修復(fù)，評(píng)價(jià)數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)在上頜牙列缺失種植固定義齒美學(xué)修復(fù)中的美學(xué)效果，為數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)應(yīng)用于上頜牙列缺失種植固定義齒美學(xué)修復(fù)的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象選擇

納入2015 年8 月～2017 年1 月于徐州市口腔醫(yī)院種植中心就診的18 例患者(男性8 例，女性10 例，年齡范圍48～76 歲，平均53.6 歲)。本試驗(yàn)已通過(guò)徐州市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)：2015-001)，術(shù)前簽署知情同意書，上頜平均植入4～8 顆種植體。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜牙列缺失，種植設(shè)計(jì)方案為上頜固定義齒修復(fù)；②植入種植體的數(shù)量在4～8 顆；③種植體均取得初期骨結(jié)合；④患者有垂直向的骨吸收，需要人工牙齦修飾；⑤患者依從性較好分辨能力強(qiáng)，可以按時(shí)復(fù)診，能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜固定修復(fù)最終修復(fù)體采用分段式設(shè)計(jì)；②顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥；③上下頜骨2類或3類關(guān)系；④下頜牙齒排列不齊。

1.2 材料和設(shè)備

超硬石膏(賀利氏齒科材料有限公司，德國(guó))；光固化暫基托材料(滬鴿齒科材料有限公司)；紅蠟片(常熟尚齒齒科材料有限公司)；聚醚精細(xì)印模材(3M公司，美國(guó))；數(shù)碼單反相機(jī)(D810)、鏡頭(微距105 mm)、閃光燈(R1C1)(尼康，日本)；美學(xué)蠟(山八公司，日本)；面弓套裝、半可調(diào)架(阿曼吉爾巴赫，德國(guó))；光固化生態(tài)燈箱(Vertex，荷蘭)；Keynote軟件(Mac蘋果公司，美國(guó))。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)法，按照就診順序給患者編號(hào)，按單雙號(hào)隨機(jī)化原則將患者分為2 組(n=9)。試驗(yàn)組：DSD指導(dǎo)下進(jìn)行上頜牙列缺失種植固定修復(fù)的美學(xué)診斷義齒設(shè)計(jì)、制作、調(diào)改及制作最終的修復(fù)體；對(duì)照組：采用常規(guī)方法進(jìn)行上頜牙列缺失種植固定修復(fù)美學(xué)診斷義齒設(shè)計(jì)、制作、調(diào)改及制作最終的修復(fù)體。兩組的種植修復(fù)的美學(xué)診斷義齒及最終修復(fù)體的制作及調(diào)改由同一名種植修復(fù)醫(yī)生和同一名技師完成?；颊咴嚧髅缹W(xué)診斷義齒后對(duì)美學(xué)診斷義齒進(jìn)行美學(xué)評(píng)分，并根據(jù)患者的要求對(duì)美學(xué)診斷義齒進(jìn)行修改，直至醫(yī)患雙方滿意為止，并記錄調(diào)改次數(shù)。同時(shí)記錄技師對(duì)美學(xué)診斷義齒的調(diào)改時(shí)間。

1.3.1 制作美學(xué)診斷義齒 上頜種植體植入4～6 月后，種植體取得初期的骨結(jié)合，可以取模進(jìn)行最終修復(fù)體的制作。所有患者的種植修復(fù)體均為螺絲固位整體橋設(shè)計(jì)，均為基臺(tái)水平印模。采用夾板式開窗印模，成功獲得精準(zhǔn)的種植印模。記錄患者的頜位關(guān)系，面弓轉(zhuǎn)移及上頜架，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、切削PEEK樹脂義齒，口內(nèi)試戴，獲取美學(xué)、咬合等相關(guān)信息，使用單反數(shù)碼照相機(jī)進(jìn)行拍攝。拍攝條件設(shè)定：快門1/125 s 、光圈(面部照F11，口內(nèi)照F22)、感光度 ISO(面部照100，口內(nèi)照100)使用閃光燈白平衡。拍攝3 張美學(xué)信息照片：息止頜位照(圖 1)，大笑照和前牙黑背板照(圖 2)。3 組照片多拍攝幾次，選出符合要求的照片。

圖 1 臨時(shí)修復(fù)體

圖 2 臨時(shí)修復(fù)體前牙

1.3.2 調(diào)改美學(xué)診斷義齒 試驗(yàn)組患者的美學(xué)診斷義齒根據(jù)美學(xué)照片和美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)(圖 3)，依據(jù)設(shè)計(jì)結(jié)果進(jìn)行修改，生成美學(xué)診斷義齒；對(duì)照組患者的美學(xué)診斷義齒根據(jù)患者口內(nèi)評(píng)估情況技師直接修改生成。

1.3.3 口內(nèi)試戴美學(xué)診斷義齒和美學(xué)評(píng)估 試驗(yàn)組患者的美學(xué)診斷義齒修改后進(jìn)行口內(nèi)的試戴和滿意度評(píng)價(jià)，若醫(yī)患雙方對(duì)美學(xué)診斷義齒滿意，患者評(píng)估后再次拍攝3 組照片，則進(jìn)入最終義齒的制作環(huán)節(jié)(圖 4)；若對(duì)美學(xué)診斷義齒有進(jìn)一步的修改意見(jiàn)，則按照DSD設(shè)計(jì)的流程再次進(jìn)行照片的收集、設(shè)計(jì)以及技師的修改，再次試戴和美學(xué)評(píng)估，直到醫(yī)患雙方滿意，進(jìn)入最終義齒的制作環(huán)節(jié)。對(duì)照組患者的美學(xué)診斷義齒修改后進(jìn)行臨床試戴和美學(xué)評(píng)估，若醫(yī)患雙方對(duì)美學(xué)診斷義齒滿意，則進(jìn)入最終義齒制作環(huán)節(jié)；若醫(yī)患雙方對(duì)結(jié)果不滿意，則進(jìn)入再次修改流程，到雙方滿意為止。

請(qǐng)患者對(duì)第一次修改后的美學(xué)診斷義齒進(jìn)行VAS評(píng)分[7]。分別對(duì)中線、牙齒微笑暴露量、牙齒大小及協(xié)調(diào)程度、牙齒排列、樹脂牙齦和整體美觀效果利用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。每一項(xiàng)滿分為10 分，10～8 分為滿意；8～6 分為基本滿意。若患者對(duì)美學(xué)診斷義齒結(jié)果滿意，不需要再修改，則修改次數(shù)為1 次；若患者對(duì)美學(xué)診斷義齒結(jié)果不滿意，需要再次修改，記錄修改次數(shù)。并記錄修改美學(xué)診斷義齒的總時(shí)間。

圖 3 臨時(shí)修復(fù)體DSD設(shè)計(jì)

圖 4 美學(xué)義齒制作

1.3.4 試戴滿意后的最終義齒制作 試戴滿意后技師掃描美學(xué)診斷義齒，采用回切法進(jìn)行支架和內(nèi)冠的制作，然后用CAD/CAM技術(shù)和硅橡膠導(dǎo)板技術(shù)進(jìn)行最終牙冠及樹脂牙齦的制作。

圖 5 最終修復(fù)體

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床檢查

戴牙后，口外檢查：患者頜面部豐滿對(duì)稱、面下1/3自然美觀，微笑露齒，中線對(duì)稱?？趦?nèi)檢查：上下牙列咬合關(guān)系正常，正中咬合時(shí)牙齒廣泛均勻接觸，側(cè)方為組牙功能或尖牙保護(hù)，咬合無(wú)干擾。

2.2 戴用美學(xué)診斷義齒和最終修復(fù)體的滿意度評(píng)分

18 例患者試戴美學(xué)診斷義齒和最終修復(fù)體后，分別對(duì)中線、牙齒微笑暴露量、牙齒大小及協(xié)調(diào)程度、牙齒排列、樹脂牙齦和整體美觀效果利用視覺(jué)虛擬評(píng)分法進(jìn)行滿意度評(píng)分。結(jié)果如下見(jiàn)表 2～3。

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者戴入最終修復(fù)體的滿意度評(píng)分分別為8.4±0.7和8.6±0.5(P=0.477)。

2.3 美學(xué)診斷義齒的調(diào)改次數(shù)

在美學(xué)診斷義齒的技師調(diào)改次數(shù)上，試驗(yàn)組少于對(duì)照組(P<0.05)(表 4)。

2 組患者美學(xué)診斷義齒調(diào)改用時(shí)，試驗(yàn)組平均調(diào)改用時(shí)為(1.2±0.3) h，對(duì)照組的平均調(diào)改時(shí)間為(2.5±0.6) h，P<0.05，2 組間存在顯著差異。

表 2 18 例患者戴入美學(xué)診斷義齒的滿意度評(píng)分

表 3 18 例患者戴入最終修復(fù)體的滿意度評(píng)分

表 4 2 組患者樹脂義齒調(diào)改次數(shù)比較

3 討 論

DSD的概念由外國(guó)學(xué)者Dr.Coachman提出，是基于美容牙科學(xué)的基本原理，利用Keynote或Photoshop等軟件對(duì)患者的面部和口內(nèi)數(shù)碼照片進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計(jì)，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行可量化數(shù)字模擬，以獲得直觀的數(shù)字化模擬最終修復(fù)效果[8]。 DSD虛擬設(shè)計(jì)包括數(shù)字面弓和設(shè)計(jì)口內(nèi)的牙齒形態(tài)，需要協(xié)調(diào)牙齒的長(zhǎng)寬比例、牙齒的形態(tài)、牙齒與上頜的關(guān)系、牙齒與牙列的關(guān)系以及牙齦的位置和形態(tài)等。如果照片拍攝角度精確，虛擬設(shè)計(jì)的足夠精準(zhǔn)，就能完全實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容。

本研究中主要的指標(biāo)有患者對(duì)美學(xué)診斷義齒和最終修復(fù)體的滿意度評(píng)分，美學(xué)診斷義齒的調(diào)改次數(shù)以及技師調(diào)改時(shí)間。其中滿意度評(píng)分采用視覺(jué)虛擬滿意評(píng)分法,其評(píng)價(jià)者是義齒的使用者，即患者本人[9-10]。在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，患者的評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量的最終評(píng)定。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者對(duì)調(diào)改后的美學(xué)診斷義齒的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，尤其在面中線與牙列中線的一致性和牙齒大小及形態(tài)方面差距較大。試驗(yàn)組患者的牙列中線直接根據(jù)面中線產(chǎn)生，一致性非常高，采用DSD設(shè)計(jì)的方法非常簡(jiǎn)單就能夠?qū)崿F(xiàn)。而對(duì)照組患者的中線由醫(yī)生根據(jù)面中線手動(dòng)劃定，往往由于視角的原因?qū)е抡`差較大?；颊咴u(píng)價(jià)義齒時(shí)常常首先就看到中線，當(dāng)牙列中線出現(xiàn)0.5 mm的偏差時(shí)，患者在微笑、說(shuō)話時(shí)就會(huì)非常容易的察覺(jué)到，所以在某種程度上影響了滿意度評(píng)分和整體美觀評(píng)分。在美學(xué)診斷義齒的牙齒大小和排列方面，試驗(yàn)組患者的評(píng)分較高，主要是因?yàn)獒t(yī)生會(huì)依據(jù)DSD設(shè)計(jì)結(jié)果，把牙齒的正面觀的長(zhǎng)寬數(shù)據(jù)傳達(dá)給技師，技師調(diào)改是可以量化的。在樹脂牙齦的滿意度評(píng)分方面，兩組患者稍有差距，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)樵谏项M，齦緣位置較高，樹脂牙齦的美學(xué)重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上牙齒，且樹脂牙齦都是根據(jù)牙齒的頸部位置形成，比較固定。在最終修復(fù)體的滿意度評(píng)分方面，試驗(yàn)組略大于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因是對(duì)照組患者的美學(xué)診斷義齒經(jīng)過(guò)多次的試戴和調(diào)改，最終制作的修復(fù)體也能達(dá)到醫(yī)患雙方相對(duì)滿意的結(jié)果。

本研究采用調(diào)改次數(shù)和調(diào)改時(shí)間來(lái)反映工作效率。結(jié)果顯示在試驗(yàn)組中的美學(xué)診斷義齒的調(diào)改次數(shù)明顯少于對(duì)照組，試驗(yàn)組的調(diào)改的時(shí)間同樣明顯少于對(duì)照組。常規(guī)美學(xué)診斷義齒試戴后，醫(yī)生會(huì)把試戴時(shí)存在的問(wèn)題用文字記錄下來(lái)，傳遞給技師，在醫(yī)技、醫(yī)患的溝通上往往存在理解的誤差，使得結(jié)果不是很理想，美學(xué)診斷義齒反復(fù)修改，大大增加了醫(yī)生和技師的工作量，使義齒制作的周期延長(zhǎng)。工作效率的提高，可以節(jié)約大量醫(yī)生的椅旁時(shí)間和技師的工作時(shí)間。

本研究中所涉及的18 個(gè)病例，其中10 例為上下頜牙列缺失，上下頜都進(jìn)行了種植固定修復(fù)，8 例為上頜牙列缺失，只進(jìn)行了上頜的種植固定修復(fù)。所有病例的種植外科設(shè)計(jì)包括上頜4 顆種植體、上頜6 顆植體和上頜8 顆植體的設(shè)計(jì)[11]。所有病例均采用螺絲固位種植義齒制作技術(shù)[12]。

現(xiàn)階段數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)主要是二維的方向比較成熟，但在空間評(píng)估方面還較難精確[13]，更重要的是，DSD還無(wú)法精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)出牙齒的三維形態(tài)。三維的DSD應(yīng)該是未來(lái)數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)的發(fā)展方向[14-15]。

4 結(jié) 論

數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)輔助下的上頜牙列缺失的種植固定修復(fù)美學(xué)重建的美學(xué)診斷義齒的結(jié)果要優(yōu)于常規(guī)方法行上頜牙列缺失種植固定修復(fù)美學(xué)診斷義齒的美學(xué)結(jié)果，最終修復(fù)體的美學(xué)結(jié)果可以達(dá)到常規(guī)方法制作的最終修復(fù)體的美學(xué)結(jié)果。數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)輔助下上頜牙列缺失種植固定修復(fù)美學(xué)診斷義齒的調(diào)改次數(shù)及技師調(diào)改時(shí)間要少于常規(guī)方法行上頜牙列缺損種植固定修復(fù)美學(xué)診斷義齒調(diào)改次數(shù)及技師調(diào)改時(shí)間，使修復(fù)周期變短，效率顯著提高。數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)輔助上頜牙列缺失種植固定修復(fù)美學(xué)重建效果可靠，并且可以提高醫(yī)療效率，是一種可行的臨床方法。